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朱瑜琪 三甲
朱瑜琪 主任医师
中国中医科学院眼科医院 骨外科

慢性腰背痛病人的心理护理

Psychological rehabilitation nursing care of patients w ith chronic lumbodorsal pain

宁德花,朱瑜琪

Ning Dehua。Zhu Yuqi(People’s Hospital of Dongying City Shandong Province,Shandong 257091 China)

摘要:对慢性腰背痛的原因以及慢性腰背痛病人心理障碍的临床表现、治疗与护理进行了综述 中国中医科学院眼科医院骨外科朱瑜琪

Abstract:this article reviewed the causes of chronic lumbodorsal pain,clinical manifestation.treatment and nursing care of chronic lumbodorsal pain patients with psvchological disturbance

关键词:腰背痛,慢性;心理障碍;治疗;护理

Key words:lumhodorsal pain,chronic;psychological disturbance;treatment;nursing care

中图分类号:R471 文献标识码:A 文章编号:1009—6493(2004)9B一1599—03

国际疼痛研究会fLASP)认为疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不适和情感经历 。说明疼痛存在着主观因素,是一种生理感受和感觉的情感反应,也是心理康复的理论基础。疼痛作为疾病诊断的指标其价值长期以来已被人们所认识并利用,人们越来越认识到疼痛对个体及社会造成的严重危害。在英国,腰背痛占全部普通门诊病人的4.2%_2。;在国内,约占骨科门诊的30%~5()%E3]。全球至少70t‰人群一生中会受到腰背痛的困扰,虽40%病人在l周内缓解,90%病人在2个月内缓解,但90%病人会出现复发,致使慢性腰背痛的患病人数逐年增加l2.4 J。由于长时问遭受疼痛的折磨,病人重获理想活动能力的耐心会丧失,出现众多心理方面的问题。现针对慢性腰背痛病人存在的心理问题及其护理综述如下。

1 慢性腰背痛的病因

慢性腰背痛病因复杂,大致可分为① 机械性损伤(结构性改变),如肌肉韧带损伤、椎问盘突出、椎关节退行性变、椎管狭窄、脊柱畸形、椎体前移、Scheuemmnn骨关 炎、骨折、蛛网膜炎和神经根鞘纤维化等;②炎症性反应,血清反应阴性关节病(椎关节病、关节强硬性脊柱炎、牛皮癣性炎节炎和类风湿性关节炎)等;⑧感染性病变,包括脓毒血症、椎问盘炎、骶髂关节炎、椎骨骨髓炎、腰大肌脓肿、结核、真菌感染和病毒感染(带状疱疹)等;④肿瘤,原发性和转移性肿瘤;⑤代谢性病变,骨质疏松、软骨钙化、褐黄病和变形性骨炎等;⑥牵涉痛。不同的病可产生不同的症状,在各种病因的作用下,这种伤害性刺激,通过伤害性感受系统作用而产生疼痛感觉。值得注意的是,伤害性感受系统兴奋性改变随个体对痛觉过敏、触痛、自发性疼痛的认知经历不同,则伤害性感受系统所维持的敏化状态不同,因此,腰背痛病人对疼痛的描述及所伴发的行为体征差异较大。

2 慢性腰背痛病人的心理障碍表现

在腰背痛与社会心理因素的关系上,一些学者作了许多富有成效的研究。Adams 对23例腰痛病人采用由明尼苏达多应 癔病是精神冲突在感觉~运动系统转换成躯体障碍相人格调查表修订的心理问卷(MMPI—II)进行测试,受试者年龄20岁~55岁,均有轻微创伤史,腰背痛至少6个月,先前临床上无抑郁症史,血样检查正常,x线检查正常或接近正常,无严重神经学症状或其他严 潜在的病理变化。23例无疼痛受试者为对照组。结果病人抑郁症、疑病症、癔症和精神衰弱量表得分较对照组均升高,提示慢性腰背痛病人有明显的心理障碍。Rose对162例病程不超过2个月的腰背痛病人进行了一系列的心理测验,结果也表明一些躯体症状与心理变异有关。

