中医辨证与肝素治疗对过敏性紫癜肾保护的比较研究

was 13.3%, 28 cases of the control group, there are five cases of renal injury, the incidence was 17.9%,by χ² test, the two groups had no significant difference(P>0.05 ).

5. 30 cases of treatment group, the development of three cases of Henoch-Schonlein nephritis, of which two cases of light, and 1 cases of medium, no severe cases, the incidence of nephritis of 10%; 28 cases of the control group, the development of two cases of Henoch-Schonlein nephritis, all of cases are Medium-sized, the incidence of nephritis 7.1%, by χ2 test, no significant difference (P> 0.05).

6. Two groups of children had no adverse reactions.

Conclusions:

1. TCM clinical efficacy of the treatment of HSP is precise and equal role with heparin, and in improving the skin purpura group to be superior to heparin.

2. TCM treatment to be effective in preventing renal injury and the incidence of nephritis, and equal role with heparin，so can be widely used in clinical.

3. Chinese medicine treatment of children with Henoch-Schonlein purpura safe and without side effects.

Key words：Henoch-Schonlein purpura；The prevention of renal injury；TCM syndrome differentiation and treatment

为探讨中医辨证治疗小儿过敏性紫癜的疗效，观察中医辨证治疗在预防肾损伤及紫癜性肾炎方面的作用，并与肝素比较预防作用的强度，我们进行了随机对照的临床研究，报告如下。

1研究对象

1.1一般资料分析

本研究所有患儿均来自河南中医学院第一附属医院和郑州市儿童医院，共60例患儿，采用随机、对照的原则将病人随机分为两组，治疗组：西医常规+中医辨证治疗组（30例），对照组：西医常规+肝素治疗组（30例）；分配采用随机数字表进行。治疗组男15例，女15例，最小年龄3.5岁，最大年龄14岁，平均年龄7.7岁；病程最短1天，最长14天，平均病程6.1天；对照组男18例，女12例，最小年龄3.3岁，最大年龄12岁，平均年龄为6.73岁，病程最短1天，最长13天，平均病程为5.54天。两组经统计学处理，在性别、年龄、病程方面无显著差异（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1：两组患儿基本资料

组别 例数 性别 年龄( ±s) (y) 病程( ±s) (d)

男 女

治疗组 30 15 15 7.70±2.72^★ 6.10±3.39^★

对照组 30 18 12 6.73±2.41 5.54±2.83

注：★P>0.05

1.2两组患儿临床症状分型资料分析

两组患儿临床分型中，治疗组中单纯组皮肤型10例，关节型6例，腹型7例，混合型7例；对照组中单纯皮肤型8例，关节型7例，腹型7例，混合型6例。经χ²检验，两组比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

表2：临床症状分型比较

组别 皮肤型(n) 关节型(n) 腹型(n) 混合型(n)

治疗组 10 6 7 7

对照组 8 7 7 6

注：P>0.05

2病例选择标准

2.1过敏性紫癜诊断标准

符合诸福棠《实用儿科学》^[4]（第七版）过敏性紫癜的诊断标准。

2.2中医辨证标准

参考第七版《中医儿科学》、《中医诊断学》制定标准：

2.2.1风热伤络兼血瘀型：起病较急，全身皮肤紫癜散发，尤以下肢及臀部居多，呈对称分布，色泽鲜红，大小不一，或伴痒感，伴有发热、咽红、咳嗽、流涕、可有腹痛、关节肿痛、尿血等，舌质红，苔薄黄，脉浮数。

2.2.2血热妄行兼血瘀型：起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，色泽鲜红，或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，血色鲜红或紫红，同时见心烦、口渴、便秘，或伴腹痛，或有发热，舌红，苔黄，脉数有力。

2.3纳入标准

①符合过敏性紫癜诊断标准和中医辨证标准；②年龄2～18岁男性或女性；③病程﹤2周的初发或复发者；④临床无肾损伤者；⑤监护人知情同意。

2.4排除标准

①已有肾脏损伤者；②已经运用雷公藤多苷片或激素、肝素超过7天者（用过肝素但被随机分至西医常规+肝素组者可纳入）；③有凝血功能障碍和其他出血性疾病者；④有结核、肝炎、心肌炎等其他慢性疾病者或肝肾功能损伤者；⑤过敏性紫癜伴肠穿孔、急性肾功能不全等重症病例；⑥根据研究者的判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变者；⑦对肝素有过敏史者（随机分至非肝素组者可纳入）或已知对观察药物组成成分过敏者；⑨正在参加其他药物的临床试验者。

2.5中止试验病例标准

有下列情况之一者，立即中止试验：

①出现过敏反应或严重不良反应，根据医生判断应该停止临床试验者，即中止该病例临床试验；②病程中治疗无效且病情加重，根据医生判断应该停止临床试验者，即中止该病例临床试验，作无效病例处理；③患儿家长在临床试验过程中不愿意继续进行临床试验，向研究者提出中止临床试验的要求，可以中止该病例临床试验。

