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腰椎间盘突出症术后原间隙再突出的病因分析和策略

朱守荣 副主任医师 北京301医院 骨科
2009-06-12 12643人已读
朱守荣 副主任医师
北京301医院

 

解放军总医院骨科  朱守荣  刘郑生  肖嵩华  王岩  张永刚  刘保卫

摘要:目的:回顾性分析临床确诊为腰椎间盘突出症并行单纯髓核摘除手术治疗证实的病人,术后2年内出现原手术间隙的髓核再突出的临床资料,为一期手术时慎重分析临床资料以减少发生腰椎间盘手术失败综合症提供参考。方法:分析我科自1995年至2005年收治的63例腰椎间盘突出症病人行单纯髓核摘除病人,术后2年内再次发生原间隙髓核再突出病人的临床表现,以及该病人第一次手术时的临床资料及手术方式,病例总数63例中,男,41例,女,22例。初次手术在我科进行的9例,于外院进行的54例。行椎间盘镜及小开窗手术的21例,半椎板及全椎板手术的42例。单间隙手术的51例,两间隙及以上的12例。结果:17例病人再次手术时仍采用单纯髓核摘除治愈,41例病人行后路椎管减压髓核摘除椎弓根螺丝钉内固定植骨融合术(PLIF),5例病人行经椎间孔髓核摘除椎弓根螺丝钉内固定植骨融合术(TLIF)。所有病例均于二次手术后治愈。结论:腰椎间盘突出症手术后再突出是一临床常见的难题,不论早期和晚期均有可能发生,合理选择手术适应症及恰当的手术方式有利于减少再突出的发生,二次手术可获得临床治愈。中国人民解放军总医院(301医院)骨科朱守荣

关键词:

    腰椎间盘突出症是一类临床上常见的病变,长期以来人们一直对这一疾病有广泛而深入的研究,单纯髓核摘除术是本病的一个有效的治疗方法,但由于早期对本病的认识存在一定的局限性,使本病在治疗过程中出现腰椎间盘突出症手术失败综合症的表现,原间隙髓核再突出是手术后失败综合症的一种早期的病变类型。本文通过分析手术前后病人的临床资料,希望对临床上治疗初发的腰椎间盘突出症提供帮助。

1          临床资料

1.1            一般资料

1995年至2005年我科共收治腰椎间盘突出症行单纯髓核摘除手术的病人63例,其中,男,41例,女,22例,年龄自24~54岁,平均41岁。初次手术在我科进行的9例,于外院进行的54例。

1.2            手术方式选择:行后路椎间盘镜及小开窗手术的21例,半椎板及全椎板手术的42例。单间隙手术的51例,两间隙及以上的12例。

1.3            再突出发生时间:手术后半年内原间隙再发突出的17例,2年内原间隙再发突出的46例。

1.4            二次手术方式选择:行再次全椎板切除减压,髓核摘除手术的17例,行后路椎管减压髓核摘除椎弓螺丝钉内固定植骨融合术(PLIF)的病人41例,行经椎弓根髓核摘除椎弓根螺丝钉内固定植骨融合术(TLIF)的病人5例。

2          影像学资料特征

    分析发生椎间盘突出症患者的术前影像资料发现,本组患者中有37例术前X片显示存在腰椎不稳定的情况,表现为过伸过屈位侧位X片上突出间隙的角度差大于15度。本组病人中术前的影像学资料中未见有明显的腰椎骨质增生的表现。术后复查的影像学资料显示术前即有腰椎不稳定表现的37例患者术后腰椎过伸过屈位X片显示不稳定有进一步加重的表现,3例病人出现腰椎滑移,小开窗手术组的病人中术后影像学显示其开窗时对腰椎开窗侧椎小关节破坏严重,病人出现一侧腰椎不稳定的表现。其余病人未见腰椎不稳定的情况。

3   结果

    上述所有出现二次椎间盘突出的患者因同时有明显的神经受压的表现,均选择了再次手术治疗,其中17例病人再次手术时仍采用单纯髓核摘除治愈,41例病人行后路椎管减压髓核摘除椎弓根螺丝钉内固定植骨融合术(PLIF),5例病人行经椎间孔髓核摘除椎弓根螺丝钉内固定植骨融合术(TLIF)。所有病例均于二次手术后症状体征获得明显缓解,随访1~5年未见再复发表现,植骨融合组病人影像学显示椎间融合良好,未行椎间融合组病人未出现明显的继发腰椎不稳定的改变,亦未遗留下慢性腰痛的情况。