2.1 抑郁抑郁是一种没有明显原因或与身体状况不相适应、过度的悲伤情绪;是指情绪低落,丧失愉快感、悲观、缺乏兴趣、自我评价降低、睡眠与饮食障碍、自觉不适等。慢性腰背痛病人可出现食欲下降、失眠、性功能降、注意力难以集中、对日常生活失去兴趣、工作能力下降、自尊心低、无助、失望、冷淡和冷漠。慢性疼痛几乎都是抑郁障碍的变型,也就是隐匿型抑郁或者是抑郁的躯体化形式,关于疼痛与抑郁的因果关系尚无定论[10],但慢性腰背痛病人伴有的抑郁症状较持续的躯体形式疼痛障碍病人所伴有的抑郁症状少且严重程度轻。

2.2 焦虑焦虑是人们对预期要出现的不良处境所产生的一种不愉快的情绪反应。而且能引起和/或加重腰背痛。腰背痛病人主要的焦虑症状表现为憋气、胸闷、头痛、头:晕、头胀、心悸、失眠、多汗、厌食、便秘等。焦虑症状产生的原因是多方面的,对治疗效果不佳产生的压力、圉腰背痛影响工作,给家庭成员带来的负面影响、社会环境适应不良、与医护人员的不良交流、不适宜的医疗方式、在返回令人不满或讨厌的工作以及伴发新的疾病和健康问题等。在个体处于高应激状态下,如果缺乏有效支持和良好的应对方式,则心理损害的发生率及危险度更大。

2.3 神经二联征(抑郁一疑病一癔病) 抑郁如前所述。疑病是病人对疾病的不切实际的害怕,是躯体症状不能被医学解释的一个重要原因,在慢性腰背痛病人中疑病的发病率显著增高可能不完全足心理因素作用的结果。疼痛作为一种对身体的压力.通过自主神经和心理内分泌系统同时影响T生理和心理反

2.4 佯病某些车祸、工伤或参加了社会保险、商业保险的外伤病人,为了达到延长病休、额外获得补偿等目的。片面夸大腰背痛症状,人为减少应台的活动和锻炼。许多因素的共同影响使受伤病人维持残疾的时间远远超过康复所需要的时间,随着时间延长促使他们学会慢性疼痛所造成的症状。并且在焦虑和讨好医生的渴望下使得病人表现出更多的与临床病理性体征不相符合的一种或多种征象,即行为体征。Sivik等的研究也提供了有力的证据。Sivik等对23例有劳动保险的慢性腰背痛病人和61例无劳动保险的慢性腰背痛病人经过严格的心理学检查和躯体检查,表明有劳动保险的病人与无劳动保险的病人,其人格特征及躯体症状有明显的区别。

3 慢性腰背痛病人的治疗

慢性腰背痛的有效治疗同时涉及生物、心理、社会等多方面的因素,能否获得治愈或缓解的最佳时机在于及时诊断和正规治疗。诊断应在口头或调查表收集病史、全面的物理检查、心理和精神检查、归类和分析实验室检查结果、有创检查的基础上进行正确评估,以确定疼痛的原因,然后采取综合性治疗。包括药物治疗(鸦片类镇痛药、抗炎药、抗癫痫药以及抗精神病类药物);有创性治疗(外周和中枢神经阻滞、神经毁损、类固醇类药物注射、神经外科切除、放置输注装置以及脊髓刺激等);感知治疗(生物反射和放松训练);物理治疗(牵拉、加强肌力、温度疗法、超声和经皮肤电刺激、按摩、中药离子导人等);职业性康复治疗等。

