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病毒性肝炎诊断和治疗原则

朱清静 主任医师 武汉市医疗救治中心 中西医结合肝病科
2009-06-04 11268人已读
朱清静 主任医师
武汉市医疗救治中心

    病毒性肝炎(包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型)是法定乙类传染病,具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高等特点;部分乙型、丙型和丁型肝炎患者可演变成慢性,并可发展为肝硬化和原发性肝细胞癌,对人民健康危害甚大。武汉市金银潭医院中西医结合肝病科朱清静

    防治病毒性肝炎要贯彻预防为主的方针,加强领导,深入宣传,发动群众,搞好爱国卫生运动,采取综合性防治措施。对甲型和戊型肝炎以切断粪-口途径为主;对乙型和丁型肝炎以接种乙型肝炎疫苗为主;丙型肝炎则以控制肠道外(如经血)传播途径为主。要力争早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗、早处理疫点,防止流行,提高疗效。要做好易感人群的保护,减少发病。

病毒性肝炎的诊断标准

    病毒性肝炎的临床表现复杂,切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断,应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果,并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析,做好鉴别。然后根据肝炎病毒学检测结果做出病原学诊断,最后确诊。

一、临床诊断

(一)临床分型

1.  急性肝炎:(1)急性无黄疸型;(2)急性黄疸型。

2.  慢性肝炎:(1)轻度;(2)中度;(3)重度。

3.  重型肝炎:(1)急性重型肝炎;(2)亚急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎。

4.  淤胆型肝炎。

5. 肝炎肝硬化。

(二)各型肝炎的临床诊断依据

1.  急性肝炎:

(1)急性无黄疸型肝炎: 应根据流行病学史、临床症状、体征、化验及病原学检测结果综合判断,并排除其他疾病

①流行病学史 如密切接触史和注射史等。密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和针刺治疗等。

②症状 指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状,如乏力、食欲减退、恶心等。

③体征 指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛,部分患者可有轻度脾肿大。

④化验 主要指血清ALT升高。

⑤病原学检测阳性。

凡化验阳性,且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性,并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT升高,或仅有症状、体征,或有流行病学史及②、③、④三项中有一项阳性者,均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查(包括肝组织病理学检查)做出诊断。疑似病例如病原学诊断阳性,且除外其他疾病者可确诊。

(2)急性黄疸型肝炎 凡符合急性肝炎诊断条件,血清胆红素>17.1μmol/L,或尿胆红素阳性,并排除其他原因引起的黄疸,可诊断为急性黄疸型肝炎。

2.  慢性肝炎:

急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析,亦可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度,慢性肝炎临床上可分为:

(1)轻度:临床症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅1或2项轻度异常;

(2)中度:症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间;

(3)重度:有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高,白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外,凡白蛋白≤32g/L,胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%~40%,胆碱酯酶<2500U/L,四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎,慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见表1。B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考:(1)轻度:B超检查肝脾无明显异常改变。(2)中度:B超可见肝内回声增粗,肝脏和/或脾脏轻度肿大,肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰,门静脉和脾静脉内径无增宽。(3)重度:B超检查可见肝内回声明显增粗,分布不均匀;肝表面欠光滑,边缘变钝,肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲;门静脉和脾静脉内径增宽;脾脏肿大;胆囊有时可见“双层征”。

表1   慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标

项目

轻度

中度

重度

ALT和/或AST(IU/L)

≤正常3倍

>正常3倍

>正常3倍

胆红素Bil(μmol/L)

≤正常2倍

>正常2倍~正常5倍

>正常5倍

白蛋白(A)(g/L)

≥35

<35~>32

≤32

A/G

≥1.4

<1.4~>1.0

<1.0

电泳γ球蛋白(γEP)(%)

≤21

>21~<26

≥26

凝血酶原活动度(PTA)(%)

>70

70~60

<60~>40

胆碱酯酶(CHE)(U/L

>5400

≤5400~>4500

≤4500

3.  重型肝炎:

