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朱伟 三甲
朱伟 主任医师
北京积水潭医院 手外科

并趾手术不宜迟

  并趾是一种很常见的畸形,多发于第4、5趾,3、4趾,1、2趾及2、3趾,严重者第1-5趾均连为一体。有的并趾还伴有多趾,常见4、5趾并趾伴小趾多趾。发病与遗传因素有关,可能是胚胎局部发育停滞,趾分化受阻引起。北京积水潭医院手外科朱伟
  【临床表现】
  1、软组织并趾:骨骼发育正常,关节完整,屈伸基本正常,仅皮肤软组织相连。轻者两趾间仅为趾璞过浅,重者两趾靠得很近,皮肤很紧张,甚至趾甲也连在一起,外观似一巨趾,但X线示骨骼完全分开。重庆医科大学附属儿童医院手外科田晓菲
  2、骨性并趾:两趾骨骼合并,轻者仅有部分趾骨粘连,一般近一、二节分开,末节趾骨连接,有的趾甲合拢。重者两趾骨完全融合,甚至关节亦不存在,治疗较为困难。
  3、并趾合并多趾:常见为4、5趾合并小趾多趾,或1、2趾并趾合并拇趾多趾,有的骨关节畸形较重。
  【治疗原则】
  1、分离并趾,修复正常外观及功能,以利穿鞋走路。
  2、手术方法及时间应根据畸形程度、种类、年龄、部位而定。
  软组织并趾最早可以半岁手术,骨性并趾一般在1岁左右手术,并趾伴多趾者如果骨关节畸形不重也可以半岁手术,骨关节畸形重者1-3岁手术。
  特别说明:如果大家查阅文献,可能您查到的最佳手术年龄会比我所说的大许多,甚至说要上学前才手术。我不敢说有很多医生一味照搬老前辈已经很过时的理论,我要说的是根据我工作18年的经验以及对我院近10年并趾病例的调查,得出这样的结论,穿鞋走路的大年龄儿童,由于足趾间摩擦,并趾手术后产生严重瘢痕增生几率较大,甚至有的患儿不得不再次手术切除瘢痕植皮,而再次手术后瘢痕仍可能复发。足趾瘢痕走路时因摩擦会疼痛,陷入还不如不做的结局。而1岁内尚未走路的小婴儿并趾手术后却很少发生明显瘢痕增生。因此,我主张,并趾手术最好在1岁内手术,最迟不超过3岁。
  3、手术方法
  (1)趾璞Z成形法:适用于较松弛的蹼状过浅的部分并趾,Z成形后一般不会引起皮肤缺损,不需植皮。
  (2)并趾分离全厚植皮法:适用于多数软组织及部分骨性并趾,在并趾基底部背侧,设计矩形皮瓣成形趾璞,锯齿状切口分离并趾,形成交错皮瓣部分可以对嵌缝合,剩余的皮肤缺损区全厚皮片移植修复。如为多趾并趾时,一般不宜于同一趾两侧同时进行,以防影响血运,造成患趾坏死。
  如有并趾伴多趾的,根据X片表现,决定需切除的多趾,可以利用切除多趾的皮肤来修复分离后趾间皮肤缺损。
  (3)皮瓣法:如为严重的完全性骨性并趾(很罕见),分趾后趾骨外露区较大,不能靠皮瓣覆盖,骨头上也不能植皮修复,应考虑行带蒂皮瓣转移修复。
  【典型病例】
  病例1,半岁,左足4、5趾并趾,伴小趾多趾及多余趾甲,第4趾卷曲趾畸形(屈曲旋转重叠于第3趾下方)。

        X片示第5趾多趾,为中节趾骨重复。

      患儿年龄小,手术在3倍放大镜下进行,行多趾切除、趾间关节成形、并趾分离,皮肤缺损全厚植皮,同时紧缩地4趾关节囊侧方韧带,矫正卷曲。植皮未打包,快吸线缝合。术后2周第一次换药,见植皮完全存活,足趾及趾璞形态好。暂时没有术后远期照片,已电话询问家长,情况很好。

