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朱金土
朱金土 主任医师
好大夫工作室 整形科

A型肉毒素注射治疗皮肤皱纹等知情同意书

   A型肉毒素注射治疗皮肤皱纹等知情同意书        好大夫工作室整形科朱金土

姓名:      性别:    年龄:  职业:住址及电话:

诊断:                         手术名称:

      根据(医疗美容服务管理办法)的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或者监护人的签字同意。现依法告知如下:

一、禁忌症

严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期等。

二、医疗风险

1 A型肉毒素的疗效通常为6-8个月,若想保持疗效,需再次使用。

2 注射后局部皱纹会明显减少,但并不会使局部皱纹全部消失,更不会永久保持疗效。

3 注射后局部会有轻度肿胀,或轻度瘀斑,但短期内会消失。

4 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感、头痛、恶心等反应。

5 注射后有眉形改变、眉下垂、表情改变、面部不对称等风险,但会随药力的减弱而消失。

6 其他:

三、注意事项

   1 就医者必须为具有完全行为能力的人。

    2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常,应尽快来院就珍,以便及时处理。

   3 就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期,就医者在治疗前应如实告诉医师。若隐瞒病史,由此出现部良后果,由就医方负责。

   4 若有需要就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查

四、院方承诺

   1 院方承诺尊重就医者的隐私权,未经就医者本人或监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病理资料。

   2 院方承诺未经就医者或其监护人同意,不将拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。

   3 院方承诺所用的药物及器械均经过国家和浙江省医药管理局或浙江省卫生厅等有关部门的批准,不使用未经政府批准的材料。

五、就医者或其监护人承诺

  1 就医者承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史,否则自行承担由此产生的不利后果。

  2就医者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项,否则自行承担由此产生的不利后果。

  3 就医者对美容手术前后的照相表示理解和接受,并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

   就医者声明:

        本人已经仔细阅读了告知书的全部内容,对于其中的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识,并表示同意,经慎重考虑,决定接受手术。

就医者(或监护人)签名:                     医师签名:

 

                                                             年   月   日

 

真诚赞赏,手留余香
朱金土
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