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朱先海 三甲
朱先海 主治医师
安徽省肿瘤医院 肿瘤介入科

脾脏增大的介入治疗

脾脏位于左上腹部,在膈肌之下,呈卵圆形。成人脾脏长约11-300px,宽约175px,厚约100px,重约150-250g。脾脏生理机能:1.吞噬破坏衰老的血细胞,2.储存血液,3.血液滤过,4.具有免疫功能。

脾功能亢进是由多种疾病引起的、可导致一种或多种血细胞减少,产生严重后果的一种并发症,最常见的是白细胞和血小板数量减少,有的同时还有红细胞数量的减少和血色素的降低。传统的治疗方法是外科脾切除术。但由于脾切除术往往伴有机体免疫功能下降,易并发感染和出血,因此该方法的应用受到一定的限制。随着介入放射学的发展,现多采用部分脾动脉栓塞术(PSE)为代替疗法。PSE后,栓塞以远的脾脏血供中断。组织缺血梗死,最终使该部组织皱缩,正常脾脏组织缩小,吞噬作用减低,使外周血像升高,脾功能亢进得以纠正。该方法操作简单,适应症宽,创伤小,恢复快,且保留部分脾功能等优点,介入栓塞术已成为脾功能亢进首选的治疗方法。 部分脾动脉栓塞疗法栓塞部分脾动脉分支, 使之缺血梗死、 机化萎缩, 从而使脾脏体积缩小, 潴留和吞噬作用降低, 破坏血细胞的抗体减少, 最终外周血象好转 脾动脉部分栓塞可以改善脾功能亢进, 短期内可有效升高白细胞及血小板, 无严重并发症发生, 恢复较快, 为一种较理想可选择的治疗方法,尤其对于肝硬化引起的脾功能亢进,还可以进一步降低门静脉压力,降低上消化道出血的发生率。
部分性脾动脉栓塞术已经成为现代化医院治疗脾大、脾功能亢进的最先进的、首选的治疗方法。其方法是经皮肤穿刺股动脉后,插入一根很细的导管(直径约1.5mm),在X线透视观察下,将导管插入到脾动脉后,经导管注入适量特制的小栓塞颗粒(约1mm大小),栓塞脾脏部分的小动脉,使相应部位的脾组织缺血、梗死、固缩,进入脾脏的血液减少。这样既纠正了脾功能亢进,又保留了正常的脾脏功能。具有损伤小,疗效好,恢复快,可重复治疗等优势。术后第二天即可下床活动。

  部分性脾动脉栓塞术所起的作用包括以下几个方面:1. 脾脏缩小,并形成纤维包膜,可限制脾脏再生;2.白细胞、血小板和红细胞升高;3.肝功能改善,胆红素水平下降;4. 血清白蛋白、总胆固醇水平升高;5.门静脉压力明显降低;6. 在 一定程度上预防、缓解或推迟发生晚期肝硬化一系列的并发症,如:门静脉高压性胃肠道疾病,食道胃底静脉曲张、大出血,顽固性腹水,感染,肝肾综合症,肝性脑病等。

  如果需要抗病毒(干扰素)治疗,部分性脾动脉栓塞可使白细胞、血小板升高,避免治疗期间血细胞进一步降低。

  部分性脾动脉栓塞术所起的作用包括以下几个方面:1. 脾脏缩小,并形成纤维包膜,可限制脾脏再生;2.白细胞、血小板和红细胞升高;3. 肝功能改善,胆红素水平下降;4. 血清白蛋白、总胆固醇水平升高;5. 门静脉压力明显降低;6. 在 一定程度上预防、缓解或推迟发生晚期肝硬化一系列的并发症,如:门静脉高压性胃肠道疾病,食道胃底静脉曲张、大出血,顽固性腹水,感染,肝肾综合症,肝性脑病等。

  如果需要抗病毒(干扰素)治疗,部分性脾动脉栓塞可使白细胞、血小板升高,避免治疗期间血细胞进一步降低。

  如果B超、CT发现肝内占位,可疑肿瘤病灶,或不能定性的小结节,在行部分性脾动脉栓塞时,可同时进行肝脏碘油造影,对这些病灶进行早期定性诊断,并确定下一步的治疗。

  部分性脾动脉栓塞术相关的一些问题:1.术后反应----腹痛、腹胀、发热等,反应程度和时间不等,一般数天后逐渐减轻,需对症治疗;2.脾脏巨大时,一次栓塞术后反应较严重,需要分成二次栓塞。