       感谢家长,术后5个月还能回来随访,站立位拍的,小脚丫散开的,感觉小脚趾还稍微肥了点,不过小婴儿瘢痕真的不明显,1年以后应该看不出来的

        病例2,2岁半,右4、5趾多趾。

        X片见为软组织并趾。

        行并趾分离全厚植皮,同样植皮未打包,快吸线缝合,术后2周换药时见植皮完全成活。

         术后3个月,足趾及趾璞形态好,嘱患儿穿较宽松的鞋,瘢痕较轻,植皮颜色较深,以后会有所好转。

         趾璞,孩子穿的凉鞋,脚丫子有点脏,呵呵。

       病例3,9个月,左足4、5趾并趾伴小趾多趾,X片显示为4、5趾之间的多趾,没有对应跖骨,应切除。X片暂未找到,以后补上。

      切除内侧多趾,利用部分多趾皮肤修复并趾分离后创面,很小面积的皮肤缺损植全厚皮,快吸线缝合,不打包。对这种4、5趾间多趾,切除多趾后存在趾璞过宽,4、5趾分得过开的情况,如果在两趾间打包,会加重两趾分开,故更不宜打包。

术后20多天,家长还不敢给孩子洗脚,伤口的痂皮就还没有掉完。其实,可以正常洗脚了。这个孩子在照这个图片后开始用一小条弹力绷带包扎4、5趾,以进一步缩小趾间距离。其实,穿鞋后应该能自行好转的,但家长矫正心切,就积极点。

         术后半年

      再发大儿童并趾术后瘢痕的图片吧。

      病例1,男孩,10岁时在我院做的并趾分离全厚植皮术,该患儿并趾还伴有轻度巨趾症,家长不要求处理巨趾,仅行并趾分离。术后未及时回来随访,半年后再来时见创缘严重瘢痕增生,家长述瘢痕仍在继续加重,孩子喜欢体育运动。

      病例2,男孩,13岁,并趾分离术后半年多,创缘同样严重瘢痕增生,药物注射治疗无明显疗效,又再次手术。

       再次手术后1个月,创缘又有点轻度瘢痕增生,积极药物治疗,这次没有加重。

       当然,不是每个穿鞋走路的大孩子都会发生严重的瘢痕增生,但因为已经走路,摩擦大些,瘢痕增生几率也就大些。最决定性的因素还是体质,也就是说是瘢痕体质的孩子无论年龄大小都可能产生瘢痕增生,最早有10个月的孩子并趾术后瘢痕疙瘩增生,而最大的13岁手术瘢痕却很轻,至于孩子是否是瘢痕体质术前没什么特殊方法明确,并且同一个孩子,身体不同部位的伤口反应是不一样的,脚趾因为容易摩擦,容易产生瘢痕增生甚至瘢痕疙瘩。

       因此,提醒有并趾宝宝的家长们,最好在一岁内给孩子手术,最迟不超过3岁。而小婴儿手术分离并趾有一定的难度,要求医生须有熟练的解剖以及显微外科技术,不具备条件的医院尚不适宜开展小婴儿并趾包括并指的手术。另外,很重要的是,小婴儿手术还需要医院有安全的婴幼儿麻醉技术。所以,最好到儿童医院治疗。

      采用高伟阳主任的五边形皮瓣成形趾蹼,并趾手术可以采用不植皮的方式,优点是不植皮,手术后恢复较快,缺点是趾背侧瘢痕明显些,我一般仅用于脚的并趾。

      病例1,女,7个月,并趾伴多趾。

        X片见多趾有跖骨的多余

       术后整体效果较好,没有植皮,足背纵形切口是为了切除多余跖骨,如果没有跖骨多余,就没有这个长纵形切口的

        五边形皮瓣成形的趾蹼

       孩子术后3个月,再次来院做双手的并指手术,有机会拍到上次脚的术后情况。因为才术后3个月,瘢痕增生期刚结束,所以还较明显,一般半年后会变白变软。注意,4、5趾指背侧根部有横形瘢痕,这是不植皮的并趾分离术都会有的。