(1)             急性重型肝炎:

以急性黄疸型肝炎起病,2周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分)肝性脑病,凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深;或黄疸很浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病。

(2)             亚急性重型肝炎:

以急性黄疸型肝炎起病,15天至24周出现极度乏力,消化道症状明显,同时凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者,黄疸迅速加深,每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常10倍,首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿脑疝等);首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者,称为腹水型。

(3)             慢性重型肝炎:

其发病基础有:①慢性肝炎或肝硬化病史;②慢性乙型肝炎病毒携带史;③无肝病史及无HBsAg携带史,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高,白/球蛋白比值下降或倒置);④肝穿检查支持慢性肝炎;⑤慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%,血清总胆红素大于正常10倍)。

为便于判定疗效及估计预后,亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期:

(1)早期 符合重型肝炎的基本条件,如严重乏力及消化道症状,黄疸迅速加深,血清胆红素大于正常10倍,凝血酶原活动度≤40%~>30%,或经病理学证实。但未发生明显的脑病,亦未出现腹水。

(2)中期 有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑),凝血酶原活动度≤30%~>20%。

(3)晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%。

 4. 淤胆型肝炎:起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状常较轻,皮肤瘙痒,大便灰白,常有明显肝脏肿大,肝功能检查血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,凝血酶原活动度>60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上,血清胆汁酸、γ谷氨酰转肽酶,碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高,黄疸持续3周以上,并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者,可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者,可诊断为慢性淤胆型肝炎。

4.  肝炎肝硬化:

(1)肝炎肝纤维化

主要根据组织病理学检查结果诊断,B超检查结果可供参考。B超检查表现为肝实质回声增强、增粗,肝脏表面不光滑,边缘变钝,肝脏、脾脏可增大,但肝表面尚无颗粒状,肝实质尚无结节样改变。肝纤维化的血清学指标如透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PC-Ⅲ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、层连蛋白(LN)四项指标与肝纤维分期有一定相关性,但不能代表纤维沉积于肝组织的量。

(2)肝炎肝硬化:是慢性肝炎发展的结果,早期肝硬变单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影象学( B型超声波、CT)诊断及腹腔镜诊断有参考价值。凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据,如腹壁、食道静脉曲张,腹水。影象学诊断:肝脏缩小,脾脏增大,门静脉、脾静脉增宽。且除外其他能引起门脉高压的原因者,均可诊断临床肝硬变。。

①代偿性肝硬化:

指早期肝硬化,一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状,尚无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低,但仍≥35g/L,胆红素<35μmol/L,凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高,AST可高于ALT,γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血

②失代偿性肝硬化 指中晚期肝硬化,一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象,如血清白蛋白<35g/L,A/G<1.0,明显黄疸,胆红素>35μmol/L,ALT和AST升高,凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。根据肝脏炎症活动情况,可将肝硬化区分为:

a.  活动性肝硬化

慢性肝炎的临床表现依然存在,特别是ALT升高,黄疸、白蛋白水平下降,肝质地变硬,脾进行性增大,并伴有门静脉高压征。

b.  静止性肝硬化

ALT正常,无明显黄疸,肝质地硬,脾大,伴有门静脉高压征,血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断:B超见肝脏缩小,肝表面明显凹凸不平,锯齿状或波浪状,肝边缘变钝,肝实质回声不均、增强,呈结节状,门静脉和脾门静脉内径增宽,肝静脉变细,扭曲,粗细不均,腹腔内可见液性暗区。

    二、病原学诊断

    (一)病原学分型

    目前病毒性肝炎的病原至少有五型,即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。

    关于GBV-C/HGV和TTV的致病性问题尚有争议,因此,不宜将GBV-C/HGV和TTV纳入常规病毒性肝炎的实验室检测。

    (二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据

    1. 甲型肝炎:急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性,可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV IgM阳性时,判断HAV重叠感染应慎重,须排除类风湿因子(RF)及其他原因引起的假阳性。接种甲型肝炎疫苗后2~3周约8%~20%接种者可产生抗-HAV IgM,应注意鉴别。

