17.慢性肺源性心脏病诊断标准

慢性肺源性心脏病诊断标准

肺源性心脏病

俗称别名

肺心病,慢性肺源性心脏病

疾病概述

肺源性心脏病简称肺心病，可分为急、慢性两类，急性者较少见，主要是由于急性肺动脉栓塞，使肺循环阻力急剧增加，而导致右心室急性扩大及衰竭。慢性者较为常见，主要是由于慢性肺、胸部疾病或肺血管病变引起的肺循环阻力增加，使右心室负荷加重，右心室肥大，最后导致右心衰竭的一各心脏病。其常见的病因主要有慢性支气管炎、支气管哮喘并发慢性阻塞性肺气肿，占80-90%，其次为支气管扩张、肺结核、矽肺、慢性肺间质纤维化、胸廓畸形、胸膜肥厚等。本症病程发展缓慢，症状和体征逐步出现，早期呼吸及循环功能尚可以代偿，但到晚期则出现心力衰竭和呼吸衰竭。

病因

注意慢性支气管炎、肺气肿、肺纤维化等引起的支气管和肺疾病，胸廓疾患等影响呼吸运动的疾病和引起肺循环阻力升高的肺血管改变。

症状

注意有无肺气肿、肺动脉高压、右心增大和右心功能不全表现。

诊断

慢性肺源性心脏病(肺心病)是慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全。 1、慢性肺胸疾病或肺血管病变主要根据病史、体征、心电图、X线。并可参考放射性核素、超声心动图、心电向量图、肺功能或其他检查确定。 2、右心功能不全主要表现为颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳性、下肢浮肿及静脉压增高等。 3、肺动脉高乐、右心室增大的诊断依据： （1）体征 剑突下出现收缩期搏动、肺动脉瓣区第二音亢进，三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。 （2）X线诊断标准 1）右肺下动脉干扩张：①横径≥15mm；或②右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07；或③经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。 2）肺动脉中度凸出或其高度≥3mm。 3）中心肺动脉扩张和外围分支纤细两者形成鲜明对比。 4）圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm。 5）右心室增大(结合不同体位判断)。 具有上述5项中的1项者可以诊断。 （3）心电图诊断标准 1）主要条件：①额面子均电轴≥+90°；②V1R／S≥1；③重度顺钟向转位(V5R／S≤1)；④RV1+SV5＞1.05mV；⑤aVR／S或R／Q≥1；⑥V1～3呈Qs、Qr、qr(须除外心肌梗死)；⑦肺型P波：P电压≥0.22mV，或电压≥0.2mV呈尖峰型，结合P电轴＞+80°，或当低电压时P电压＞1／2R，呈尖峰型，结合电轴>+80°。 2）次要条件：①肢体导联低电压；②右束支传导阻滞(不完全性或完全性)。 具有1条主要的即可诊断，2条次要的为可疑肺心病的心电图表现。 （4）超声心动图诊断标准 1）主要条件：①右心室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm；③有心室前壁的厚度≥5.0mm，或有前壁搏动幅度增强者；④左／右心室内径比值＜2；⑤右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm；⑥右心室流出道／左心房内径比值＞1.4；⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或＜2mm，有收缩中期关闭征等)。 2）参考条件：①室间隔厚度≥12mm，搏幅<5mm或呈矛盾运动征象者；②右心房增大，≥25mm(剑突下区)；③三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者；④二尖瓣前叫曲线幅度低，CE＜18mm，CD段上升缓慢，延长，呈水平位或有EF下降速度减慢，＜90mm／s。 说明：①凡有胸肺疾病，具有上述2项条件者(其中必具1项主要条件)均可诊断肺源性心脏病；②上述标准仅适用于心前区探测部位。 （5）心电向量图诊断标准 肺源性心脏病：在胸肺疾病的基础上，心电向量图具有右心室及(或)右心房增大指征者均符合诊断。 1）右心室肥厚：①轻度右心室肥厚：甲、I.横面QRS环呈狭长形，逆钟向运行自左前转向右后方，其S／R＞1.2或Ⅱ.X轴上(额面或横面)右／左向量比值＞0.58或重S向量角＜-110°伴S向量电压＞0.6mV。乙、I.横面QRS环呈逆钟向运行，其右后面积占总面积20％以上伴额面QRS环呈顺钟向运行，最大向量方位>+60°或Ⅱ.右下或Ⅲ.右上面积占总面积20％以上。上述2条(六项)中具有1项即可诊断；②中度右心室肥厚：甲、横面QRS环呈逆钟向运行，其向前+右后面积＞总面积70％以上，且右后向量＞0.6mV；乙、横面QRS环呈“8”字形，主体及终末部均向右后方位。以上两条具有1条即可诊断；③重度右心室肥厚：横面QRS环呈顺钟向运行，向右向前，T环向尢后。 2）右心房增大：①额面或侧面最大P向量电压＞0.18mV；②横面P环呈顺钟向运行；③横面向前P向量＞0.06mV。以上3条符合1条即町诊断，额面最大P向量>+75°作为参考条件。 可疑肺心病：横面QRS环呈肺气肿图形(环体向后，最大QRS向量沿+270°轴后伸，环体幅度减低和变窄)，其额面最大QRS向量方位>+60°或肺气肿图形，其右后面积占总面积的15％以上。合并右束支传导阻滞或终末传导延缓作为参考条件。 （6）放射性核素：肺灌注扪描肺上部血流增加、下部减少，即表示可能有肺动脉高压。

