朱苏宝_好大夫在线

朱苏宝

主任医师

未收录医院 结核病科

在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 2.5

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 564

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
朱苏宝

朱苏宝

主任医师 
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

诊疗指南

16.慢性阻塞性肺疾病的定义、诊断、鉴别诊断和病情分级zt

发表者:朱苏宝 15584人已读

慢性阻塞性肺疾病的定义、诊断、鉴别诊断和病情分级

 

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种重要的慢性呼吸系统疾病,患病人数多,病死率高。由于COPD 呈缓慢进行性发展,严重影响患者的劳动能力和生活质量。目前COPD 在全球已成为第4位致死原因,引起了世界各国的重视。未收录医院结核病科朱苏宝

一、定义

COPD 是一种可以预防、可以治疗的疾病状态,以不完全可逆的气流受限为特点。气流受限常呈进行性加重,并且多与肺部对有害颗粒或气体、主要是吸烟的异常炎症反应有关。虽然COPD 累及肺,但也可以引起明显的全身反应。当患者有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状和(或)疾病危险因素接触史时,应考虑COPD。肺功能检查可明确诊断。

二、临床表现

1.症状:(1)慢性咳嗽:通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性,早晨较重,以后早晚或整日均有咳嗽,但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰:咳嗽后通常咳少量黏液性痰,部分患者在清晨较多;合并感染时痰量增多,常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难:这是COPD 的标志性症状,是使患者焦虑不安的主要原因,早期仅于劳力时出现,后逐渐加重,以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷:不是COPD 的特异性症状。部分患者,特别是重度患者有喘息;胸部紧闷感通常于劳力后发生,与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状:在疾病的临床过程中,可能会发生全身性症状,如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。

2.病史:COPD 患病过程有以下特征:(1)吸烟史:多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史:如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史:COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节:多于中年以后发病,症状好发于秋冬寒冷季节,常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展,急性加重越频繁。(5)慢性肺原性心脏病史:COPD 后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症,可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。

3.体征:COPD 早期体征可不明显。随着疾病进展,常有以下体征:(1)视诊及触诊:胸廓形态异常,包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等;常见呼吸变浅,频率增快,辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动,重症可见胸腹矛盾运动;患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量¨乎吸困难加重时常采取前倾坐位;低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀,伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊:由于肺过度充气使心浊音界缩小,肺肝界降低,肺部叩诊可呈过度清音。(3)听诊:两肺呼吸音可减低,呼气相延长,平静呼吸时可闻干性哕音,两肺底或其他肺野可闻湿哕音;心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。

三、实验室检查及其他监测指标

1.肺功能检查:肺功能检查是判断气流受限的客观指标,重复性好,对COPD 的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以第一秒用力呼气容积(FEV1)和FEV1与用力肺活量(FVC)之比(FEV1/FVC%)降低来确定的。FEV1/FVC%是COPD的一项敏感指标,可检出轻度气流受限。FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标,它变异性小,易于操作,应作为COPD 肺功能检查的基本项目。吸入支气管扩张剂后FEV1<80%预计值且FEVl/FVC%<70%者,可确定为不能完全可逆的气流受限。呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量—容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标,但COPD 患者PEF与FEV1的相关性不够强,PEF 有可能低估气流阻塞的程度。气流受限可导致肺过度充气,使肺总量、功能残气量和残气容量增高,肺活量减低。肺总量增加不及残气容量增加的程度大,故残气容量/肺总量增高。肺泡隔破坏及肺毛细血管床的丧失可使弥散功能受损,一氧化碳弥散量(DLCO)降低,DLCO 与肺泡通气量(VA)之比(DLCO/VA)比单纯DLCO 更敏感。作为辅助检查,支气管扩张试验有一定价值,因为:(1)有利于鉴别COPD 与支气管哮喘;(2)可获知患者能达到的最佳肺功能状态;(3)与预后有更好的相关性;(4)可预测患者对支气管扩张剂和吸人皮质激素的治疗反应。

2.胸部x 线检查:x 线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD 早期胸片可无明显变化,以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变;主要X 线征为肺过度充气:肺容积增大,胸腔前后径增长,肋骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状,肺野外周血管纹理纤细稀少等,有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时,除右心增大的x 线征外,还可有肺动脉圆锥膨隆,肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。

