神经内镜辅助显微手术切除听神经瘤与术中面神经保护

朱瑞 丛雪枫 卞威 雷鸣 刘继伟 赵忠泽 赵欣

（沈阳市脑科医院神经外科，辽宁沈阳，110041）

摘要 目的 探讨神经内镜辅助显微手术下的听神经瘤切除手术术中的面神经保护。方法 分析36例听神经瘤手术中神经内镜的使用情况，了解其对内听道肿瘤的暴露，面神经的保护方面的作用以及与显微镜的配合。结果 全部手术的36例患者中，31例全切，5例部分切除，0例活检。结论 神经内镜辅助显微手术下的听神经瘤切除手术技术简便﹑安全和有效。神经内镜手术更加微创，在听神经瘤切除方面具有优势，可有效保护面神经。

关键词 内镜；显微手术；听神经瘤；面神经；保护

中国图书资料分类号：R736.4 文献标识码：A

Facial nerve protection in neuroendoscopic-assisted microneurosurgery for reaction of acoustic neuroma

ZHU Rui， CONG Xuefeng，BIAN Wei，LEI Ming，LIU Jiwei，ZHAO Zhongzhe，ZHAO Xin.

（Department of Neurosurgery，Shenyang Brain Hospital，Shenyang 110041,China）

Abstract：Objective To explore the protection of the facial nerve in neuroendoscopic-assisted microneurosurgery for acoustic neuroma.

Methods The neuroendoscopic surgical procedures combining with micro-

surgery in 36 cases of acoustic neuroma were analysed.The items included the exposure of tumor，especially located within the internal auditory canal，preservation rate of facial nerve.Results Among all the cases，gross total resection was achieved in 31 cases，partial resection in 5 cases，biopsy in 0 case.Conclusion The techniques of neuroendoscopic-

assisted microneurosurgery for acoustic neuroma were convenient，safe and effective. Neuroendoscope attached surgery could provide the effective protection of the facial nerve and excellent exposure for acoustic neuroma that result in more complete removal of tumors.

Key words Endoscopes；Surgery；Acoustic neuroma；Facial nerve；Protection

听神经瘤的手术治疗，一直是神经外科医生面临的巨大挑战，争取在肿瘤全切除的基础上，解剖保留和功能保留面神经﹑耳蜗神经﹑末组颅神经，并减少术后并发症已成为该手术的最终目标[1]。面神经损伤是听神经瘤手术的主要并发症之一。彻底切除肿瘤，完整保留面

作者简介：朱瑞，副主任医师，电话：（024）31956333.E-mail：jewellerydoctor@yahoo.com.cn.

神经功能是听神经瘤手术治疗的最理想结果。肿瘤的全切除不能以牺牲患者的神经功能为代价，要最大限度地保留神经功能以提高患者的术后生存质量。面神经的解剖保留是获得理想功能保留的基础。我院神经外科从2009年1月开展到2012年8月来，术中应用电生理监测技术，采用神经内镜辅助显微手术切除听神经瘤36例，临床疗效较好，现报告如下：

