泌尿系感染诊治进展
泌尿系感染（urinary tract infection）简称尿感，是由细菌直接侵入尿路而引起的炎症。感染可累及上、下尿路，因定位困难统称为尿感。临床上分为急性及慢性两种。前者起病急，症状较典型易于诊断，但婴幼儿时期，症状可不典型，有时诊断有困难。慢性及反复感染者，可导致肾损害。小儿时期反复感染者，多伴有泌尿系结构异常，应认真查找原因，解除先天性梗阻，防止肾损害及瘢痕形成。
【发病情况】
尿感是小儿时期常见病，多发病，在门诊病人中仅次于上呼吸道感染和腹泻。根据1982年全国对20省市，105所医院儿科住院病人泌尿系疾病的调查，本病占泌尿系疾病的8.5％，居第4位。本病可发生于小儿任何年龄。一般女孩发病较男孩多，3岁以前无明显性别差异，但新生儿期男孩发病比女孩多，随年龄增长，女孩发病又明显增多，可为男孩之3～4倍。据国外文献报道尿路感染在婴儿中发生率为5.8％，女孩中发生率7.8％，男孩中发生率1.6％。
【病因及发病机制】
1．小儿易于发生尿感的原因
（1）生理特点：因婴儿使用尿布，尿道口常受粪便污染，加上外阴防卫能力差，易引起上行感染，女孩尿道短更是如此。小婴儿机体抗菌能力差，易患菌血症可导致下行感染。
（2）先天畸形 （congenital deformity）及尿路梗阻（urinary tract obstraction）：前者较成人多见，如肾盂输尿管连接处狭窄、肾盂积水、后尿道瓣膜、多囊肾均可使引流不畅而继发感染。此外还可由神经性膀脱、结石、肿瘤等引起梗阻。在较大医疗中心伴尿道畸形者可占总尿略感染的25％－50％。
（3）膀胱输尿管尿液返流（Vesicoureteral reflux）（简称尿返流）：婴幼儿期常见。国外介绍在10岁以下泌尿系感染患儿中，有35～60％存在尿返流，但国内报道例数很少，还有待进一步观察。在正常情况下，输尿管有一段是在膀胱壁内移行，当膀胱内尿液充盈及排尿时，膀胱壁压迫此段输尿管使其关闭不能返流。在婴幼儿时期，由于膀胱壁内走行的输尿管短（<0.6cm），膀胱输尿管连接部瓣膜机制不全，排尿时关闭不完全而致尿返流。细菌随返流尿上行引起感染。尿返流的危害在于导致尿路感染反复发作，迁延不愈严重者可致肾脏瘢痕形成和返流性肾病，多发生在5岁以下小儿。且返流的程度与肾脏瘢痕成正比。轻度返流可随年龄增长而消失，但重度返流多需手术矫治。因此，对泌尿系感染患儿查明有无返流对明确诊断、指导治疗均有重要意义。
2．致病菌（pathogen）
80％～90％由肠道杆菌致病。在首发的原发性尿感病例中，最常见的是大肠杆菌，其次为变形杆菌、克雷白杆菌及副大肠杆菌等。少数为粪链球菌和金黄色葡萄球菌等，偶由病毒、支原体或真菌引起。从急性肾孟肾炎的儿童患者中分离出的大肠杆菌90％以上是 P伞状菌株，且认为 P伞（ P fimbriae）的粘着性是微生物上行的原因。治疗不彻底或伴尿路结构异常者，细菌易产生耐药性，可致反复感染，迁延不愈，转为慢性。
以下是最近临床报道致病菌的检出情况，一组从3296份中段尿标本中共分离出855株细菌，分离率为25．9％。占前几位的是大肠埃希菌508株(59．4％)，变形杆菌91株(10．6％)，葡萄球菌86株(10．1％)，粪肠球菌62株(7．3％)，肺炎克雷伯菌48株(5．6％)，屎肠球菌34株(4．0％)。虽然大肠埃希菌仍占第1位，但其他细菌的比例有所上升，尤其是葡萄球菌和肠球菌上升较快，两者共占到21．4％，且这些细菌对抗生素有较高的耐药性，是反复发作和医源性尿路感染的主要致病菌，有关文献也有类似报道。另一组针对住院的复杂性尿路感染的致病菌进行统计，结果见下表：
表1 住院尿路感染的致病菌分布情况
细菌名称 菌株数 比例(％)
球菌 44 16.9
肠球菌 30 11.6
链球菌 8 3.1
金黄色葡萄球菌 3 1.2
表皮葡萄球菌 2 0.8
溶血葡萄球菌 l 0.4
杆菌 201 77.3
大肠杆菌 115 44.2
克雷白杆菌 22 8.5
阴沟肠杆菌 22 8.5
铜绿假单胞菌 8 3.1