4 慢性腰背痛病人的护理

4.1 护理评估传统上临床工作者常根据物理学检查来判别腰背痛的严重程度。随着医学模式的转变,社会心理因素在腰背痛中的作用越来越受到人们的重视。研究表明,社会心理因素与腰背痛发生、发展及预后有较高的相关性。waddeIl等的研究形成了一种评价行为反应的可靠检查方法,并提出了5种非躯体征象:①压痛与特定骨骼或神经肌肉结构无关;②模仿试验,即病人将实际上并不存在的试验信以为真;③当病人被分散注意力时阳性体征消失;④存在较广泛的局部功能障碍和疼痛,但无法从解剖学角度得到解释;⑤ 对疼痛的过度反应。应用Waddell评分法通过对120例腰背痛病人的调查结果显示,具有2项或3项非器质性体征病人的几率较只有1项或没有非器质性体征者高。行为体征的出现应该正确认识,一般认为行为体征是由于创伤恢复过程中恐惧造成的影响和慢性无工作能力形成的。行为体征的出现,特别是存在3种以上的体征,其价值就会大大提高,说明病人存在着心理障碍问题。对首次门诊病人,进行简单的心理调查有助于进一步护理评估及医师了解病人的心态,从而实施特殊的治疗方案。

4.2 心理护理 由于慢性腰背痛病人存在以上诸多心理问题,在治疗躯体病理性改变的同时更需要精心医治其心理方面的问题。当对病人的病情做出了明确评估后,心理护理显得非常重要。Rose[9]认为在处理腰背痛病人时,要同时重视心理和躯体因素。而首要的问题应是耐心、真诚地倾听病人的诉说。在心理评估的基础上,理解关心病人,解答病人的疑问,提供所需信息,满足病人的心理需要,改善病人的情绪,为病人提供指导、支持和帮助等,要给病人讲明有无严重的病理变化,以及引起慢性腰背痛的原因,治疗所需的时间,增加病人对其自身疼痛的理解,减轻其焦虑、恐惧和不安的心态。启发病人接受现实、面对现实,劝导病人以积极的心态和行为配合治疗。应注意的是在慢性腰背痛的处理中,采用费用昂贵的检查,劝告限制活动,在治疗和评估过程中过分的注意疼痛,劝告使用腰围,过多注意姿势、过分夸大腰背痛的危害性、不良预后等,都可以引起和绒加重抑郁、疑病、癔病等症状,以及因此而引起的医源性功能障碍,并造成“腰背痛一心理障碍一腰背痛加重一心理障碍加重”这样一种恶性循环[ ]。而有明显佯病行为的病人需向心理医生咨询方可获得较快的改善[⋯l 对慢性疼痛病人在常规治疗无明显疗效时,要准确评估其心理问题,并及时提出护理干预为主的综合护理措施.对促进慢性疼痛病人身心康复十分必要。

4.3 身体锻炼慢性腰背痛病人受疼痛的影响,少有病人主动自觉地进行锻炼,早期活动后的疼痛加剧也妨碍了锻炼的连续性。再次确认病人的状态没有显著恶化以及锻炼对他们没有任何负面影响后,增加每天的活动量将克服和代替他们的病态行为。研究表明,短期或长期身体锻炼对于减低焦虑症状有着显著的关系.也可使抑郁症状明显降低,随着身体锻炼水平的提高,心理健康状况的改善最大。锻炼种类的选择以腰背痛病人能够耐受,而不加重病情为度,同时,必须使锻炼参加者从项目中获得乐趣并感到愉快,项目包括慢跑、健身跑、自行车锻炼、游泳等。锻炼的强度应循序渐进,中等强度比高强度的锻炼对改善心境更有效。国际运动心理学会(ISSP)提出:身体锻炼每周至少3次,每次20 min~30 min。另外,通过锻炼可使腰背部肌肉的柔韧性增加.对腰背痛有明显而直接的治疗作用。

总之,因人而异选择合适的锻炼方式,可使身体锻炼取得最大的心理效益和腰背痛的治疗效果。

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作者简介:宁德花(1965一),女,山东省东营人,护士长,主管护师,本科,从事脊柱骨科临床护理及研究工作,工作单位1257091,山东省东营市人民医院;朱瑜琪:工作单位:257091 山东省东营市人民医院。

(收稿日期:2004—03—26;修匣旧期:2004—08—19)

(本文编辑孙玉梅)

朱瑜琪
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