       指蹼情况很好,这种并趾术后最大的缺陷是小趾短,但这个不是医生造成的,而是本身发育短小。

      从2012年10月开始,把五边形皮瓣和V形尖端皮瓣结合起来,设计双翼皮瓣成形趾蹼,效果很好。

患儿,男,1岁4月,右足4、5并趾伴多趾。

       分离并趾,切除多趾,利用双翼皮瓣成形趾蹼,没有植皮,术后即刻趾蹼做得稍宽大。

       术后1个月家长发来图片,趾蹼形态已经较好,伤口还有些红肿,瘢痕还没来得及生长(瘢痕生长在术后1-3个月)。

       3个月后,家长发来图片,轻度瘢痕,以后应该逐渐淡化(瘢痕一般在术后3个月后停止增生,半年后淡化)。

       即使并趾间没有多趾,利用双翼皮瓣成形趾蹼,大多数也不需要植皮,甚至可以3个脚趾头一起分离。在1、2趾并连时,设计得当,拇趾侧方也能不植皮。当然并联皮肤很紧的病例还是会有些小块植皮。

患儿,女,8月。

         左足1、2、3不全性并趾,2、3之间趾蹼浅,家长也要求加深。

        右足1、2趾不全性并趾。

      术后即刻,趾蹼做得稍宽大,分离后皮瓣恰好完全对合封闭所有创面,在一个止血带时间内完成手术,所以拍照时还没有松止血带。

       术中完全不出血,术后加压包扎,内层纱布会有少许渗血,术后3天换药没问题就可以出院。

老是有家长纠结手术年龄,虽然我主张早点做,但已经不是以前的观点,认为大孩子容易瘢痕增生,而是觉得走路后孩子喜欢下地走路,术后2、3周不让孩子走路孩子不高兴。

而且,在现在并趾基本不植皮的情况下,还没有出现一例明显的瘢痕疙瘩增生现象,去年今年做的一些3岁以上大孩子,术后半年左右也都瘢痕基本软化。

患儿,女,3岁

       术后即刻趾蹼做得较宽大

        术后半年,外形和功能正常,瘢痕基本软化,以后还会进一步变白变软。

      现在,4、5并趾伴多趾,运用双翼皮瓣成形趾蹼,完全不需植皮,已经做成了一个很精致的、程序化了的手术,时间很快,40来分钟。术后除了伤口痕迹。

可惜,采用双翼皮瓣做了近30例,术后伤口长好后的照片却很少很少,外地病儿做了就做了,很少有家长发图片的。我只能估计是效果好,没问题,所以不肯理我了。

这个是本地的,3岁4月

       术后2月

      术后3月

       下面这个病例是最让我感动的,来的很远,大洋彼岸,却能坚持按我的要求发图片,还答应以后每年都会发,并且图片还很清晰。只能说素质真的不一样,其实这个未必是效果最好的,现在的手术方式做得更精致,但只有这个有整个恢复过程图片,非常感谢家长的配合。

患儿,女,3岁

       术后3天,出院前换药。其实也可以不换药,术后包扎3周后,家长在家拆开包扎即可,我的手术都是用的快吸收线,不用拆线的。

        术后3个月家长发来图片,稍有肿胀

        术后半年,家长发来图片,瘢痕大部分淡化

        指蹼正常

       相信还会有术后1年图片的!

4、5并趾伴多趾,很多医生仍然会植皮,并且容易把小趾做得较粗大,这样外观不好看,对女孩子,将来穿尖头鞋,还会有点影响。现在的做法,不仅时间很短,已经做到程序化,术后外观更好,可以把小趾做得很苗条,真正和对侧一致了。

      苗条的小趾!

       上面的孩子还在等回访。

        2014年2月18日,感谢几个重庆本地家长在我电话通知后能回来复诊,选两个拍照配合得较好的发发图吧。要不怎么说明这个手术是我最拿手的呢。

术前,左4、5并趾伴小趾多趾。

          术后即刻,切除多趾分离并趾未植皮

        术后3周打开包扎,这个属于红肿较明显的,拿出来好让有的术后也如此的家长放心。

      术后8月,瘢痕几乎看不出来

       术前小趾的外翻完全矫正

      宛若天生的趾蹼

       小趾屈曲也和对侧一样正常

        另一个患儿,有4、5并趾伴小趾多趾,这个多趾趾甲和小趾连成一块

      术后即刻没有植皮

      术后半年,瘢痕大部分软化

       同样如天生的趾蹼

       小趾屈曲正常

         小趾外展正常

        我自己也做了一些类似病例,3岁4个月的男孩:

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