治疗

（1）肺源性心脏病缓解期的防治。 （2）控制呼吸道感染，保持呼吸道通畅。 （3）呼吸兴奋剂的应用。 （4）氧疗同慢性呼吸衰竭。 （5）心力衰竭的处理，应在控制肺部感染和纠正呼吸衰竭的基础上减轻心脏负荷，增加心肌收缩力。卧床休息、低盐饮食及控制输液量，缓慢利尿。利尿剂可选用氢氯噻嗪、氨苯蝶啶和螺内酯(安体舒通)，必要时可用呋塞米(速尿)或利尿酸钠2～3次，应用时须注意防止电解质紊乱。可加用异山梨醇酯(消心痛)、硝普钠、酚妥拉明等血管扩张剂，但应注意血压。必要时可用强心剂。强心剂可选用毛花甙丙(西地兰)、毒毛花甙K或地高辛，治疗剂量应为一般洋地黄的1/2～2/3，以免中毒。如有心律失常，在改善缺氧，纠正电解质紊乱的基础上，选用抗心律失常药物。 （6）酸碱平衡失调和电解质紊乱的处理同慢性呼吸衰竭。 （7）糖皮质激素的应用同慢性呼吸衰竭。 （8）禁用或慎用镇静剂。 （9）机械通气的应用同慢性呼吸衰竭。 （10）中医中药：肺源性心脏病急性发作期则以清热祛痰为主，可兼以温阳健脾、活血利水。有肺性脑病者则宜芳香开窍，清肺祛痰、平肝熄风，可选用安宫牛黄注射液、至宝丹、清营汤等。 出院标准及随访： 急性感染控制、心肺功能明显改善者，可出院。定期随访进行检查和缓解期的防治。

1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病。

2.有慢性咳嗽、咯痰症状及肺气肿体征，剑突下有增强的收缩期搏动和（或）三尖瓣区心音明显增强或出现收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音明显亢进（心肺功能代偿期）。在急性呼吸道感染或较剧烈活动后出现心悸、气短及紫绀等症状及右心功能不全的表现（心肺功能失代偿期）。