3.胸部CT 检查:CT 检查一般不作为常规检查,但高分辨率CT 对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性,对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。

4.血气检查:当FEV,<40%预计值时或患有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD 患者均应做血气检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病的进展低氧血症逐渐加重,并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准为静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa),伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50 mm Hg。

5.其他实验室检查:低氧血症,即Pa02<55 mm Hg 时,血红蛋白及红细胞可增高,红细胞压积>55%可诊断为红细胞增多症。并发感染时,痰涂片可见大量中性白细胞,痰培养可检出各种病原菌,常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。

6.生活质量评估:广泛应用于评价COPD 患者的病情严重程度、药物治疗的疗效、非药物治疗的疗效(如肺康复治疗、手术)和急性发作的影响等。生活质量评估可用于预测死亡风险,而与年龄、FEV,及体重指数无关。生活质量可作为独立指标或辅助性指标用于评价COPD患者的病情严重程度和治疗反应。

7.COPD 急性加重(AECOPD):COPD 患者1年内平均出现1~3次AECOPD,可导致患者死亡率增高,病愈后患者的健康状况也明显下降。因此,所有AECOPD 都是COPD 的重要评估指标。呼吸困难加重、咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性为AECOPD 的临床诊断指标。

四、诊断与鉴别诊断

1.临床评估:诊断COPD 时首先应进行临床评估,重视病史采集,包括症状、既往史和系统回顾、接触史。症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短。既往史和系统回顾应注意:童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病(如结核);COPD 和呼吸系统疾病家族史;COPD急性加重和住院治疗病史;有相同危险因素(吸烟)的其他疾病,如心脏、外周血管和神经系统疾病;不能解释的体重下降;其他非特异性症状,喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛;要注意吸烟史(以包年计算)及职业、环境有害物质接触史。

2.诊断:COPD 的诊断应根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD 的必备条件。肺功能检查是诊断COPD 的金标准。用支气管扩张剂后PEV1/FVC%<70%可确定为不完全可逆性气流受限。COPD 早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部x 线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。

3.鉴别诊断:COPD 应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别(表1)。与支气管哮喘的鉴别有时存在一定困难。COPD 多于中年后起病,哮喘则多在儿童或青少年期起病;COPD 症状缓慢进展,逐渐加重,哮喘则症状起伏大;COPD 多有长期吸烟史和(或)有害气体、颗粒接触史,哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和(或)湿疹等,部分患者有哮喘家族史;COPD 时气流受限基本为不可逆性,哮喘时则多为可逆性。然而,部分病程长的哮喘患者已发生气道重塑,气流受限不能完全逆转;而少数COPD 患者伴有气道高反应性,气流受限部分可逆。此时应根据临床及实验室所见全面分析,必要时作支气管激发试验、支气管扩张试验和(或)最大呼气流量(PEF)昼夜变异率来进行鉴别。在少部分患者中,这两种疾病可重叠存在。

五、病情分级

COPD 严重度分级是基于气流受限的程度,目前分为4级(表2)。气流受限是诊断COPD 的主要指标,也反映了病理改变的严重度。由于FEV,下降与气流受限有很好的相关性,故FEV,的变化是严重度分级的主要依据。此外,还应考虑临床症状及合并症的程度。

表1慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断

诊断鉴别诊断要点

慢性阻塞性肺疾病中年发病;症状缓慢进展;长期吸烟史;活动后气促;大部分为不可逆性气流受限

支气管哮喘早年发病(通常在儿童期);每日症状变化快;夜间和清晨症状明显;也可有过敏史、过敏性鼻炎和(或)湿疹;哮喘家族史;气流受限大部分可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细啰音;X 线胸片示心脏扩大、肺水肿;肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)

支气管扩张大量脓痰;常伴有细菌感染;粗湿啰音、杵状指;X 线胸片或CT 示支气管扩张、管壁增厚

结核病所有年龄均可发病;X 线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影;微生物检查可确诊;流行地区高发

闭塞性细支气管炎发病年龄较轻且不吸烟;可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史;CT 在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎大多数为男性非吸烟者;几乎所有患者均有慢性鼻窦炎;X 线胸片和高分辨率CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征