    2. 乙型肝炎:有以下任何一项阳性,可诊断为现症HBV感染:①血清HBsAg阳性;②血清HBV DNA阳性;③血清抗-HBc IgM阳性;④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性,或HBV DNA阳性。

    (1)急性乙型肝炎诊断:须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别。诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标:①HBsAg滴度由高到低,HBsAg消失后抗-HBs阳转;②急性期抗-HBc IgM滴度高,抗-HBc IgG阴性或低水平。

    (2)慢性乙型肝炎诊断:临床符合慢性肝炎,并有一种以上现症HBV感染标志阳性。

    (3)慢性HBsAg携带者诊断:无任何临床症状和体征,肝功能正常,HBsAg持续阳性6个月以上者。

3. 丙型肝炎:

(1)急性丙型肝炎诊断:临床符合急性肝炎,血清或肝内HCV RNA阳性;或抗-HCV阳性,但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。

(2)慢性丙型肝炎诊断:临床符合慢性肝炎,除外其他型肝炎,血清抗-HCV阳性,或血清和/或肝内HCV RNA阳性。

4.丁型肝炎:

(1)急性丁型肝炎的诊断:①急性HDV、HBV同时感染 急性肝炎患者,除急性HBV感染标志阳性外,血清抗-HDV IgM阳性,抗-HDV IgG低滴度阳性;或血清和/或肝内HDVAg及HDV RNA阳性。②HDV、HBV重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者,血清HDV RNA和/或HDVAg阳性,或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG阳性,肝内HDV RNA和/或肝内HDVAg阳性。

(2)慢性丁型肝炎诊断:临床符合慢性肝炎,血清抗-HDV IgG持续高滴度,HDV RNA持续阳性,肝内HDV RNA和/或HDVAg阳性。

    5. 戊型肝炎:急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高,或抗-HEV阳性>1:20,或斑点杂交法或逆转录聚合酶链反应法(RT-PCR)检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。目前抗-HEV IgM的检测试剂尚未标准化,仍需继续研究,但抗-HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。

    (三)确立诊断 凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬化病例,经病原学或血清学特异方法确定为某一型的肝炎时即可确诊。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染(co-infection)。在已有一种肝炎病毒感染基础上,又感染另一型肝炎病毒称为重叠感染(super-infection)。

确诊的肝炎病例命名是以临床分型与病原学分型相结合,肝组织病理学检查结果附后。例如:

(1)病毒性肝炎,甲型(或甲型和乙型同时感染),急性黄疸型(或急性无黄疸型)。

(2)病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型重叠感染),慢性(中度),G2 S3(炎症活动程度2;纤维化程度3)。

(3)病毒性肝炎,丙型,亚急性重型,腹水型,早期(或中期或晚期)。

(4)HBsAg携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名如下:①病毒性肝炎,甲型(或戊型),急性黄疸型;②HBsAg携带者。

    对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为:急性肝炎,病原未定;或慢性肝炎,病原未定。

三、组织病理学诊断

    组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要地位,是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。为避免因穿刺组织太小给正确诊断带来困难,力求用粗针穿刺,标本长度须在1cm以上(1.5~2.5cm)。至少在镜下包括3个以上汇管区。肝穿标本应作连续切片,常规作HE及网状纤维和/或Masson三色染色,以准确判断肝内炎症、肝组织结构改变及纤维化程度等。根据需要可开展肝组织内病毒抗原或核酸的原位检查,以助确定病原及病毒复制状态。病理医生要加强肝脏病变的基本功训练,力求对病变定性正确,划分程度恰当,并密切与临床相结合,以保证组织病理学诊断的准确性。

