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朱述浪 三甲
朱述浪 副主任医师
九江学院附属医院 骨科

前交叉韧带损伤

前交叉韧带联系股骨和胫骨,是维持膝关节稳定的重要结构,维持膝关节的稳定。膝关节前交叉韧带受伤后,关节会因不正常的动力变化而导致退化性膝

诊断九江学院附属医院骨科朱述浪

前交叉韧带损伤常常发生在低速度、减速运动中,膝关节处在旋转中而非接触的损伤。前交叉韧带损伤的机制是膝关节受到外翻、外旋、过度伸直的力量。

病人运动过程中常会听到或听觉到“pop”一声,然后就无法再继续运动。随后膝关节肿胀,出现急性膝关节血肿,即使血肿消退后,常常会留下膝不稳定、打软腿等,典型的症状是不敢快跑或变速跑。首先需要判断前叉韧带损伤患者,是否存在关节不稳,以及出现关节不稳的运动程度。在接触性损伤造成的前交叉韧带损伤病人,MRI常见到骨挫伤。在前交叉韧带损伤的刹那间,可能合并膝关节半脱位或几乎全脱位。约60~75%的病人会同时有半月板破裂。临床上经常有O’Donoghue三联征,即同时有前交叉韧带、内侧副韧带和内侧半月板受伤的诊断,但实际上的发生率低于同时有前交叉韧带、内侧副韧带和外侧半月板受伤的几率。

拉赫曼检查(Lachmann test)是前交叉韧带损伤常用检查方法,体检中会有一个软性终点感觉。利用仪器来检测不稳定性最常用KT-1000或KT-2000来检测;一般认为,测试中出现最大手拉测试与正常侧相差3mm,或直接读数超过11mm,即表示有意义。现在对于治疗的结果,也用此方法当作其中一项评估的方法。普通X光检查十分必要,MRI可了解整个膝关节内及周围组织是否有病变,以利选择治疗方法。

下面的示意图表明前交叉韧带断裂的情况。


治疗原则

前交叉韧带损伤的治疗应根据病人的年龄、是否为运动员、平常运动活动度如何、膝关节稳定性如何、是否有合并其他韧带损伤等等因素,来考虑要保守或手术治疗。

   前交叉韧带损伤


有无合并第三级的内侧副韧带或外侧副韧带损伤、半月板损伤

有:前交叉韧带重建+内侧副韧带/外侧副韧带/半月板手术

无:看病人参与的运动程度

病人是运动员或好动的年轻人:前交叉韧带重建

病人不是运动员,但希望继续能参加运动,根据病人从事何种运动及个人意愿

从事激烈的运动或粗重劳力工作:考虑前叉韧带重建

从事中等激烈的运动想要以后继续:考虑前叉韧带重建

从事轻松的运动或一般性工作,年龄超过50岁以上:可考虑保守康复治疗。

很重要的一点是对于希望继续从事运动的受伤者,仍主张手术治疗,因为不手术而继续从事运动时,再手上的机会相当高,特别是半月板破裂。

保守治疗

受伤早期会有关节内积血,应抽出以减少膝部不适,另外可给予包括消炎止痛药、物理治疗,以减少系内肿胀而得以恢复关节活动度。任何前交叉韧带损伤的病人都需要给予这些基本治疗,包括将来准备手术的病人,以减少膝关节僵化。对于不打算手术的病人,加强肌肉的康复及肌力训练并尽快恢复膝关节功能。大部分受伤的前交叉韧带经非手术治疗后仍然无法恢复正常的稳定度,因此一般无法恢复运动功能。膝关节护具在受伤之初可使病人感觉舒服,但是功能性膝关节护具只有在低活动度时,才能限制胫骨向前位移的效果,虽然可以限制膝关节的一些动作,但也会减低本体感觉,因此功能性膝关节护具在实际运用上的价值有限。

手术治疗

直接修补:对于前交叉韧带中间断裂的情形,如果直接修补,前交叉韧带愈合不好,仍会不稳定及再断裂。有人则除了直接修补外,再加上增强手术,但开完刀后需长时间保护,可能会造成肌肉萎缩及膝关节僵硬,因此现已不为人们所认同。前交叉韧带撕脱性骨折则直接固定,效果较好。

关节外重建:韧带会进一步松弛,因此现在已少被人所用。

关节内重建是目前的主流做法。

移植物的选择

1、自体移植物:最常用。可选择髌骨肌腱自体移植物,也可使用腘绳肌腱自体移植物,对折成二~四股。

2、异体移植物:使用从异体所取下的跟腱或髌腱-骨肌腱来重建。优点在于没有截取处的损伤问题,手术伤口小。但潜在的问题是可能导致未知疾病的传染;还有异体移植物的力学力量较弱,异体移植物重建的骨隧道会扩大,以及免疫排斥等问题。异体移植物的愈合较久,至少要保护三个月以上,术后康复计划要特别注意。