表2慢性阻塞性肺疾病临床严重度分级

分级特征

I 级:轻度COPD FEVl/FVC%<70%;FEVl≥80%预计值

Ⅱ级:中度COPD FEV1/FVC%<70%;50%≤FEVl<80%预计值

Ⅲ级:重度COPD FEV1/FVC%<70%;30%≤FEVl<50%预计值

Ⅳ级:极重度COPD FEV1/FVC%<70%;FEVl<30%预计值,或FEV1<50%预计值;伴慢性呼

吸衰竭

由于COPD 是一种渐进性疾病,早期防范尤为重要。既往严重程度分级中曾经将具有危险因素及慢性咳嗽、咳痰症状而肺功能尚属正常者定为0级。这是基于不少COPD 患者在慢性咳嗽、咳痰症状数年后,方出现气流受限的自然病程而设置的。对这部分患者应定期进行肺功能监测,以及早发现气流受限。

I 级:轻度COPD 的其特征为轻度气流受限(FEV1/FVC<70%但FEV1≥80%预计值),通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时,患者本人可能未认识到自己的肺功能异常。

Ⅱ级:中度COPD 的特征为气流受限进一步恶化(50%≤FEV1<80%预计值)并且伴有症状的进展和气短,运动后气短更为明显。此时,由于呼吸困难或疾病的加重,患者常常会去医院就诊。

Ⅲ级:重度COPD 的特征为气流受限更进一步恶化(30%≤FEV1<50%预计值),气短加剧,并且反复出现急性加重,影响患者的生活质量。

Ⅳ级:极重度COPD 的特征为严重的气流受限(FEV1<30%预计值)或者合并有慢性呼吸衰竭。此时,患者的生活质量明显下降,如果出现急性加重则可能有生命危险。

COPD 病程可分为急性加重期与稳定期。COPD 急性加重期是指在疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

测试题

1.诊断慢性阻塞性肺疾病(COPD)时,应如何进行临床评估?

2.慢性阻塞性肺疾病(COPD)与支气管哮喘的鉴别诊断要点是什么?

3.临床上如何诊断COPD?

测试题参考答案

1.诊断慢性阻塞性肺疾病(COPD)时,应如何进行临床评估?

答案:诊断COPD 时,首先应进行临床评估,重视病史采集,包括症状、既往史和系统回顾、接触史。症状包括慢性咳嗽、咯痰、气短。既往史和系统回顾应注意童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病(如结核);COPD 和呼吸系统疾病家族史;COPD 急性加重和住院治疗史;有相同危险因素(吸烟)的其他疾病,如心脏、外周血管和神经系统疾病;不能解释的体重下降;其他非特异性症状,如喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛;要注意吸烟史(以包年计算)及职业、环境有害物质接触史。

2.慢性阻塞性肺疾病(COPD)与支气管哮喘的鉴别诊断要点是什么?

答案:COPD 应与支气管哮喘进行鉴别诊断。COPD 多于中年后起病,哮喘则多在儿童或青少年期起病;COPD 症状缓慢进展,逐渐加重,哮喘则症状起伏大;COPD 多有长期吸烟史和(或)有害气体、颗粒接触史,哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和(或)湿疹等,部分患者有哮喘家族史;COPD 时气流受限基本为不可逆性,哮喘时则多为可逆性。然而,部分病程长的哮喘患者已发生气道重塑,气流受限不能完全逆转;而少数COPD 患者伴有气道高反应性,气流受限部分可逆。此时应根据临床及实验室所见全面分析,必要时作支气管激发试验、支气管扩张试验和(或)最大呼气流量(PEF)昼夜变异率进行鉴别。在部分患者中,这两种疾病可重叠存在。

3.临床上如何诊断COPD?

答案:COPD 的诊断应根据临床评估、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD 的必备条件。肺功能检查是诊断COPD 的金标准。用支气管舒张剂后PEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。COPD 早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X 线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。

增强信心正确认识合理治疗

 

问医生

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2011-01-11 20:23

朱苏宝大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

网上咨询朱苏宝大夫

朱苏宝医生暂时不接受网络咨询

朱苏宝的咨询范围: 慢性支气管炎、哮喘、肺气肿及肺心病等呼吸病的诊治;肺科疑难病症的诊治及鉴别 更多>>