  部分性脾动脉栓塞术相关的一些问题:1. 术后反应----腹痛、腹胀、发热等,反应程度和时间不等,一般数天后逐渐减轻,需对症治疗;2. 脾脏巨大时,一次栓塞术后反应较严重,需要分成二次栓塞。
具体方法:
术前准备
1.器材准备 数字减影血管造影(DSA)机,高压注射器,脾动脉造影导管导丝,穿刺针,造影剂,明胶海绵或不锈钢螺圈等栓塞材料。

  2.常规术前检查,明确肝功能、肾功能、凝血酶原时原时间、血象及脾脏肿大程度。

  3.术前2d预防性应用广谱抗生素。

  4.栓塞方法的选择

  (1)脾功能亢进的栓塞:各种原因引起的脾功能亢进及具有切脾指征的血液病多选用部分性脾栓塞,以明胶海绵条栓塞脾段动脉为好,栓塞范围控制在40%~60%。部分性脾栓塞既达部分性“脾切除”以缓解临床症状,又保留了脾脏的免疫功能。当患者体质较弱或临床症状缓解不满意时,可多次重复进行,是目前公认的安全有效方法。

  (2)脾肿瘤的栓塞:分手术前栓塞和晚期肿瘤姑息性栓塞两种。术前栓塞可致肿瘤缺血坏死,减少术中出血,防止肿瘤细胞播散。术前栓塞可用明胶海绵细小颗粒做全脾栓塞,栓后3d即可手术切除。晚期肿瘤姑息性栓塞也采用全脾栓塞,除用明胶海绵颗粒或无水乙醇做末梢栓塞外,脾动脉近端也作栓塞,可导致全脾梗死。全脾栓塞后严重并发症及病死率很高,仅限于脾肿瘤栓塞。

  (3)脾外伤和脾动脉瘤栓塞:只做脾动脉近端栓塞。栓塞材料多选用体积较大的不锈钢螺圈,也可采用大的明胶海绵条或可脱性球囊等。脾动脉主干栓塞后,脾脏可经胃短动脉、胃左动脉及胃网膜动脉形成的侧支循环获得足够的血供,一般不产生梗死,故仅用于脾外伤和脾动脉瘤的栓塞治疗。

  麻醉和体位

  局部麻醉,平卧位(常用股动脉穿刺)。

  手术步骤

  1.采用Seldinger技术经股动脉或肱动脉穿刺插管行腹腔动脉造影。
  2.借助导丝将导管超选至脾动脉造影。

  3.根据脾脏病变及不同的栓塞方法选择栓塞材料。

  术后处理

  脾脏栓塞术术后做如下处理:

  1.静滴广谱抗生素,预防感染。

  2.支持对症治疗,必要时可应用糖皮质激素改善患者症状。

  3.定期复查血常规、肝肾功能、胸片、脾脏B超或CT。

  并发症

  1.栓塞后综合征

  部分脾栓塞后几乎所有患者皆有一过性发热、左上腹疼痛和食欲不振。发热一般在38°左右,少数可达39°以上,持续1~3周,中度腹痛,对症处理即可。

  2.支气管肺炎和胸腔积液

  多见于左侧,与脾栓塞后疼痛限制左侧呼吸运动及反应性胸膜炎有关。经抗生素和对症治疗可以恢复。

  3.脾脓肿

  为细菌感染所致。与脾栓塞后脾静脉血流减慢、肠道细菌逆流入脾组织及无菌操作不严有关。控制栓塞范围、严格的无菌操作及围手术期预防性抗生素的应用可有效降低脾脓肿的发生率。一旦出现脾脓肿,应积极抗炎,尽早穿刺置管引流,或行外科手术治疗。

  4.脾破裂

  栓塞后脾脏淤血、水肿,当有囊肿或脓肿形成时,可能出现脾破裂。一经发现需立即手术治疗。

  5.意外栓塞

  常因插管过浅、注射压力过高及栓塞剂应用过量所致。深入超选插管和透视下缓慢注射栓塞剂是避免意外栓塞的关键措施。

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朱先海
朱先海 主治医师
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