3、人工韧带:曾经很少使用,因容易造成膝滑膜炎和骨隧道溶骨,但近来有新品种出现。目前,有一种LARS人工韧带,似乎已经克服了滑膜炎的弊端。根据国外近十年的经验,效果较好。它最大的优点是术后恢复快,因为不论自体或异体韧带,都是生物学结构,需要经历“再塑形-再韧带化”的过程,这一过程通常需要6个月~1年左右,而再塑性完成之前韧带过早承受应力会导致松动。人工韧带因为不需要经历“再塑形”过程,因而可以早期恢复活动,对于专业运动员需要尽快重返赛场者尤其适合。但是,人工韧带远期效果到底如何,目前尚无定论。另外,人工韧带大约需要万元左右,对多数病人来说负担较重。

下图是前交叉韧带断裂后重建的示意图:

             

手术原则

手术主要目的,是重建一条新的前交叉韧带,以恢复期维持向前稳定的功能。现在趋势是关节镜下ACL重建术,手术时先要做诊断性关节镜检查,查看有无半月板或软骨等关节内组织病变,必要时一并处理。选用上述移植物之一来重建,并给予适当固定。骨-髌骨肌腱-骨自体移植物两端带骨头,固定后愈合良好。自体移植物取半腱肌和股薄肌肌腱对折成四股肌腱移植物,手术伤口较小。另外也可以用股四头肌肌腱或异体移植肌腱,来作重建所用之移植物。移植物两端的固定,可以用洁面挤压螺钉、内钮扣,可吸收挤压螺钉固定。

关节镜下前交叉韧带重建术后如果加上积极的康复训练,病人可在三个月恢复一般日常活动,6个月左右恢复日常工作和运动,9-12个月后可恢复到受伤前的运动能力。

术后康复训练

 

      

 

 

 

 

目标(时间)

图解

第一阶段:0-2周

1. 消除疼痛抑制。

2. 活动度达到0-90度。

3. 保护肌腱生长,禁忌作扭转、内外翻、主动伸膝等运动。

4. 防止股四头肌萎缩(等长收缩、直腿抬高)

5. 防止屈曲挛缩。

髌骨活动(重点是上下滑动)

各个方向股四头肌肌力/直腿抬高锻炼(重点是直腿抬高时无伸膝装置的延迟)

俯卧/站立位腘绳肌锻炼

被动伸直,压腿(重点是完全伸直)

俯卧悬垂

足跟下垫枕头

冰敷

患足靠墙滑动

坐位患足滑动

俯卧拉毛巾

控制水肿-加压泵

股四头肌肌力弱时予电刺激锻炼

扶拐部分负重50%-75%,或在限制性活动支具固定于全伸直位时可忍受下负重

睡眠时支具锁定在伸直位0度

第二阶段:2~4周

1. 膝活动度达到0-110度

2. 保护肌腱。

3. 防止肌萎缩。

限制性活动支具可调至全角度屈伸活动度

活动度逐渐达到第四周时120°

直腿抬高和俯卧/站立位腘绳肌屈曲逐渐能负重

运动后冰敷

第三阶段:4~6周

1. 活动度0~145度

2. 上述锻炼逐渐增加组数。

3. 可逐渐弃拐负全身体重。

4. 睡眠时可将限制性支具角度调至0-90度。

5. 防止股四头肌萎缩。

逐渐闭链运动

水中训练

第四阶段:6~8周

1. 活动度0~145度。

2. 弃负全身体重。

3. 锻炼股四头肌。

4. 逐渐撤除支具。

上述训练逐渐开展

在运动带的保护下慢动作跑步(向前和向后)

开始弓步练习

膝关节屈曲45°贴壁下坐,胫骨与墙面垂直,逐渐增加时间

阶梯控制仪锻炼(向前/向后)

当能单腿分解下蹲时,开始侧身阶梯锻炼(4英寸高)

游泳

健身单车活动度锻炼,当活动度足够时可开始低阻抗性练习

第五阶段:8~12周

1.活动度0~120度。

2.步态无异常。

快步走

运动带保护下侧向锻炼(慢速,受控下进行)

股四头肌等动力练习,逐渐在第十六周达到充分屈伸

如果股四头肌肌力达到65%,无关节积液,屈伸充分,稳定,则开始强化练习:穿梭、小蹦床、跳绳

如果股四头肌肌力达到65%,则开始慢跑训练

第六阶段:12~16周

继续上述运动

游泳

并发症

包括取髌骨取骨处的骨折,胫骨和股骨隧道位置不佳而造成移植体撞击而致断裂。另外活动度下降也是一个大问题,常与急性期时手术有关,最好在受伤3-8周以后重建,此时活动度已经恢复而膝内渗液已经消除,手术时间较佳,术后尽快适当活动膝关节。因此术后要尽快达到完全伸直是首要目标。


我们的病例:女性,22岁,右膝外伤4年,反复打软腿,MRI提示右膝关节内侧半月板桶柄状撕裂和前交叉韧带损伤关节镜下诊断得到证实,取自体肌腱重建前交叉韧带和半月板成形,很成功。

第一张图,桶柄状撕裂的内侧半月板:

第二张图,前交叉韧带基本萎缩:

第三张图,胫骨隧道定位点:

第四张图,股骨隧道已经建立:

第五张图,重建了的前叉韧带,可惜不够清晰:

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朱述浪
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