对象与方法

1.一般资料：本组男16例，女20例；年龄29～72岁，平均40.7岁±3.6岁。病史3个月至25年。

2.临床表现：其中听力下降21例，听力丧失15例，耳鸣22例，声音嘶哑﹑呛咳3例，轻度面瘫2例，肢体共济失调3例，头痛23例，视力下降5例，视乳头水肿5例。

3. 影像学检查：全部病例均经MRI增强扫描检查，肿瘤最大径为2.0～4.0cm的22例，大于4.0cm的14例。部分囊性变者8例，脑积水者6例。

4.手术治疗：手术术中使用神经内镜手术系统（德国，STORZ），硬性内镜，硬镜镜长17cm，直径4.0mm，广角分别为00﹑300﹑700，使用蛇牌机械固定系统固定内镜，可按需要随时调节深度﹑角度。全部病例均行单侧枕下乙状窦后入路，皮肤切口长约4～5cm，骨瓣大小约2cm×4cm。神经内镜下首先观察周围结构，包括三叉神经﹑末组颅神经和血管，重点观察肿瘤与周围结构的关系，确认面神经的位置，刺激神经观察面神经监测的反应。然后显微镜下沿肿瘤表面的两层蛛网膜之间分离，电灼肿瘤包膜后切开瘤壁，行肿瘤囊内分块切除。囊内切除越多，肿瘤包膜塌陷越好，越有利于肿瘤切除，如图3。当肿瘤大部切除，已经分离至肿瘤深部时，再次置入内镜，内镜下从面神经上剥离肿瘤囊壁，最后切除内听道内肿瘤，先用金刚砂磨钻磨除内听道后壁，烧灼后切开覆盖内听道的硬膜，切除肿瘤直至看到肿瘤外侧边界，并能辨认正常神经。术中严格避免损伤面神经。在300和700神经内镜下切除内听道肿瘤后，可以清楚地看到肿瘤边界，全切肿瘤后再次刺激面神经观察其功能，如图4。仔细止血后，缝合硬膜，还纳骨瓣，分层缝合软组织和皮肤。术中使用皮下电极记录眼轮匝肌和口轮匝肌的肌电图（Electromyogram，EMG）,对面神经进行监测，使用脑干听觉诱发电位（Brain stem auditory evoked potential，BAEP）监护脑干功能。全部患者术后均留取肿瘤组织行病理学检查，全部经免疫组化染色证实为听神经鞘瘤。症状改善：36例患者中完全切除肿瘤28例，次全切除8例。面神经解剖学保留34例（94.4%），面神经功能保留27例（75%），耳蜗神经解剖学保留16例。全部病例均进行术前术后面神经功能评定，按House-Brackmann标准[2]：Ⅰ～Ⅱ级18例，Ⅲ～Ⅳ级10例，Ⅴ～Ⅵ级8例。无死亡病例，无听力下降的病例，无脑脊液漏病例。在保留面神经的34例病例中，面神经功能恢复正常者14例，轻度面瘫者13例，重度面瘫者9例。在保留耳蜗神经的16例病例中，听力恢复正常者8例。手术时间2.0～4.0h，平均120～160min。平均住院时间7.9d±2.6d。术后并发症：水电解质紊乱1例，经7d治疗后好转；无脑出血及蛛网膜下腔出血病例；无张力性气颅病例；无颈内动脉损伤病例；无颅内感染病例；无死亡病例。

结 果

全部患者术后均进行随访，共随访36例，随访时间为6～24m，平均随访时间为8.3m±0.5m。其中30例伴有视力视野改变者，9例明显改善，18例部分改善，3例无改善；21例伴有头痛者，12例明显改善，6例部分改善，3例无改善；1例伴有动眼神经麻痹者，1例明显改善。MRI术后随访：36例患者术后1w复查，31例全切，5例部分切除，0例活检；术后随访时间为6～24m，平均随访时间为8.3m±0.5m。未见肿瘤复发征象，无新的神经系统体征，如图1.图2。

讨 论

1.显微手术操作要点：面肌麻痹或瘫痪与切除肿瘤的大小有关。肿瘤越小，听力保留的概率越大，而随着肿瘤体积的增大，并发症的发生率也随之增高[3]。

面神经与脑干的连接处在内侧或脑干侧的解剖标志有：桥脑延髓沟，舌咽神经﹑迷走神经和副神经脊髓根与延髓的连接处，第四脑室外侧孔及其脉络丛以及绒球[4]。

手术设计应使肿瘤的表面脱离神经，而不是牵拉神经使其离开肿瘤表面。先囊内切除，当囊内肿瘤切除后，包膜会折向外侧，肿瘤脑干侧表面的结构就会显露[4]。

与听神经瘤关系最密切的动脉是小脑前下动脉（Anterior Inferior Cerebellar Artery，AICA），其次是小脑后下动脉（Posterior Inferior Cerebellar Artery，PICA），AICA多位于面听神经的下方，损伤可引起听力丧失，面神经瘫痪，脑干损伤甚至死亡。术中应仔细保护与肿瘤无关的所有血管结构，血管损伤往往是患者术后24h内并发呼吸衰竭的重要因素。

2. 神经内镜手术操作要点：神经内镜是神经外科武器库中的重型武器。其独特的优势在于可以通过一个很小的创口进入术野，近距离观察、操作，从而有效扩大手术视角，显示某些手术中显微镜所无法观察的盲区；并且可以近距离观察病变，不受术野深度影响，为深部术野提供更好的观察质量。

根据神经内镜手术操作的途径是完全在内镜中还是在内镜外将内镜神经外科分为如下两类：镜内内镜神经外科和镜外内镜神经外科。随着我国神经内镜工作日益成熟和系统化，技术逐渐成熟，内镜神经外科必将在我国神经外科的发展中发挥越来越重要的作用[5]。

神经内镜下切除听神经瘤的优点在于：①神经内镜能够提供良好的照明和放大的图像，有利于辨别神经﹑血管的位置及与肿瘤的关系；②配合使用不同角度的神经内镜，可以对深部结构和显微镜下观察不到的死角区域进行观察，减少了对脑干﹑基底动脉及分支﹑脑神经的损伤，避免肿瘤残留；③处理内听道内的肿瘤时，由于在神经内镜下能够很好地内听道的结构，无需过多地磨除岩骨，避免对面﹑听神经的损伤，有利于保存听力；④对于向岩尖和斜坡生长的肿瘤，往往需要通过联合入路切除，但在内镜下通过枕下乙状窦后入路可以达到满意切除；⑤神经内镜下易于发现开放的乳突﹑岩骨气房，避免术后脑脊液漏的发生[5]；⑥患者术后恢复快，神经功能保留良好；⑦减少了脑组织的暴露，减轻术后的疼痛，加速痊愈，减少住院时间；⑧神经内镜下手术暴露充分，成角的内镜可以直接观察到直视术野以外的区域。神经内镜视野广阔，在脑深部及“锁孔”手术中可弥补显微镜管状视野的不足[6]。当然，神经内镜手术也有缺点：①内镜的前端极易为血液所粘附，需不断清洗才能有清楚的视野；②内镜下的视野是二维视野；③桥小脑角区域狭小，神经内镜的移动空间有限，易误伤周围重要的组织结构。在听神经瘤的手术中，神经内镜与手术显微镜互为重要的补充，相互促进，它们的结合可以弥补各自的不足，使手术达到最好的效果。