3.胸部Ｘ线诊断

(1)右下肺动脉干扩张：横径>=１．５ｃｍ。经动态观察后动脉干横径增宽达２ｍｍ以上。

(2)肺动脉段凸出，高度>=３ｍｍ。

(3)中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比，呈“残根状”。

(4)右前斜位圆锥部凸出高度>=７ｍｍ。

(5)右心室增大（结合不同体位判断）。 具有(1)至(4)项中两项以上或(5)１项者可诊断。

4.心电图检查

(1)主要条件： 额面平均电轴>=＋９０°； 重度顺钟向转位Ｖ５Ｒ／Ｓ<=１（阳性率较高）； Ｖ１Ｒ／Ｓ>=１；ａＶＲ Ｒ／Ｓ或Ｒ／Ｑ>=１（阳性率较低）； Ｖ１-Ｖ３呈现ＱＳ、Ｑｒ、ｑｒ（须除外心肌梗塞）； ＲＶ１＋ＳＶ５〉１．０５ｍｖ； 肺型Ｐ波：Ｐ波电压>=０．２２ｍｖ；或电压>=０．２ｍｖ，呈尖峰型；或低电压时Ｐ波电压〉１／２Ｒ波呈尖峰型；Ｐ电轴>=＋８０°。

(2)次要条件： 肢体导联普遍低电压； 完全或不完全性右束支传导阻滞。 具有１项主要条件即可诊断，两项次要条件者为可疑。

5.超声心电图检查

(1)主要条件 右心室流出道内径>=３０ｍｍ。 右心室内径>=２０ｍｍ。 右心室前壁的厚度>=５．０ｍｍ，或者前壁搏动幅度增强者。 左／右心室内径比值〈２。 右肺动脉内径>=１８ｍｍ，或肺动脉干>=２０ｍｍ。 右心室流出道／左心房内径比值〉１．４。 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（ａ波低平或〈２ｍｍ，有收缩中期关闭征等）。

(2)参考条件 室间隔厚度>=１２ｍｍ，搏幅〈５ｍｍ或呈矛盾运动征象者。 右心房增大>=２５ｍｍ（剑突下区）。 三尖瓣前叶曲线ＤＥ、ＥＦ速度增快，Ｅ峰呈尖高型，或有ＡＣ间期延长者。 二尖瓣前叶曲线幅度低，ＣＥ〈１８ｍｍ，ＣＤ段上升缓慢，延长；呈水平位元或有ＥＦ下降速度减慢，〈９０ｍｍ／秒。 凡有胸肺慢性疾病的患者，具有上述二项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病。

6.右心导管检查 有条件时可作漂浮导管检查，静息状态下肺动脉收缩压〉４ｋＰａ（３０ｍｍＨｇ），平均压〉２．６ｋＰａ（２０ｍｍＨｇ）作为早期肺心病诊断依据；平均肺动脉压〉４ｋＰａ（３０ｍｍＨｇ）则应考虑肺动脉高压伴右心室肥厚。

7.心电向量图检查显示右心室及右心房增大图形。

8.放射性核素检查：用９９ｍＴｃ－ＭＡＡ做肺灌注检查，出现肺上部血流增加，下部减少，示肺动脉高压存在。

9.肺功能检查：显示通气和换气功能障碍。

10.动脉血气测定：绝大多数晚期肺心病患者低氧血症与高碳酸血症同时存在。

11.化验检查：红细胞计数和血红蛋白含量可增高；白细胞计数及中性粒细胞在感染时增高；痰培养可见病原菌；血沉一般偏慢；谷丙转氨酶和血浆尿素氮、血及尿的β２－微球蛋白（β２－Ｍ）、血浆肾素活性（ＰＲＡ）、血浆血管紧张素（ＰＡＴⅡ）等含量增高。