2.6病例的剔除

①违反合法性，即指病例选择违反了入组标准，本不应当进行随机化；②未曾按疗程使用观察用药；③在随机化之后没有任何数据。④不符合纳入标准，依从性差不能按医嘱坚持用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者；

2.7过敏性紫癜早期肾损伤标准

①尿微量白蛋白>20µg/ml；②尿β2微球蛋白（β2－MG）﹥200µg/ml；以上具备一条即可（排除抗生素等其他因素的影响）。

2.8过敏性紫癜性肾炎标准

①2周内3次晨尿沉渣RBC≥5个/HP；②尿蛋白≥+；③24小时尿蛋白定量﹥150mg；以上具备一条即可（排除高尿钙、胡桃夹等其他因素的影响）。

2.9过敏性紫癜性肾炎的临床标准

轻型：镜下血尿，24h蛋白尿定量<1.0g，通常无高血压及肾功能损害；中型：介于轻型和重型之间，有以下情况之一者即属中型紫癜性肾炎：①肉眼血尿或大量镜下血尿；②24h尿蛋白定量>1.0g；③伴有高血压；④伴有轻度肾功能损害；重型：肉眼血尿，24h蛋白尿定量≥50mg/kg，高血压，肾功能损害，部分患者

表现为急进型肾小球肾炎。

3分组治疗

60例患儿入选后按随机方法分为两组。治疗组（西医常规+中医辨证治疗组），对照组（西医常规+肝素），两组患儿均为初发病例。

治疗组：西医予维生素C0.1g，3次/d，芦丁20mg，3次/d；抗过敏治疗给以开瑞坦（氯雷他定）口服（≤30kg者5mg/d，≥30kg者10mg/d）或/和10％葡萄糖酸钙0.5ml/kg·d静注；当腹部、关节症状严重时，给予氢化可的松（5～10mg/kg·d）静脉滴注3～5天；有感染者给予抗感染；避免接触蛋奶类、海鲜及花粉等易过敏物质，在此基础上合用中医辩证治疗：风热夹瘀型给Ⅰ号方（二花10～15g、连翘10～15g、蒲公英10～15g、地肤子10～15g、徐长卿10～15g、玄参10～15g、生地12～15g、丹参12～15g、川芎9～12g、蝉蜕12～15g、积雪草15～20g）；血热夹瘀型给Ⅱ号方（水牛角15～30g、生地10～15g、丹皮10～15g、赤芍10～15g、玄参10～12g、丹参10～15g、川芎9～12g、蒲公英10～15g、地肤子10～15g、徐长卿10～15g、蝉蜕12～15g、积雪草15～20g），且随证加减，伴有发热者，加柴胡10～15g、葛根10～15g；伴有咳嗽者，加鱼腥草10～15g、款冬花10～15g；伴有大便干结者，加大黄6~9g；伴有腹痛者，加佛手10～15g、香橼皮10～15g。每剂煎200ml，分2次服，年龄小于5岁者，每剂煎100ml，分2次服，连服8周。

对照组：在上述西医常规治疗的基础上加用肝素钠注射液（上海第一生化药业公司）100IU/kg加入10%葡萄糖水100ml中静脉点滴，每天1次，连用14天。

4观察指标

4.1观察时间点的设置

设治疗前、1周末、2周末、3周末、4周末、6周末、8周末，7个观察点，并尽量延长随访时间。前4周每天采用尿检试纸检测晨尿，若有异常，随时送检尿常规等检查。

4.2用药安全性观察指标

治疗前、治疗4周后、治疗8周后观察：不良事件；三大常规、肝、肾功能；心电图检测。

4.3疗效性观察指标

4.3.1HSP疗效观察指标

用药4周后观察：

①皮肤紫癜消退情况及时间；

②其他症状改善情况及时间；

③晨尿常规检查、大便隐血检查情况。

4.3.2HSP早期肾损伤观察指标

每个观察点检测：

①尿微量白蛋白（放免法）>20µg/ml；

②尿β₂微球蛋白（β₂－MG）（放免法）﹥200µg/ml；

③上述任何一项指标出现异常的时间，并排除抗生素等所致的异常。

4.3.3紫癜性肾炎观察指标

每个观察点检测：

①以2周内3次晨尿沉渣RBC≥5个/HP；

②尿蛋白≥+；

③24小时尿蛋白定量﹥0.15g；

④上述任何一项指标出现异常的时间，并排除高钙尿、胡桃夹等所致的异常。

5 HSP临床疗效判定

4周后做疗效判定，判定标准参照《儿科病证诊断与疗效标准》制定如下：

①痊愈：皮肤紫癜全部消退，全身伴随症状消失，每日晨尿检查连续3天正常；

②显效：皮肤紫癜基本消退，但时有小量针尖样大小皮肤紫癜出现，全身伴随症状消失，每日晨尿检查连续3天正常；

③有效：皮肤紫癜明显减少，全身伴随症状明显减轻，每日晨尿检查连续3天正常；

④无效：皮肤紫癜、全身伴随症状均无变化。

6安全性评价标准

1级：安全，无任何不良反应；

2级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续给药；

3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，做处理后可继续给药；

4级：因不良反应中止试验。

7统计学处理

数据资料采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料符合正态分布用t检验（组间进行方差齐性检验，以0.05作为检验水准，方差不齐时选用校正的t检验），以P<0.05作为显著性界限。