神经内镜下切除听神经瘤的手术技术要点：①术者必须熟悉桥小脑脚（Cerebello-

pontine CPA）区的内镜解剖，能够在内镜下辨认解剖标志；②CPA池内神经﹑血管密集，内镜在术区内移动和操作时，注意避免镜体和器械损伤周围结构，尤其是使用成角度的内镜；③在内镜下分离﹑切除肿瘤时，建议应用内镜固定装置，便于双手操作[5]。

内镜手术入路不需要牵拉小脑，损伤小，因此大部分并发症如死亡﹑脑干损伤﹑四肢瘫痪﹑面瘫都可以避免。因为手术区域减小，手术时间减少，因而细菌性或无菌性炎症的发生率也明显下降[3]。

在使用神经内镜时应注意：①进行神经血管分离时应小心进行以免误伤；②要求术者要有良好的神经内镜下的解剖方位感；③熟练显微镜和神经内镜交替使用；④有条件者使用特制的手术器械，如弯头吸引器﹑电凝器等；⑤在颅腔内只可沿纵轴移动或转动神经内镜，不能横向移动，以免损伤周围结构 [6]；

3. 术中电生理监测要点：目前，面神经监测技术已经广泛应用于临床，大大降低了术中面神经的损伤，解剖保留面神经已经逐渐变为现实。术中使用面神经监测的目的是：面神经的定位，防止面神经的损伤，评估面神经的完整性。面神经监测的常用方法是诱发肌电图。

由于面神经位置的不确定性，在切开肿瘤前首先用面神经监测仪探测面神经的走行。术中使用自发和诱发EMG相结合的办法，连续监测手术对面神经功能的影响，术中观察肌肉诱发电位反应，协助术中分辨组织与神经的关系以及术中判断受肿瘤压迫神经的走行与分布[7]。术中不宜过度牵拉肿瘤囊壁，牵拉程度可通过监测EMG或BAEP的异常来调整。在面神经被增厚蛛网膜包裹，或与囊壁粘连紧密无法辨认其走行时，应使用刺激电极耐心﹑仔细地定位面神经，避开其路径用剪刀锐性分离。

4. 术中面神经保护要点：Samii报道979例听神经瘤切除术，面神经解剖保留率为93%，其中大型听神经瘤的面神经解剖保留率为87%，面神经功能保留率（H-B分级Ⅰ～Ⅱ级）为59%[8]。国内报道面神经解剖保留率为73%～93%[ 9～13] 。本组面神经解剖保留率为94.4%，面神经功能保留率为75%。我们认为：①最常见的面神经损伤的原因是过分牵拉面神经，术中操作要轻柔。②较常见的面神经损伤的原因是血管损伤，术中要千方百计保护好面神经的三个供血动脉：小脑前下动脉发出的迷路动脉﹑脑膜中动脉的颞浅支﹑颈外动脉的茎乳突动脉。在切断肿瘤供血动脉时，要保护好过路血管，保护面神经的血供很重要；③在切开肿瘤背侧包膜前，一定要明确其表面有无面神经走行，可用电极刺激面神经可疑区进行排除；行瘤内减压时，不可突破肿瘤囊壁，在接近囊后壁时更应提高警惕，以防损伤面神经；④剥离肿瘤囊壁要先剥离肿瘤的上下极和内侧面，最后剥离内听道端；⑤磨除内听道后壁时，要不断术野冲水冷却钻头，以免热损伤面神经；⑥剥离肿瘤囊壁脑干面时，不用电凝，以免热损伤面神经；⑦面神经最易损伤的部位是近内耳门处，面神经可被压扁，拉长并被挤向不同方向；⑧要尽量保持蛛网膜的完整，因肿瘤位于蛛网膜外，面神经位于蛛网膜下；⑨避免过分挤压小脑以减少面神经的张力；⑩术中若面神经难以保留，可行面-舌下神经吻合术。术中面神经解剖保留后仍有不同程度的面瘫原因为：①面神经受到直接的创伤牵拉；②面神经血供受到破坏；③由于肿瘤过大，受肿瘤压迫牵拉，面神经变性。

根据本组病例的治疗经验和体会，我们认为在听神经瘤手术中，采用神经内镜辅助显微手术切除听神经瘤，可以更有效地保护面神经。神经内镜是显微镜的重要补充，它们的结合可以相互弥补各自的不足，从而发挥最大的作用。

参考文献

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（收稿日期：2012-08-30；修回日期：2012-09-28）

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