12.其他检查：肺阻抗血流图检查、血液流变学检查、甲皱微循环检查等亦有助于诊断

肺源性心脏病

俗称别名

肺心病,慢性肺源性心脏病

疾病概述

肺源性心脏病简称肺心病，可分为急、慢性两类，急性者较少见，主要是由于急性肺动脉栓塞，使肺循环阻力急剧增加，而导致右心室急性扩大及衰竭。慢性者较为常见，主要是由于慢性肺、胸部疾病或肺血管病变引起的肺循环阻力增加，使右心室负荷加重，右心室肥大，最后导致右心衰竭的一各心脏病。其常见的病因主要有慢性支气管炎、支气管哮喘并发慢性阻塞性肺气肿，占80-90%，其次为支气管扩张、肺结核、矽肺、慢性肺间质纤维化、胸廓畸形、胸膜肥厚等。本症病程发展缓慢，症状和体征逐步出现，早期呼吸及循环功能尚可以代偿，但到晚期则出现心力衰竭和呼吸衰竭。

病因

注意慢性支气管炎、肺气肿、肺纤维化等引起的支气管和肺疾病，胸廓疾患等影响呼吸运动的疾病和引起肺循环阻力升高的肺血管改变。

症状

注意有无肺气肿、肺动脉高压、右心增大和右心功能不全表现。

诊断

慢性肺源性心脏病(肺心病)是慢性支气管炎、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全。 1、慢性肺胸疾病或肺血管病变主要根据病史、体征、心电图、X线。并可参考放射性核素、超声心动图、心电向量图、肺功能或其他检查确定。 2、右心功能不全主要表现为颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈反流征阳性、下肢浮肿及静脉压增高等。 3、肺动脉高乐、右心室增大的诊断依据： （1）体征 剑突下出现收缩期搏动、肺动脉瓣区第二音亢进，三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。 （2）X线诊断标准 1）右肺下动脉干扩张：①横径≥15mm；或②右肺下动脉横径与气管横径比值≥1.07；或③经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。 2）肺动脉中度凸出或其高度≥3mm。 3）中心肺动脉扩张和外围分支纤细两者形成鲜明对比。 4）圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm。 5）右心室增大(结合不同体位判断)。 具有上述5项中的1项者可以诊断。 （3）心电图诊断标准 1）主要条件：①额面子均电轴≥+90°；②V1R／S≥1；③重度顺钟向转位(V5R／S≤1)；④RV1+SV5＞1.05mV；⑤aVR／S或R／Q≥1；⑥V1～3呈Qs、Qr、qr(须除外心肌梗死)；⑦肺型P波：P电压≥0.22mV，或电压≥0.2mV呈尖峰型，结合P电轴＞+80°，或当低电压时P电压＞1／2R，呈尖峰型，结合电轴>+80°。 2）次要条件：①肢体导联低电压；②右束支传导阻滞(不完全性或完全性)。 具有1条主要的即可诊断，2条次要的为可疑肺心病的心电图表现。 （4）超声心动图诊断标准 1）主要条件：①右心室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm；③有心室前壁的厚度≥5.0mm，或有前壁搏动幅度增强者；④左／右心室内径比值＜2；⑤右肺动脉内径≥18mm，或肺动脉干≥20mm；⑥右心室流出道／左心房内径比值＞1.4；⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者(a波低平或＜2mm，有收缩中期关闭征等)。 2）参考条件：①室间隔厚度≥12mm，搏幅<5mm或呈矛盾运动征象者；②右心房增大，≥25mm(剑突下区)；③三尖瓣前叶曲线DE、EF速度增快，E峰呈尖高型，或有AC间期延长者；④二尖瓣前叫曲线幅度低，CE＜18mm，CD段上升缓慢，延长，呈水平位或有EF下降速度减慢，＜90mm／s。 说明：①凡有胸肺疾病，具有上述2项条件者(其中必具1项主要条件)均可诊断肺源性心脏病；②上述标准仅适用于心前区探测部位。 （5）心电向量图诊断标准 肺源性心脏病：在胸肺疾病的基础上，心电向量图具有右心室及(或)右心房增大指征者均符合诊断。 1）右心室肥厚：①轻度右心室肥厚：甲、I.横面QRS环呈狭长形，逆钟向运行自左前转向右后方，其S／R＞1.2或Ⅱ.X轴上(额面或横面)右／左向量比值＞0.58或重S向量角＜-110°伴S向量电压＞0.6mV。乙、I.横面QRS环呈逆钟向运行，其右后面积占总面积20％以上伴额面QRS环呈顺钟向运行，最大向量方位>+60°或Ⅱ.右下或Ⅲ.右上面积占总面积20％以上。上述2条(六项)中具有1项即可诊断；②中度右心室肥厚：甲、横面QRS环呈逆钟向运行，其向前+右后面积＞总面积70％以上，且右后向量＞0.6mV；乙、横面QRS环呈“8”字形，主体及终末部均向右后方位。以上两条具有1条即可诊断；③重度右心室肥厚：横面QRS环呈顺钟向运行，向右向前，T环向尢后。 2）右心房增大：①额面或侧面最大P向量电压＞0.18mV；②横面P环呈顺钟向运行；③横面向前P向量＞0.06mV。以上3条符合1条即町诊断，额面最大P向量>+75°作为参考条件。 可疑肺心病：横面QRS环呈肺气肿图形(环体向后，最大QRS向量沿+270°轴后伸，环体幅度减低和变窄)，其额面最大QRS向量方位>+60°或肺气肿图形，其右后面积占总面积的15％以上。合并右束支传导阻滞或终末传导延缓作为参考条件。 （6）放射性核素：肺灌注扪描肺上部血流增加、下部减少，即表示可能有肺动脉高压。