2结果

2．1 临床疗效

2．1.1症候消失时间

治疗后两组症状消失时间比较见表3，治疗组皮肤紫癜平均消失时间4.30±1.56d，对照组皮肤紫癜平均消失时间5.17±1.67d，采用独立样本t检验，两组有明显差异（P<0.05），但在腹痛及关节痛消失时间上无统计学差异（P>0.05）。表3：治疗前后症状消失时间比较 ( ±s)

组别 n 皮肤紫癜（d） n 腹痛（d） n 关节痛（d）

治疗组 27 4.30±1.56^★ 14 3.00±1.11^▲ 13 2.38±1.04^▲

对照组 26 5.19±1.70 13 3.54±1.20 13 2.85±1.14

注：★P<0.05，▲P>0.05

2．1.2疗效判定

如表4示，治疗后治疗组临床痊愈、显效、有效、无效分别为17例、9例、2例、2例，总有效率93.3%；对照组分别为16例、6例、7例、1例，总有效率96.6%。两组总有效率基本相当，统计学处理采用两独立样本秩和检验，两组比较无差异性（P>0.05）。

表4：两组疗效判定比较

组别 例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效率

n n n n n rate(%)

治疗组 30 17 8 2 3 90

对照组 28 16 6 4 2 92.9

注：与对照组相比P>0.05

2．2两组实验室指标的比较

两组患儿尿ALB及β₂－MG水平见表5，治疗组治疗前尿ALB平均值13.27±4.05（µg/ml），治疗后平均值10.30±4.44（µg/ml），两者比较有明显差异（P<0.05）；对照组治疗前平均值13.38±3.08（µg/ml），治疗后平均值10.49±4.97（µg/ml），两者比较有明显差异（P<0.05）；对照组与治疗组治疗8周后比较无明显差异（P>0.05）；治疗组治疗前尿β₂－MG平均值140.53±33.64（µg/ml），治疗后119.17±46.43（µg/ml），两者比较有明显差异（P<0.05）；对照组治疗前尿β₂－MG平均值149.50±26.74（µg/ml），治疗后126.96±44.00（µg/ml），两者比较有明显差异（P<0.05），对照组与治疗组治疗8周后相比无明显差异（P>0.05）。

表5：两组患儿尿ALB和β₂－MG水平的比较( ±s)

组别 ALB（µg/ml） β₂－MG（µg/ml）

治疗组

治疗前 13.27±4.05 140.53±33.64

治疗8周 10.30±4.44 ^★▲ 119.17±46.43^★▲

对照组

治疗前 13.38±3.08 149.50±26.74

治疗8周 10.49±4.97^★▲ 126.96±44.00^★▲

注：治疗前后比较：★P<0.05，两组间比较：▲P>0.05

2．3两组出现肾损伤例数比较

8周后两组肾损伤发生率见表6，治疗组5例，发生率13.3%；对照组6例，发生率17.8%，经χ²检验，两组比较无统计学意义（P>0.05）。

表6：两组出现肾损伤例数比较

组别 出现肾损例数（n） 肾损伤发生率（%）

对照组 4 13.3

治疗组 5 17.8

注：P>0.05

2．4肾炎发生率比较

8周后两组发展为紫癜性肾炎的例数，治疗组有3例，其中轻型2例，中型1例，无重型病例；对照组有2例，均为中型病例，两组肾炎发生率均为7.1%。经χ²检验，无统计学差异（P>0.05）。见表7：

表7：两组紫癜性肾炎发生率比较

组别 肾炎例数 轻型 中型 重型 发生率

n n n n %

治疗组 3 2 1 0 10

对照组 2 0 2 0 7.1

注：P>0.05

2．5安全性评价

治疗过程中，两组患儿无一例发生出血、药物过敏、肝肾损伤等副作用，安全性较好。

2．6脱落病例

对照组中1例因家长拒绝再参与本方案治疗而终止，1例因出院后未坚持服药而剔除。

3．讨论

近年来，西医在HSP时肾脏保护的研究报道较多，尤其是肝素在预防肾损伤的研究较多，肝素的分子结构与硫酸类肝素结构（HS）非常相似，后者的主要生理功能是构成GBM选择性电荷屏障，大量研究资料发现各种原因引起的肾小球损伤都存在HS丢失，肝素对肾小球疾病防治作用之一是补充阴电荷的丢失，保护肾小球的电荷屏障功能，使已破坏的毛细血管基底膜阴离子屏障重建，阻断肾炎发生的第一个环节。另外，肝素通过阻止免疫复合物与肾小球基底膜结合，防止肾小球损伤的发展。中医药辨证治疗在预防肾损伤及紫癜性肾炎方面的作用研究较少，我们在临床中观察到中医药同样具有预防作用。本文研究结果证明中医药辨证治疗在预防肾损伤及紫癜性肾炎方面的作用与肝素相当，并具有方便、经济、安全的特点，值得大力推广。