    (一)急性肝炎

    急性肝炎为全小叶性病变,主要表现为肝细胞肿胀、水样变性及气球样变,夹杂以嗜酸性变、凋亡小体形成及散在的点、灶状坏死,同时健存肝细胞呈现再生,胞核增大,双核增多或出现多核;窦枯否细胞增生,窦内淋巴细胞、单核细胞增多;汇管区呈轻至中度炎症反应;肝内无明显纤维化。有的肝组织内可见淤胆,肝毛细胆管内形成胆栓、坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集。上述改变在黄疸型患者较为明显。

    (二)慢性肝炎

    1. 慢性肝炎的基本病变:小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外,汇管区及汇管区周围炎症常较明显,常伴不同程度的纤维化,主要病变为炎症坏死及纤维化。

    (1)炎症坏死:常见有点、灶状坏死,融合坏死,碎屑坏死及桥接坏死,后二者与预后关系密切,是判断炎症活动度的重要形态学指标。①碎屑坏死(PN)又称界面肝炎(interface hepatitis)系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死,特点为单个核细胞浸润,交界带肝细胞坏死,肝星状细胞增生,可致局部胶原沉积和纤维化。依病变程度分为轻、中、重度、是判定小叶炎症活动度的重要指标之一。a. 轻度 发生于部分汇管区,界板破坏死范围小,界面肝炎限局;b. 中度 大部分汇管区受累,界板破坏可达50%,界面肝炎明显;c. 重度 炎症致汇管区扩大,PN广泛,炎症坏死深达小叶中带,致小叶边界严重参差不齐,可致汇管区周围较广泛胶原沉积。②桥接坏死(BN) 为较广泛的融合性坏死,根据坏死连接部位不同分3类:a. 汇管区-汇管区(P-P)BN 主要由汇管区炎症及PN发展形成;b. 汇管区-小叶中央区(P-C)BN 沿肝腺泡3区小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合,常致小叶结构破坏;c. 中央-中央(C-C)BN 两个小叶中心带的坏死相融合。BN常导致桥接纤维化,与预后密切相关。BN的多少是诊断中、重度慢性肝炎的重要依据之一。

    (2)纤维化:指肝内有过多胶原沉积,依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1~4期(S1-4)。①S1 包括汇管区、汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕,二者均不影响小叶结构的完整性。②S2 纤维间隔即桥接纤维化(bridg-ing fibrosis),主要由桥接坏死发展而来,S2虽有纤维间隔形成,但小叶结构大部仍保留。③S3 大量纤维间隔,分隔并破坏肝小叶,致小叶结构紊乱,但尚无肝硬化。此期一部分患者可出现门静脉高压和食管静脉曲张。④S4 早期肝硬化,肝实质广泛破坏,弥漫性纤维增生,被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进行,纤维间隔宽大疏松。改建尚不充分。这与肝硬化不同,在肝硬化时,纤维间隔包绕于假小叶周围,间隔内胶原及弹力纤维经改建,多环绕假小叶呈平行排列。

    2. 慢性肝炎病变的分级、分期(见表2):将炎症活动度及纤维化程度分别分为1~4级(G)和1~4期(S)。炎症活动度按汇管区、汇管区周围炎症及小叶内炎症程度分级,当两者不一致时,总的炎症活动度(G)以高者为准。

表2 慢性肝炎分级、分期标准

炎症活动度(G)

纤维化程度(S)

汇管区及周围

小叶内

纤维化程度

0

无炎症

无炎症

0

1

汇管区炎症

变性及小数点、灶状坏死灶

1

汇管区纤维化扩大,局限窦周及小叶内纤维化

2

轻度PN(轻型CAH)

变性,点、灶状坏死或嗜酸小体

2

汇管区周围纤维化,纤维间隔形成,小叶结构保留

3

中度PN(中型CAH)

变性、融汇坏死或见BN

3

纤维间隔伴小叶结构紊乱(distortion),无肝硬化

4

重型PN(重型CAH)

