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朱艳灵 三甲
朱艳灵 主治医师
成都市第一人民医院 中西医结合皮肤科

带状疱疹中国专家共识(2018)

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带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘一带状疱疹病毒(varicella-zostervirus,VZV)经再激活引起的感染性皮肤病。带状疱疹是皮肤科常见病,除皮肤损害外,常伴有神经病理性疼痛,常出现在年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷的人群中,严重影响患者生活质量。目前国内带状疱疹的临床诊疗仍存在不少问题,譬如其在各年龄段人群中的流行病学资料如何?患病的高危因素有哪些?如何诊断?如何与其他疾病鉴别?如何早期规范化治疗以改善患者预后?如何处理常见的并发症——带状疱疹后神经痛(post herpetic neuralgia,PHN)?为了切实解决带状疱疹临床诊治问题,中国医师协会皮肤科医师分会组织该领域专家,以近年国内外发表的重要文献为基础,对文献进行评价并综合分析,提交专家组反复讨论、修改,最终达成本共识,希望能指导带状疱疹的临床规范化诊治,为患者提供经济、高效的诊治方案。

一、病因

1.病原体特点及致病机理:

VZV属于人类疱疹病毒α科,命名为人类疱疹病毒3型。它是一种DNA病毒,基因组包含70多种开放读码框,编码多种蛋白质,目前研究较多的为糖蛋白gE,是制备疫苗的主要候选抗原。VZV可经飞沫和(或)接触传播,原发感染主要引起水痘。残余的VZV可沿感觉神经轴突逆行,或经感染的T细胞与神经元细胞的融合,转移到脊髓后根神经节或颅神经节内并潜伏,当机体抵抗力降低时,VZV特异性细胞免疫下降,潜伏的病毒被激活,大量复制,通过感觉神经轴突转移到皮肤,穿透表皮,引起带状疱疹。

2.带状疱疹发病的危险因素:

高龄、细胞免疫缺陷、遗传易感性、机械性创伤、系统性疾病(如糖尿病、肾脏病、发热、高血压等)、近期精神压力大、劳累等是常见诱因。女性发生带状疱疹风险高于男性。

二、流行病学

据报道,全球普通人群带状疱疹的发病率为(3~5)/1 000人年,亚太地区为(3~10)/1 000人年,并逐年递增2.5%~5.0%[6-7]。带状疱疹的住院率(2~25)/10万人年,死亡率(0.017~0.465)/10万人年,复发率1%~6%。50岁后随年龄增长,VZV特异性细胞免疫功能逐渐降低,带状疱疹的发病率、住院率和病死率均逐渐升高。血液肿瘤患者带状疱疹发病率高达31/1 000人年,人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者的发病率也高达(29.4~51.5)/1 000人年、复发率13%~26%。

我国尚缺乏带状疱疹大样本流行病学调查。2011—2013年广东50岁及以上人群带状疱疹发病率分别为4.1/1 000、3.4/1 000和5.8/1 000人年。2010年台湾全年龄组带状疱疹发病率为4.97/1 000人年,住院率约为2.93%,除婴儿住院率高于儿童外,其余年龄组住院率及重症监护率均随年龄增长而升高,平均住院8.3 d。

三、临床表现

1.典型临床表现:

发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状,患处皮肤自觉灼热感或神经痛,触之有明显的痛觉敏感,也可无前驱症状即发疹。好发部位为肋间神经(占53%)、颈神经(20%)、三叉神经(15%)及腰骶部神经(11%)。患处先出现潮红斑,很快出现粟粒至黄豆大小丘疹,成簇状分布而不融合,继而迅速变为水疱,疱壁紧张发亮,疱液澄清,外周绕以红晕。皮损沿某一周围神经区域呈带状排列,多发生在身体的一侧,一般不超过正中线。病程一般2~3周,老年人为3~4周。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。神经痛为主要症状,可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现。疼痛可为钝痛、抽搐痛或跳痛,常伴有烧灼感,多为阵发性,也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈。

2.特殊临床类型:

①眼带状疱疹:多见于老年人,表现单侧眼睑肿胀,结膜充血,疼痛常较为剧烈,常伴同侧头部疼痛,可累及角膜形成溃疡性角膜炎;

②耳带状疱疹:系病毒侵犯面神经及听神经所致,表现为外耳道疱疹及外耳道疼痛。膝状神经节受累同时侵犯面神经时,可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征,称为Ramsay—Hunt综合征;

③顿挫型带状疱疹:仅出现红斑、丘疹而不发生水疱;

④无疹性带状疱疹:仅有皮区疼痛而无皮疹;

⑤侵犯中枢神经系统大脑实质和脑膜时,发生病毒性脑炎和脑膜炎;

⑥侵犯内脏神经纤维时,引起急性胃肠炎、膀胱炎,表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等;

⑦播散性带状疱疹:恶性肿瘤或年老体弱患者,病毒经血液播散导致广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官,可致死亡;

⑧其他:尚有大疱性、出血性、坏疽性等表现的带状疱疹。

四、诊断及鉴别诊断

1.诊断:

根据典型临床表现即可诊断。

也可通过收集疱液,用PCR检测法、病毒培养予以确诊。无疹性带状疱疹病例的诊断较难,需做VZV活化反应实验室诊断性检测。由于实验室诊断操作难度较大,目前主要依靠临床诊断。

对于伴发严重神经痛或发生在特殊部位的带状疱疹,如眼、耳等部位,建议同时请相应专业科室会诊。对于分布广泛甚至播散性、出血性或坏疽性等严重皮损、病程较长且愈合较差、反复发作的患者,需要进行抗HIV抗体或肿瘤等相关筛查,以明确可能合并的基础疾病。

2.鉴别诊断:

前驱期无皮损仅有疼痛时诊断较困难,应告知患者有发生带状疱疹可能,密切观察,并排除相关部位的其他疾病。发生在胸部的带状疱疹疼痛容易误诊为心绞痛、肋间神经痛;发生在腹部的带状疱疹疼痛容易误诊为胆结石、胆囊炎、阑尾炎。患者皮损不典型时需与其他皮肤病鉴别,如单纯疱疹变异型虽与带状疱疹类似,但皮损会在同一部位反复发作,疼痛不明显。其他需要鉴别的疾病包括:接触性皮炎、丹毒、虫咬皮炎、脓疱疮、大疱性类天疱疮等。

五、药物治疗(西医)

带状疱疹的治疗目标是缓解急性期疼痛,缩短皮损持续时间,防止皮损扩散,预防或减轻PHN等并发症。

1.抗病毒药物:

是带状疱疹临床治疗的常用药物,能有效缩短病程,加速皮疹愈合,减少新皮疹形成,减少病毒播散到内脏。应在发疹后24~72 h内开始使用,以迅速达到并维持有效浓度,获得最佳治疗效果。目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。见表1。

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肾功能不全患者,要相应下调使用剂量。肾功能持续下降者,应立即停用阿昔洛韦,改用泛昔洛韦或其他抗病毒药物继续治疗。对于怀疑存在肾功能不全的患者初始给药前应检测肌酐水平,但溴夫定无需检测肌酐水平。

美国感染病学会(Infectious Diseases Society of America,IDSA)指南推荐阿昔洛韦治疗VZV所致的脑膜炎/脑炎:轻中度病例,静脉滴注10mg/kg,每8小时1次,连续治疗10~14 d,而严重病例应持续治疗14~21 d。

HIV合并VZV感染,推荐使用阿昔洛韦或膦甲酸钠治疗。VZV引起的球后视神经炎较为罕见,几乎只出现在HIV血清反应阳性的艾滋病患者中,同时可伴或不伴皮损,目前并无明确有效的治疗方案。但由于视神经炎可严重危害视力且组织病理学显示有炎症浸润,所以可考虑初始给予静脉滴注阿昔洛韦及糖皮质激素治疗,而对于阿昔洛韦治疗抵抗(耐药)的患者,推荐静脉滴注膦甲酸钠。