治疗

（1）肺源性心脏病缓解期的防治。 （2）控制呼吸道感染，保持呼吸道通畅。 （3）呼吸兴奋剂的应用。 （4）氧疗同慢性呼吸衰竭。 （5）心力衰竭的处理，应在控制肺部感染和纠正呼吸衰竭的基础上减轻心脏负荷，增加心肌收缩力。卧床休息、低盐饮食及控制输液量，缓慢利尿。利尿剂可选用氢氯噻嗪、氨苯蝶啶和螺内酯(安体舒通)，必要时可用呋塞米(速尿)或利尿酸钠2～3次，应用时须注意防止电解质紊乱。可加用异山梨醇酯(消心痛)、硝普钠、酚妥拉明等血管扩张剂，但应注意血压。必要时可用强心剂。强心剂可选用毛花甙丙(西地兰)、毒毛花甙K或地高辛，治疗剂量应为一般洋地黄的1/2～2/3，以免中毒。如有心律失常，在改善缺氧，纠正电解质紊乱的基础上，选用抗心律失常药物。 （6）酸碱平衡失调和电解质紊乱的处理同慢性呼吸衰竭。 （7）糖皮质激素的应用同慢性呼吸衰竭。 （8）禁用或慎用镇静剂。 （9）机械通气的应用同慢性呼吸衰竭。 （10）中医中药：肺源性心脏病急性发作期则以清热祛痰为主，可兼以温阳健脾、活血利水。有肺性脑病者则宜芳香开窍，清肺祛痰、平肝熄风，可选用安宫牛黄注射液、至宝丹、清营汤等。 出院标准及随访： 急性感染控制、心肺功能明显改善者，可出院。定期随访进行检查和缓解期的防治。

1.有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病。

2.有慢性咳嗽、咯痰症状及肺气肿体征，剑突下有增强的收缩期搏动和（或）三尖瓣区心音明显增强或出现收缩期杂音，肺动脉瓣区第二心音明显亢进（心肺功能代偿期）。在急性呼吸道感染或较剧烈活动后出现心悸、气短及紫绀等症状及右心功能不全的表现（心肺功能失代偿期）。

