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朱峰
朱峰 主任医师
南京医科大学附属逸夫医院 普外科

肝癌破裂出血术后腹腔种植再手术

也许我们可以再努力一下南京医科大学附属逸夫医院普外科朱峰

傅先生出院回家已经快三个月了,前些天他来门诊看我,看到他的气色不错,我也感到十分欣慰。

这是傅先生第二次在我的床位手术了,和第一次给他手术一样,都是有些超指征的了,术后意外地取得这么好的结果,真有些出乎意料。

傅先生第一次找我看病是2年前的事了。那时他的腹壁上长了一个肿瘤,仔细追查他的病史,终于理顺他的情况。2012年前傅先生因为肝上长了一个肿瘤突然破裂了,大出血,休克了,被紧急送到了当地医院进行抢救。当地的县医院很不错,急诊给他做了手术,切除了肝上的肿瘤,止住了血,也救了他一命。术后他恢复得也不错。然而,由于肿瘤在手术之前就已经破裂,因此,破碎的肿瘤细胞就随着血流到了腹腔的其它部位,也流到了手术的刀口上。于是就象一粒粒的种子在腹腔内的腹膜上和手术切口上,并且逐渐长大。

2014年他来看我的时候肚皮上的肿瘤已经有快10公分了,非常疼痛,难以忍受。当地医院也束手无策,他在万般无奈之下来找我,要求我给他手术。可是仔细检查下来,发现他不仅腹壁上有肿瘤,腹腔内也长了7-8个大小不一肿瘤。这样的情况下一般是不建议手术的,因为没法做到根治性切除。我告诉他不要再开了。可是,他说,他的腹壁上的肿瘤实在太痛,“简直生不如死”。他说,“你只要帮我把腹壁上的肿瘤切除了就好了,腹腔里的肿瘤做不做有关系。”

我很是犹豫,做还是不做这个手术。“Esmussein”,决心难下。

我反复评估了他的情况,发现他的腹部肿瘤虽然是多发的种植转移,然而,在这广泛转移中间还是有一线生机——那就是他的种植病灶虽然很多,但是,却不似平常腹腔弥漫性播散的病人那样存在有癌性腹水,这也许就是手术的希望。这也是我们的希望,我们决定手术的依据。

我们先切除了腹壁上的肿瘤,打开腹腔,发现腹内有二十多癌结节,但的确与我们术前的估计一样,并没在癌性腹水,没有弥漫性的粟粒样结节存在。我们仔细地探查腹腔,把能够发现的肿瘤都是可以切除的。我们切除了所有能够发现有肿瘤,手术也挺顺利,术后傅先生恢复也不错。术后再进行了三个疗程的化疗,也没有什么异常的反应。之后就是一直随访了。

我对他手术的情况也是一直保持关注,毕竟这是很少有人在这样的情况下还接受治疗,每每想起,一直在心中默念,希望他仍然很好。

就象所有的医生都不喜欢看到老病人一样,病人不来找你,那就说明他一下都还好的,我也不希望傅先生来找我。可是2016年的5月他又来找我了,他的上腹部腹腔里又长出为了一个肿瘤,肿瘤很大,把腹壁都顶了起来了,快20公分了。本来他是不想再治疗了的,可是疼啊,疼痛难忍。他又来了,又来找了,找我给他手术。他说,“只能你再救我了,二年前也是你救的,还是希望你能再救救我,开不好,我也不怪你了。”

这又是一个难题,我再次仔细给他做了全面的检查。发现他的胃和胰、脾之间又长了一个很大的肿瘤,大约有22cm,肿瘤侵犯了脾脏、胰腺和胃。还好的是肿瘤还局限在这个左上腹的区域里面,没有往无处扩散,肝脏上还没有转移病灶,腹腔内的大血管还没有受到侵犯。

我和他及他的家属再三进行了深入的沟通,他们意志非常坚决。我知道这坚决后面是对我们的信任。可是我们怎么办?我和我的助手们一次分析讨论了他的病情,最终拟定手术的方案。手术计划行包括肿瘤在内的胰腺体尾部切除、脾切除、和胃部分切除。

术中的情况远比我们预想的复杂,由于经历过二次大手术,腹腔内粘连非常严重,肿瘤不仅与周围的脏器粘连、固定,而且已经破裂出血了。手术分离了粘连、然后按既定的方案进行,三个多小时才完成手术。完整切除了肿瘤、胰腺体尾部、脾脏和胃后外侧壁,大量的蒸馏水冲洗腹腔。术后的恢复明显不如上次了。腹腔内不仅出现了胰瘘,而且还伴发了腹腔内细菌的感染、伤口感染,术后一段时间一度还出现连续的高热,达39度以上。傅先生一家都很理解、也很配合我们的治疗。经过我们的共同努力,术后一个半月后他终于痊愈出院。随后的几次复查都还不错,没有肿瘤再次复发的迹象。

这一次傅先生的治疗过程总体来说还是比较顺利,但是抉择的过程却十分的纠结。在手术的适应征不是很强的情况下,手术做还是不做全在于家属、患者和医生相互信任,在于一念之间,一方稍有犹豫,手术可能都无法进行下去。

有时候,也许我们可以再努力一下,但是,我们彼此都要给大家一个再努力一下的理由。

有时候,也许我们可以再努力一下,努力了,不会再有懊悔,但也可能会带来懊悔。

有时候,也许我们可以再努力一下,努力了,也许后面就是一片晴朗的天。

朱峰
朱峰 主任医师
南京医科大学附属逸夫医院 普外科
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