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朱腾月 三甲
朱腾月 主任医师
北京301医院第六医学中心 中医学部骨伤科

椎间盘突出能自行吸收吗?

引言北京301医院第六医学中心中医学部骨伤科朱腾月

自人类数百万年以前出现直立行走开始,伴随我们的不仅是一路披荆斩棘最终爬到食物链的顶端,同时还有痔疮与椎间盘突出。20 世纪中叶,Mixter 和 Barr 报道手术治疗腰椎间盘突出症以来,关于「怎么治」这个问题,始终没有一个确切的结论,可谓是仁者见仁、智者见智,但大方向而言,无外乎:开刀 or 不开刀。

常用的椎间盘突出术式有髓核摘除、椎体融合、内固定等,但这三种都有缺陷。髓核摘除后可出现复发,椎体融合后可出现邻近节段病变、腰背部僵硬甚至在大便后擦拭困难,作为辅助措施的内固定术往往存在金属的异物反应。

在之前的节目中,我们谈到了《胸腰段骨折椎管内压迫性骨块自行吸收》的问题,今天我们同样站在保守治疗的角度,去探究椎间盘突出能否自行吸收,分别以颈椎、胸椎、腰椎的案例来呈现。

案例一

2003 年,Kobayashi 在 Spine 上报道了颈椎间盘突出自行吸收的案例。患者男性,27 岁,颈痛并左上肢严重疼痛 3 天,无外伤史,查体左侧 C6 平面疼痛,肌力无减退,深反射正常。入院查 MRI 示:C5/6 椎间盘突出。(见下图)

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注:MRI 上为 T1 相下为 T2 相,颈椎生理前凸变直,可见 C5/6 椎间盘突出

Kobayashi 建议患者行 ACDF 术,但患者拒绝,以颈托固定。有趣的是,3 周后,患者疼痛逐渐消失,MRI 示突出物部分吸收(见下图)


注:就诊 3 周后,颈 5/6 突出椎间盘,部分吸收

12 个月后,复查 MRI 则突出完全吸收。(见下图)


注:就诊 12 个月后突出物自行完全吸收

案例二

2016 年 1 月,Ahmad 在 BMJ 上报道了一例胸椎间盘突出自行吸收的案例。患者女性,38 岁,2 岁时诊断为地中海贫血,之后多次输血。2010 年 11 月因为胸背痛就诊。查体肌力、感觉、腱反射正常。(见下图)


注:CT 见 T6/7 椎间盘突出并骨化,T7/8 骨化但无突出

Ahmad 原打算为患者行手术治疗,然而在等待抉择的过程中,患者的疼痛症状好转,因而未行手术治疗。而后在 2012 年 9 月,患者因跌倒致再次背痛,查体无阳性发现。行 MRI 发现原先骨化突出的 T6/7 椎间盘消失,而 T7/8 椎间盘新发突出。(见下图)


注:A. 近 2 年后,T6/7 椎间盘突出及骨化吸收,但退变仍存在;T7/8 骨化椎间盘新发突出,T1 相和 T2 相皆为低信号  B. 横断位见 T7/8 椎间盘旁中央型轻度突出

继续随访 7 周,第三次行 MRI,再次证实突出骨化的 T6/7 椎间盘吸收,但新突出的 T7/8 椎间盘有所进展。(见下图)


注:7 周之后,T7/8 骨化椎间盘突出进展,中等骨化中央型突出

鉴于 T6/7 椎间盘吸收的现象,且此次 T7/8 椎间盘突出的脊髓压迫程度比之前 T6/7 突出时轻,神经功能完好,因此作者继续选择保守治疗。关于 T7/8 椎间盘的后续情况,作者尚未发表最新文章。

案例三

患者女性,29 岁,右小腿疼痛合并感觉异常 6 月余,大小便正常。腰椎 MRI 提示 L4/5 椎间盘突出合并椎管狭窄,神经根严重压迫(下图 A),患者选择保守治疗 5 月后,复查腰椎 MRI 示突出吸收(下图 B)。


注:图 A 为起病之初,图 B 为 5 月后

分析

看到这,一定有战友说:你这都是个例,怎么能体现一个普适的规律呢?事实上,目前支持椎间盘自行吸收的理论及研究数不胜数,大致可以分为:免疫豁免与自身免疫理论、椎间隙突出物的再调节理论、椎间盘的脱水与干燥理论、脑脊液搏动压力理论、硬膜外静脉丛的作用。

值得一提的是免疫豁免与自身免疫理论,由于纤维环以及上下终板的紧密包绕,椎间盘髓核在生理情况下是与免疫系统隔绝的,即免疫豁免,因此当各种原因导致髓核的屏障受到破坏时,髓核会与免疫系统接触,产生自身免疫反应,构成了椎间盘退变的基础。这也难怪在椎间盘退变的区域可检测出明显升高的 IL-1、IL-6、TNF-a 等促炎因子。但从另一个角度来说,此时的炎症反应亦是机体吸收的自我保护体现。

总结

无论突出的椎间盘是否骨化,机体都呈现出了自然吸收的强大能力,尽管目前具体机制不明,但都警醒我们脊柱外科医师:椎间盘突出的患者在选择手术治疗时需要慎之又慎。

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朱腾月
朱腾月 主任医师
北京301医院第六医学中心 中医学部骨伤科
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