3.胸部Ｘ线诊断

(1)右下肺动脉干扩张：横径>=１．５ｃｍ。经动态观察后动脉干横径增宽达２ｍｍ以上。

(2)肺动脉段凸出，高度>=３ｍｍ。

(3)中心肺动脉扩张与外周分支纤细两者形成鲜明对比，呈“残根状”。

(4)右前斜位圆锥部凸出高度>=７ｍｍ。

(5)右心室增大（结合不同体位判断）。 具有(1)至(4)项中两项以上或(5)１项者可诊断。

4.心电图检查

(1)主要条件： 额面平均电轴>=＋９０°； 重度顺钟向转位Ｖ５Ｒ／Ｓ<=１（阳性率较高）； Ｖ１Ｒ／Ｓ>=１；ａＶＲ Ｒ／Ｓ或Ｒ／Ｑ>=１（阳性率较低）； Ｖ１-Ｖ３呈现ＱＳ、Ｑｒ、ｑｒ（须除外心肌梗塞）； ＲＶ１＋ＳＶ５〉１．０５ｍｖ； 肺型Ｐ波：Ｐ波电压>=０．２２ｍｖ；或电压>=０．２ｍｖ，呈尖峰型；或低电压时Ｐ波电压〉１／２Ｒ波呈尖峰型；Ｐ电轴>=＋８０°。

(2)次要条件： 肢体导联普遍低电压； 完全或不完全性右束支传导阻滞。 具有１项主要条件即可诊断，两项次要条件者为可疑。

5.超声心电图检查

(1)主要条件 右心室流出道内径>=３０ｍｍ。 右心室内径>=２０ｍｍ。 右心室前壁的厚度>=５．０ｍｍ，或者前壁搏动幅度增强者。 左／右心室内径比值〈２。 右肺动脉内径>=１８ｍｍ，或肺动脉干>=２０ｍｍ。 右心室流出道／左心房内径比值〉１．４。 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（ａ波低平或〈２ｍｍ，有收缩中期关闭征等）。

(2)参考条件 室间隔厚度>=１２ｍｍ，搏幅〈５ｍｍ或呈矛盾运动征象者。 右心房增大>=２５ｍｍ（剑突下区）。 三尖瓣前叶曲线ＤＥ、ＥＦ速度增快，Ｅ峰呈尖高型，或有ＡＣ间期延长者。 二尖瓣前叶曲线幅度低，ＣＥ〈１８ｍｍ，ＣＤ段上升缓慢，延长；呈水平位元或有ＥＦ下降速度减慢，〈９０ｍｍ／秒。 凡有胸肺慢性疾病的患者，具有上述二项条件者（其中必具一项主要条件）均可诊断肺心病。

6.右心导管检查 有条件时可作漂浮导管检查，静息状态下肺动脉收缩压〉４ｋＰａ（３０ｍｍＨｇ），平均压〉２．６ｋＰａ（２０ｍｍＨｇ）作为早期肺心病诊断依据；平均肺动脉压〉４ｋＰａ（３０ｍｍＨｇ）则应考虑肺动脉高压伴右心室肥厚。

7.心电向量图检查显示右心室及右心房增大图形。

8.放射性核素检查：用９９ｍＴｃ－ＭＡＡ做肺灌注检查，出现肺上部血流增加，下部减少，示肺动脉高压存在。

9.肺功能检查：显示通气和换气功能障碍。

10.动脉血气测定：绝大多数晚期肺心病患者低氧血症与高碳酸血症同时存在。

11.化验检查：红细胞计数和血红蛋白含量可增高；白细胞计数及中性粒细胞在感染时增高；痰培养可见病原菌；血沉一般偏慢；谷丙转氨酶和血浆尿素氮、血及尿的β２－微球蛋白（β２－Ｍ）、血浆肾素活性（ＰＲＡ）、血浆血管紧张素（ＰＡＴⅡ）等含量增高。

12.其他检查：肺阻抗血流图检查、血液流变学检查、甲皱微循环检查等亦有助于诊断