不动杆菌 5 1.9
奇异变形杆菌 3 1.2
枸橼酸杆菌 3 1.2
其他杆菌 23 8.8
真菌 15 5．8
白色念球菌 5 1.9
光滑念珠菌 4 1.5
热带念球菌 6 2.3
合计 260 100
3．感染途径
①上行感染 多见于女孩，也最为常见，致病菌从尿道口侵入经膀胱、输尿管达肾盂，再延及肾脏，致病菌主要是大肠杆菌，其次是变形杆菌或其他肠道细菌；②血行感染 较少见，多发生在新生儿及小婴儿，这与身体的抵抗力低细菌感染易于扩散有关，常见于脓疱病、肺炎、败血症等病程中，致病菌以金黄色葡萄球菌为主；③淋巴通路感染 结肠肝区与右肾之间有淋巴管相通，当结肠有病变时，肠内细菌可经淋巴管扩散至肾脏；④直接蔓延 少数可由邻接器官或组织的感染直接蔓延而成；如烂尾脓肿、腹腔脓肿等；⑤器械检查 尿路器械检查也可成为感染途径。
【临床表现】
1．急性尿路感染
是指病程在6个月内者。症状因年龄及感染累及的部位而异。年长儿与成人相似，年龄越小全身症状越明显，局部排尿刺激症状多较轻或易被忽视。
（1）新生儿期：由血行感染的发生率较高。症状轻重不等，自败血症至阴性菌尿不等，以全身症状为主，如发热或体温不升、吃奶差、苍白、呕吐、腹泻、腹胀等非特异性表现。多数小儿可有生长发育停滞、体重增长缓慢。约1/3病儿有神经系统症状，如烦躁、抽搐、嗜睡等，有时可见黄疽。但一般局部排尿症状多不明显，因此要提高对本病的警惕，对原因不明的发热应及早作尿常规检查及尿、血培养以明确诊断。
（2）婴幼儿期：仍以全身症状为主，如发热、面色苍黄、食欲不振、呕吐、反复腹泻、腹痛、腹胀、轻咳等。尿频、尿急、尿痛等排尿症状随年龄增长逐渐明显。排尿时哭闹，尿频或有顽固性尿布疹应想到本病。偶可出现黄疽。幼儿急性尿感约10～35％出现遗尿，故患儿本无遗尿，突然出现遗尿应考虑尿感之可能。
（3）年长儿：下尿路感染时多仅表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，有时可有终
未血尿及遗尿，而全身症状多不明显。但上尿路感染时全身症状多较明显，表现为发热、寒战、全身不适，可伴腰痛、肾区叩击痛及肋脊角压痛。同时可伴有排尿刺激症状。除此之外，也有症状始终轻微，仅在尿常规检查时偶然发现，或仅有菌尿，多次尿培养才明确诊断者。部分病人可有血尿，但蛋白尿及水肿多不明显。一般不影响肾功能。如治疗不彻底或反复发作或有尿路梗阻、畸形等其它因素者可转为慢性。
2．再发性尿路感染
包括复发和再感染两种情况，复发指原来感染的细菌未彻底清除，在适宜的条件下再度生长繁殖出现菌尿或临床症状，多于治疗后短期内发生（1周～1个月）。再感染指原来的感染已治愈，再感染另一种细菌或菌株而发病，多于治疗1个月以上发生。再发性尿路感染的临床表现与急性感染基本相同。
3．慢性尿路感染
指病情迁延或反复发作超过6个月以上者。症状轻重不等，可从无明显症状直至肾功能衰竭（首先出现浓缩功能受损）。反复发作可表现为间歇性发热、面色苍白、乏力、消瘦、精神不振、发育迟缓、腰酸、进行性贫血等。局部下尿路刺激症状可无或间歇出现。脓尿及细菌尿可有或不明显。病儿多合并尿返流或先天性尿路结构异常，有报道尿返流的发生率高达60～90％，B型超声波检查或静脉肾益造影可见肾盏变形、肾实质缺损及肾瘢痕形成或畸形，如能早期矫治可减少肾损害。
【实验室检查】
1．尿标本采集 外阴清洗后再用1：1000新洁尔灭冲洗后，留中段尿送检。因其简便易行，是目前最常用的留尿方法。小婴儿可用消毒塑料袋固定在外阴部留尿，但如30分钟未留到尿液需再次消毒。导尿有带入细菌的危险，一般尽量不用。耻骨上膀脱穿刺因其在完全无菌条件下进行，结果可靠，对中段尿或导尿结果可疑者可采用。本法操作简便安全，术后24小时内有血尿者仅为1.6％。但必须注意应在膀跳充盈时取尿。
2．尿常规（ urinalysis）清洁中段尿沉渣中白细胞＞5个／HP应考虑泌尿系感染。如白细胞聚集成堆或见白细胞管型诊断价值更大。蛋白尿多不重，如蛋白尿＞2+则表明肾实质受损。部分病人可有血尿或终未血尿。