BN范围广,累及多个小叶(多小叶坏死)

4

早期肝硬化

    3. 慢性肝炎的程度划分:慢性肝炎按炎症活动度(G)划分为轻、中、重三度。如S>G,则应予特殊标明。

    (1)轻度慢性肝炎(包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎):G1-2,S0-2。①肝细胞变性,点、灶状坏死或凋亡小体;②汇管区有(无)炎症细胞浸润,扩大,有或无限局碎屑坏死(界面肝炎);③小叶结构完整。

    (2)中度慢性肝炎(相当于原中型慢性活动性肝炎):G3,S1-3。①汇管区炎症明显,伴中度碎屑坏死;②小叶内炎症严重,融合坏死或伴少数桥接坏死;③纤维间隔形成,小叶结构大部分保存。

    (3)重度慢性肝炎(相当于原重型慢性活动性肝炎):G4,S2-4。①汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死;②桥接坏死累及多数小叶;③大量纤维间隔,小叶结构紊乱,或形成早期肝硬化。

    4. 慢性肝炎的组织病理学诊断:组织病理学诊断包括病因(根据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结果确定病因),病变程度及分级分期结果。例如:病毒性肝炎,乙型,慢性,中度,G3/S4;病毒性肝炎,乙型+丙型,慢性,重度,G4/S3。

    (三)重型病毒性肝炎

    1. 急性重型肝炎:肝细胞呈一次性坏死,坏死面积>肝实质的2/3,或亚大块性坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞的重度变性;坏死>2/3者,多不能存活;反之,肝细胞保留50%以上,肝细胞虽有变性及功能障碍,渡过急性阶段,肝细胞再生迅速,可望恢复。如发生弥漫性小泡性脂肪变性,预后往往较差。

    2. 亚急性重型肝炎:肝组织新、旧不一的亚大块坏死(广泛的3区坏死);较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,并可有胶原纤维沉积;残留肝细胞增生成团;可见大量小胆管增生和淤胆。

    3. 慢性重型肝炎:病变特点表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病变背景上,出现大块性(全小叶性)或亚大块性新鲜的肝实质坏死。

    (四)肝硬化

    1. 活动性肝硬化:肝硬化伴明显炎症,包括纤维间隔内炎症,假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。