2.糖皮质激素疗法:

目前关于是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹仍存在争议。普遍观点认为在带状疱疹急性发作早期系统应用糖皮质激素并逐步递减可以抑制炎症过程,缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间,但对已发生PHN的疼痛无效。推荐剂量泼尼松初始量30~40mg/d 口服,逐渐减量,疗程1—2周。该疗法是否能预防PHN的发生尚存在争议。

年龄大于50岁、出现大面积皮疹及重度疼痛、累及头面部的带状疱疹、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状疱疹可使用糖皮质激素。高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨疏松患者谨慎使用,禁用于免疫抑制或有禁忌证的患者。推荐使用泼尼松治疗带状疱疹引起的Ramsay Hunt综合征和中枢神经系统并发症,如脑炎或Bell麻痹。

3.带状疱疹期的镇痛治疗:

对于轻中度疼痛,考虑处方对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多;中重度疼痛使用阿片类药物,如吗啡或羟考酮,或治疗神经病理性疼痛的药物,如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等(该类药物具体用法请参照表2)。

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带状疱疹期间重度急性疼痛是发生PHN的危险因素,联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛,而且能减少PHN发生。研究显示,早期使用普瑞巴林可显著降低带状疱疹期疼痛评分,尤其在疱疹发生7 d内使用能显著降低PHN发生率。

老年带状疱疹患者的疼痛更常见且为重度,严重影响生活各方面,如发生焦虑、睡眠障碍、无法正常工作或生活。研究显示,普瑞巴林联合羟考酮不仅能进一步降低PHN发生率,还可改善患者日常活动与睡眠,提高生活质量。

4.特殊人群带状疱疹的临床特点与治疗:

婴儿期、母孕期患水痘的儿童较易发生带状疱疹,但发病较成人轻,可口服阿昔洛韦20mg/kg,4次/d;或权衡利弊,与患儿家长充分沟通后,慎重口服泛昔洛韦,体重<40kg者每次12.5mg]kg每8小时1次,体重≥40kg者250~500mg每8小时1次,重症患者可静脉滴注阿昔洛韦,≤500mg/m?或≤15mg/kg,每8小时1次。

老年人易出现皮肤、内脏播散,以及合并症,宜采用高效低毒的抗病毒药物积极治疗。排除禁忌证也可使用糖皮质激素治疗。妊娠晚期患者可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦,严重者静脉滴注阿昔洛韦,但妊娠20周前应慎用。哺乳期口服阿昔洛韦未见乳儿异常,但口服泛昔洛韦需停止哺乳。

5.带状疱疹患者教育的重要性:

健康教育对患者认识本病、依从治疗、减少并发症等有重要意义。患者皮损疱液或糜烂面含有病毒,应避免接触尚未患过水痘的儿童和其他易感者。告知患者及早就医及治疗,坚持正确的药物剂量和疗程,保持皮损清洁,避免继发细菌感染,适当休息,保证足够营养。神经营养类药物对缓解神经炎症与神经痛也有一定帮助,常用药物有甲钴胺、维生素B1和维生素B12等,口服或肌内注射。

六、中医治疗

中医学认为本病初起多为湿热困阻、湿毒火盛,后期多为火热伤阴、气滞血瘀或脾虚失运,余毒未清。初期以清热利湿解毒为先,后期以活血化瘀理气为主,兼顾扶正固本。

1.肝胆湿热型:

发病初期,皮疹鲜红,簇集水疱,疱壁紧张,焮红灼热刺痛,治宜清热利湿,解毒止痛。用龙胆泻肝汤加减。中成药可选用龙胆泻肝丸、加味逍遥丸、新癀片、清开灵注射液等。

2.脾虚湿蕴型:

皮疹淡红,疱壁松弛,糜烂渗出较多,疼痛,治宜健脾除湿,行气活血止痛。用除湿胃苓汤加减。中成药可选参苓白术散。

3.气滞血瘀型:

多见于老年人,可见皮疹色暗红或结血痂,或皮疹消退,但仍疼痛不止,治宜理气活血化瘀,通络止痛。用血府逐瘀汤加减。中成药可选用七厘散、云南白药、血府逐瘀胶囊、大黄蛰虫丸等。

针灸是中医治疗带状疱疹的特色疗法,可选用火针、电针、局部围刺,刺络放血拔罐、穴位注射或埋线和艾灸等方法治疗。

七、局部治疗

1.物理治疗:

物理治疗带状疱疹目前尚缺乏高质量研究报告。局部热疗可能有促进皮损消退的作用。我国台湾的一项回顾性对照研究证实,在带状疱疹出疹5日内采用低能量氦氖激光治疗能明显减少PHN发生率,但需要进一步随机对照试验验证。

2.外用治疗药物:

以干燥、消炎为主。疱液未破时可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏;疱疹破溃后可酌情用3%硼酸溶液或1:5 000呋喃西林溶液湿敷,或外用0.5%新霉素软膏或2%莫匹罗星软膏等。眼部可外用3%阿昔洛韦眼膏、碘苷(疱疹净)滴眼液,禁用糖皮质激素外用制剂。

八、并发症的治疗和管理

1.常见并发症:

最常见的是PHN,可被定义为皮疹出现后至少持续1个月或3个月、6个月的疼痛。目前国际上尚未达成共识,国外最常用的定义即带状疱疹皮疹出现后至少持续3个月的疼痛。我国《带状疱疹后神经痛中国专家诊疗共识》明确指出,PHN是皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛。PHN发病率占带状疱疹患者的5%~30%,我国约有400万PHN患者。PHN多见于高龄、免疫功能低下患者,疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大,常见于单侧胸部、三叉神经(主要是眼支)或颈部。疼痛性质多样,可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。一种疼痛为主,或多样疼痛并存。明显扰乱患者的睡眠、情绪,影响工作和日常生活,严重可导致精神障碍和抑郁。30%~50%的患者疼痛持续超过1年,部分病程可达10年或更长。

其他常见并发症:溃疡性角膜炎或角膜穿孔,视力下降甚至失明,继发性青光眼;听力障碍;面瘫、耳痛和外耳道疱疹;排便、排尿困难;重度免疫功能缺陷(包括HIV感染)患者皮疹可泛发全身,出现坏死,表现为深脓疱疮样,出现内脏损害,常伴高热,引起肺炎和脑炎。约10%皮肤播散性带状疱疹合并内脏受累,病死率高达55%。

2.临床治疗PHN的时机及药物选择:

患者发生PHN时即进行止痛治疗的最佳时机,早期治疗可缩短疼痛持续时间,降低治疗难度。一线治疗药物包括钙离子通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁)、三环类抗抑郁药(阿米替林)和5%利多卡因贴剂(表2)。疗程视病情和药物性质而定。此外,还可与疼痛科和神经科等相关科室合作,采用神经介入及物理治疗等手段,缓解患者症状。

3.PHN的预防:

早期积极抗病毒治疗对减少从带状疱疹发展为PHN的严重程度和持续时间有重要作用,尤其50岁以上有中重度疼痛,严重皮疹,或累及非躯体部位皮疹患者。针对老年患者适当延长抗病毒疗程可减少PHN的发生率。而且早期积极的镇痛治疗也可有效预防PHN发生。另外,研究显示带状疱疹疫苗Zostavax? 预防60岁以上人群发生PHN的有效率为66.5%。

九、预防

提高50岁及以上易感人群的抵抗力是重要的基础预防措施。带状疱疹患者应采取接触隔离措施,水痘和免疫功能低下的播散性带状疱疹患者还应采取呼吸道隔离措施直至皮损结痂。接种带状疱疹疫苗Zostavax?适用于50岁以上免疫功能正常人群,可显著降低带状疱疹疾病负担,但有效率随年龄增长而降低,严重免疫抑制、孕妇是接种禁忌证。此外,低剂量阿昔洛韦预防用药可能降低HIV感染者带状疱疹发病率。

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