3．尿培养（culture）及菌落计数（colony counting）是诊断本病的重要依据。正常膀胱中虽无菌，但前尿道和尿道口周围有细菌存在，排尿时可有杂菌污染，健康小儿中段尿培养60％～70％可有细菌生长，导尿培养者38％可有菌，但菌落较少，因此只根据有无细菌生长作诊断依据往往发生错误，必须同时作菌落计数。菌落计数10万／ml以上可确诊为尿感1万～10万／ml为可疑，少于1万／ml多系污染。女孩如二次尿培养菌落均在10万／ml以上，且为同一种细菌更可确定诊断。男孩如尿标本无污染，菌落在1万／ml以上，即应考虑菌尿的诊断。采取新鲜尿液对培养很重要，如不能即时培养，应随即放在4℃冰箱内。
但也要注意菌落数≥105 /ml称为菌尿的标准是1950年国外提出的，近年来的研究表明，此标准虽然特异性高达99％，但敏感性仅占51％，临床观察菌落数在102～105/ml、具有临床症状的患者，若未经治疗，多在3天内达此标准。因而国外有学者将菌尿标准作如下修订，在临床中可作为参考：
① ≥102 /ml的大肠杆菌或≥105 /ml的非大肠杆菌、具有临床症状的女性；
② ≥103 /ml具有临床症状的男性；
③ ≥105 /ml且连续培养2次的无症状患者；
④ ≥105 /ml经导尿管留尿的患者；
⑤耻骨上穿刺培养出任何数目细菌具有临床症状的患者。
4．尿液直接涂片（smear）找菌 用一滴混匀的新鲜尿，置玻片上烘干，用美蓝或革兰氏染色。若在油镜下每个视野都能找到一个以上细菌，表明尿内细菌在10万／ml以上。
此法简单迅速，有一定可靠性，对诊断有意义。
5．菌尿辅助检查 常用者有亚硝酸盐还原试验，可作为本病过筛检查，阳性率可达80～ 90％。此法简便、可靠，无假阳性，但如尿中缺乏亚硝酸盐试验可为阴性。大量利尿或已应用抗菌治疗可影响结果。对反复尿感病人可自行监测，特别当原因不明发热时应及时检测，以观察有无尿感再发，有利于早期诊断及时治疗。
【其它检查】
凡经抗菌治疗4～6周，病情迁延或反复感染，可疑有尿路结构异常者应进一步作以下检查：
1．肾功能（renal function）测定 包括血尿素氮，肌酐，肌酐清除率。同时应特别注意肾小管功能的检测如稀释浓缩试验、密切观察尿比重和尿渗透压变化，必要时可测血、尿β微球蛋白及NAG酶，这将有利于感染的定位。
2．B型超声波（B-mode ultrasonography）检查 可准确测量肾脏大小，有无积水、结石及肾瘢痕形成。因其简单方便又无损伤及痛苦可作为过筛检查，尤其适用于小儿。
3．核素肾图（renography）是利用核素进行的一种分肾功能检查，对有无尿路梗阻有较大诊断价值。但在婴幼儿定位有困难，可影响检查结果。
4．X线检查（roenterography）包括静脉肾盂造影、逆行膀胱尿路造影，不仅可了解肾脏大小、形态、有无尿路畸形、梗阻、结石、积水，还可了解有无膀胱输尿管返流及肾瘢痕形成，是膀胱输尿管返流的重要诊断指标。
【诊断】
典型病例根据临床症状及实验室检查诊断多不难。凡符合以下条件者可确诊。
1．中段尿培养 菌落数＞10万／ml。
2．离心尿沉渣（urine sedimentation） WBC＞5个/HP，或有尿感症状，具备l、2两条可确诊，如无2应再作菌落计数，如仍＞10万／ml可确诊。
3．膀胱穿刺（vesicopuncture） 细菌阳性即可确诊。
4．离心尿沉渣涂片革兰氏染色找菌 细菌＞1个/HP。
5．尿培养菌落数在l～10万/ml之间为可疑，应复查。
年长儿症状与成人相似，局部排尿症状明显，较易诊断。但婴幼儿期排尿症状多不明
显，极易误诊，凡遇到新生儿及幼婴拒乳、呕吐、腹泻、体温不升、高热、惊厥、体重不增，幼儿有腹痛或突然遗尿者，均应考虑尿感的可能。应对原因不明发热病儿反复查尿，争取在用抗菌药物治疗前进行尿培养菌落计数及药物敏感试验，以期尽早明确诊断。
凡已确诊为本病者，应进一步明确是初次感染还是复发；是上尿路还是下尿路感染；
是否存在尿路结构异常。小儿尿感定位多较困难，可参考临床症状，肾功能及尿常规检查
进行鉴别。