2. 静止性肝硬化:假小叶周围边界清楚,间隔内炎症细胞少,结节内炎症轻。

鉴别诊断

1.急性肝损伤:
  以急性肝损伤为主要表现的疾病主要有病毒性肝炎和药物性肝炎。药物性肝炎与病毒性肝炎的鉴别要点:(1)药物性肝炎一般都有一种或几种需要治疗的原发疾病,并有用药史,在用药后5天~3个月发病;(2)肝损害的同时常伴有皮疹、发热等其他药物过敏的临床表现;(3)肝炎病毒学检查往往为阴性;(4)用可疑的药物做抗原,作巨噬细胞或白细胞移动抑制试验阳性,说明病人对该药过敏;(5)停药后肝功能损害很快好转。
  妊娠期急性脂肪肝的临床表现与急性重型肝炎相似,但多有不同程度的水肿、蛋白尿和高血压,起病时多有腹痛,常易出现严重的低血糖和低蛋白血症,并发急性胰腺炎,重度黄疸,但尿胆红素阴性,肝界缩小不明显,超声波可见典型的脂肪肝波型,病毒检查肝细胞呈严重脂肪变性而肝细胞坏死不明显。
  某些全身性疾病可引起急性肝损伤。如:伤寒疟疾钩端螺旋体病、严重感染、传染性单核细胞增多症、急性胆囊炎等。但不论其肝损害是否严重,都同时伴有明显的全身症状,而病毒性肝炎仅在疾病初起时有3~5天的发热。
2.慢性肝损伤:
  以慢性肝损害为主要表现的疾病除慢性病毒性肝炎外,还有自身免疫性肝炎肝豆状核变性酒精性肝病、脂肪肝和某些肝脏寄生虫病。自身免疫性肝炎多见于女性,常伴有肝外系统表现,血沉加快,血清球蛋白明显升高,自身抗体检查为阳性,有30%的患者可检出狼疮细胞,肝炎病毒学检查常为阴性,肾上腺皮质激素和免疫抑制剂治疗有效。肝豆状核变性病人铜兰蛋白明显下降,尿铜排泄显著高于正常,肝脏病理学检查有明显的脂肪变性,裂隙灯检查角膜K-F环是该病的重要体征。酒精性肝病的患者有长期大量饮酒史,多伴有酒精性周围神经病性损害,血清γ-GT明显升高,AST/ALT升高,酒精戒断反应明显,戒酒后肝病好转。脂肪肝也可引起肝功能异常,但血脂和B超均可协助诊断。如为同时并存肝炎病毒的感染,在肝功能持续异常时也要注意到脂肪肝存在的可能。曾在血吸虫等寄生虫疫区生活过的患者应想到肝脏寄生虫病的可能。
  可伴有慢性肝损害的常见疾病有:心源性黄疸、甲状腺功能亢进症和某些自身免疫性疾病。但是这些疾病都有明显的特征性的原发表现,随着原发疾病的控制肝功能好转。须注意的是,由于我国病毒性肝炎是多发病,常有可能在一些慢性疾病的基础上同时感染肝炎病毒。因此在发现肝损害的同时,全面进行血清病毒学检查是十分必要的。

病毒性肝炎的治疗原则

 

    病毒性肝炎尚无满意的治疗药物及方法。治疗原则是根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。

    一、一般处理

    (一)休息 急性肝炎的早期,应住院或就地隔离治疗并卧床休息;恢复期逐渐增加活动,但要避免过劳,以利康复。慢性肝炎活动期应适当休息,病情好转后应注意动静结合,不宜过劳。由急性肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休息,住院治疗。

    (二)营养 病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物,碳水化合物摄取要适量,不可过多,以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒,不饮含有酒精的饮料、营养品及药物。

    二、药物治疗

    各型肝炎病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时,除休息及营养外,可静脉滴注10%~20%葡萄糖液及维生素C等。根据不同病情,可采用相应的中医中药治疗。

    (一)急性肝炎

    1. 甲型肝炎:不变慢性,主要采取支持与对症治疗。密切观察老年、妊娠、手术后或免疫功能低下患者的病情,若出现病情转重,应及时按重型肝炎处理。

    2. 乙型肝炎:应区别是急性乙型肝炎抑是慢性乙型肝炎急性发作,前者处理同甲型肝炎,后者按慢性乙型肝炎治疗。

    3. 丙型肝炎:确诊为急性丙型肝炎者应争取早期抗病毒治疗见《附件》。

    4. 丁型肝炎:同乙型肝炎治疗。

    5. 戊型肝炎:同甲型肝炎。

    (二)慢性肝炎

    应根据患者具体情况,采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理等治疗措施。目前认为,形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染,因此,对慢性肝炎应重视抗病毒治疗。抗病毒治疗见《附件》。

    (三)重型肝炎

    以综合疗法为主,主要措施是加强护理,进行监护,密切观察病情。加强支持疗法;维持水电解质平衡,补给新鲜血液或血制品,含高支链氨基酸的多种氨基酸,抑制炎症坏死及促肝细胞再生药物。改善肝微循环,降低内毒素血症,预防和治疗各种并发症(如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水及低血糖等)。在有条件单位可进行人工肝支持系统及肝移植的研究。(详见附件二)

    (四)慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者

    可照常工作,但应定期复查,随访观察,并动员其作肝穿检查,以便进一步确诊和作相应治疗。

 

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朱清静 主任医师

武汉市医疗救治中心 中西医结合肝病科

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