4         讨论

    腰椎间盘突出症是临床上十分常见的疾病,治疗上难度大,目前尚无一种有效的可以应用于各种类型的椎间盘突出的特效的办法,因此,围绕这一疾病的治疗国际国内的治疗方法很多。总体上分为三大类,一类为保守治疗或称非手术治疗,一类为非融合性手术治疗,一类为椎间融合性手术治疗。椎间盘突出术后再发复发仅发生在非融合性手术治疗这一类,主要因其手术的目的仅限于摘除压迫神经根及硬膜囊的髓核组织。大部分的椎间盘仍存在于椎间隙的纤维软骨盘中。

    椎间盘突出采取单纯摘除突出的髓核的方法经过了一定的历史过程,早期在对椎间盘结构缺乏系统认识时期,人们因仅单纯见到髓核组织对椎间盘突出的局部压迫的影响,对椎间盘的退变过程没有客观的认识,手术仅摘除突出椎管内的髓核,而对椎间隙内的间盘组织未行任何干预,这一过程中术后病人的复发率较高,鉴于这一情况,有作者通过对尸体组织的椎间盘结构进行观察,测量椎间盘的质量,认为术后复发主要是因为髓核组织未彻底摘除引起,因此建议手术中将椎间隙内的所有髓核组织彻底摘除,甚至有建议在髓核摘除后对摘出的髓核组织称重,以确保摘除之彻底,因此出现部分手术医生在摘除髓核手术过程中,术后用刮匙对殘留的髓核及纤维软骨盘进行刮除,这一方法目前仍在部分医院中应用。但这以后有作者经长期随访发现其可能造成椎间隙高度的迅速降低,继发严重的椎管狭窄或腰椎不稳定,由此引起对腰椎间盘手术治疗的方法的大争论。也因此出现了目前广泛流行的椎间盘摘除同时行椎间融合的技术。手术过程的此起彼伏反映了对这一疾病的认识过程,伴随着对椎间盘结构及脊柱生物力学理论的发展,对椎间盘突出逐渐更向理性化的方向发展,手术医生对椎间盘本身的功能和腰椎稳定性方面的综合考虑因此出现了目前治疗椎间盘突出不再是以往的单一的手术方式。椎间盘突出的手术方式目前均在进行的有:微创手术诸如髓核木瓜蛋白溶解术,激光或微波射频消融术,各种椎间盘镜下髓核摘除术;传统的髓核摘除术诸如小开窗髓核摘除,半椎板切除髓核摘除术,全椎板切除髓核摘除术等;椎间盘摘除椎间融合术诸如前路椎间盘摘除植骨融合术,后路椎间盘摘除椎弓根螺丝钉内固定椎间融合器及植骨融合术,前路人工腰椎间盘置换术等。这些方法的出现亦反映了对脊柱结构的认识,每一种手术方式均有一定的排它性,因此手术医生应对每一种手术方式及每一个病人的情况有一个充分的认识,才能保证病人可以获得最合理的治疗。

    本文报告的63例病人的情况亦反映了部分手术医生存在对这一疾病的认识上的局限性,亦有属于对于手术掌握上的局限性。不是所有的病例都适宜行微创或小开窗手术,小开窗或微创手术不能以损害小关节为代价来换取对棘突和椎板的保留。需要行广泛椎管减压并且术中必须切除一定量的椎小关节时则应同时辅以稳定脊柱结构的手术如椎间融合等。术前对脊柱稳定性的判断更是决定手术方式保证手术成功的关键。本组病例中术前即存在腰椎不稳定的病人术后出现了腰椎不稳定加重,术后椎间盘突出早期复发。

    术后下地时间的选择有作者建议术后第二天即可下地,虽然大部分病人均未出现与椎间盘突出再复发有直接关连,但有作者认为,过早下地,一方面,椎间盘摘除后的空腔内存在有积血,早期下地可致血肿被挤压进椎管内,另一方面椎间盘内殘留的髓核有可能被更进一步地挤压进椎管内,造成椎间盘突出的术后早期再复发,因为我们知道椎间盘突出手术的目的只是摘除突出的对神经根或硬膜有挤压的髓核组织,不可能也没有必要摘除全部的椎间盘组织,彻底的椎间盘摘除可能导致椎间隙明显降低而造成神经根受卡压,因此椎间盘彻底摘除的同时则应行椎间植骨融合内固定手术。

综上所述,我们认为,对于各种不同类型的腰椎间盘突出症的病人,术前要对病人的情况作一综合的分析和评估,手术不是以追求微创和小开窗为原则,术前认真地评估脊柱的稳定性,术中保护脊柱的稳定性是微创手术的基础,椎间盘彻底摘除椎间融合虽其手术偏大,费用偏高,但其并发症及复发均极少,无疑是一行之有效的方法之一。术后适当制动稍晚下地,一般建议在术后三周开始下地,即待软组织修复后下地可减少复发的机会。

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朱守荣 副主任医师

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