【鉴别诊断】
1．肾小球肾炎 急性肾炎初期可有轻微尿路刺激症状，尿常规检查中红细胞增多，有少数白细胞，但多有管型及蛋白尿，且多伴浮肿及高血压，尿培养阴性有助鉴别。
2．肾结核 多见于年长儿。有结核接触史及结核感染中毒症状，结核菌素试验阳性。如病变累及膀胱可出现血尿、脓尿及尿路刺激症状，尿液中可查到结核杆菌，静脉肾盂造影可见肾孟肾盏出现破坏性病变。
【预后】
急性尿路感染经合理抗菌治疗，多能迅速恢复，但半数病人可有复发或再感染。慢性
病例可迁延多年发展至肾功能不全，特别对伴有先天尿路畸形或尿路梗阻者，如未及时矫
治预后不良。
因本病容易复发（recurrent），且可无明显症状，定期随访非常重要。一般急性疗程结
束后，每月随访1次共3个月，如无复发可认为治愈。反复发作者，每3～6个月复查1次
共2年或更长。
【预防】
认真作好婴幼儿外阴护理，每次大便后应清洗臀部，尿布应常洗换，婴儿所用毛巾及盆应与成人分开，尽早不穿开裆裤等。在儿童期应加强教育，注意会阴卫生，如经常洗臀部，勤换内裤等。
【治疗】
本病治疗关键在于积极控制感染、防止复发、去除诱因、纠正先天或后天尿路结构异
常，防止肾功能损害。
1．一般治疗 急性感染时应卧床休息，多饮水，勤排尿，减少细菌在膀胱内停留时间。女孩应注意外阴部清洁，积极治疗蛲虫。
2．抗菌疗法 应早期积极应用抗菌药物治疗。药物选择一般根据：①感染部位：对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，而下尿路感染则应选择尿浓度高的药物如呋喃类或磺胺；②尿培养及药物敏感试验结果；③肾损害少的药物。急性初次感染经以下药物治疗，症状多于2～3天内好转、菌尿消失。如治疗2～3天症状仍不见好转或菌尿持续存在，多表明细菌对该药可能耐药，应及早调整，必要时可两种药物联合应用。
（1）磺胺：因其对大多数大肠杆菌有较强抑菌作用，尿中溶解度高，不易产生耐药性，价格便宜，常为初次感染的首选药物。常用制剂为磺胺甲基异恶唑（Sulfamethoxazole，SMZ），多与增效剂甲氧苄胺嘧啶（Trimethroprin，TMP）联合应用（即复方新诺明SMZco）。其剂量为50mg／kg·d，分2次服。一般疗程为1～2周。为防止在尿中形成结晶应多饮水，肾功能不全时慎用。
（2）吡哌酸（pipemidic acid，PPA）：对大肠杆菌引起的尿感，因其尿排出率高，疗效显著。适用于各种类型尿感。用量为 30～50mg／kg·d，分 3～4次口服。副作用少，可有轻度胃部不适。幼儿慎用。
（3）呋喃坦丁（Furadantin）：抑菌范围广，对大肠杆菌效果显著，不易产生耐药性。剂量为8～10mg／k·d，分3次口服。易致胃肠反应，宜在饭后服用。亦可配合TMP使用。对顽固性感染需3～4个月连续治疗时更宜选用呋喃坦丁。
（4）氟哌酸（Norfloxacin）：为喹诺酮类全合成广谱抗菌药物，对革兰阴性、阳性菌均有较强抗菌作用。剂量5～10mg/kg·d，分3～4次口服。因其抗菌作用较强，长期应用可导致菌群失调，使用时应注意。一般不用于幼儿。
（5）氨苄青霉素（Ampicillin）、羟氨苄青霉素（Amoxycillin）、头孢类抗菌素，特别是二、三代头孢类药物均有较好抗菌作用，常用于尿感的治疗。卡那霉素、庆大霉素虽有较好抗菌作用，但因其肾毒性较大，且对听力也有不良影响，使用时应慎重。
3．积极治疗尿路结构异常 小儿尿路感染约半数可伴有各种诱因，特别在慢性或反复再发的尿感，多同时伴有尿路结构异常，必须积极查找，尽早治疗，防止肾实质损害。
【参考文献】
1．叶任高，尿路感染的诊断标准．新医学．1997，10：553
2．第二届肾脏病学术会议组尿路感染的诊断、治疗标准．中华肾脏病杂志，1985，1（4）：13
3．杨念生 武庆庆 钟琼等， 复杂性尿路感染致病菌的耐药性新趋势 中华肾脏病杂志 2002；18（3）：194
4．张 泓 何威逊 细菌性尿路感染855株细菌分析及其耐药监测 临床儿科杂志 2002；20（6）：359
