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翟文生 三甲
翟文生 主任医师
河南中医药大学第一附属医院 儿科

泌尿系感染诊治进展

    泌尿系感染(urinary tract infection)简称尿感,是由细菌直接侵入尿路而引起的炎症。感染可累及上、下尿路,因定位困难统称为尿感。临床上分为急性及慢性两种。前者起病急,症状较典型易于诊断,但婴幼儿时期,症状可不典型,有时诊断有困难。慢性及反复感染者,可导致肾损害。小儿时期反复感染者,多伴有泌尿系结构异常,应认真查找原因,解除先天性梗阻,防止肾损害及瘢痕形成。河南中医药大学第一附属医院儿科翟文生

    【发病情况】

    尿感是小儿时期常见病,多发病,在门诊病人中仅次于上呼吸道感染和腹泻。根据1982年全国对20省市,105所医院儿科住院病人泌尿系疾病的调查,本病占泌尿系疾病的8.5%,居第4位。本病可发生于小儿任何年龄。一般女孩发病较男孩多,3岁以前无明显性别差异,但新生儿期男孩发病比女孩多,随年龄增长,女孩发病又明显增多,可为男孩之3~4倍。据国外文献报道尿路感染在婴儿中发生率为5.8%,女孩中发生率7.8%,男孩中发生率1.6%。

    【病因及发病机制】

    1.小儿易于发生尿感的原因

    (1)生理特点:因婴儿使用尿布,尿道口常受粪便污染,加上外阴防卫能力差,易引起上行感染,女孩尿道短更是如此。小婴儿机体抗菌能力差,易患菌血症可导致下行感染。


    (2)先天畸形 (congenital deformity)及尿路梗阻(urinary tract obstraction):前者较成人多见,如肾盂输尿管连接处狭窄、肾盂积水、后尿道瓣膜、多囊肾均可使引流不畅而继发感染。此外还可由神经性膀脱、结石、肿瘤等引起梗阻。在较大医疗中心伴尿道畸形者可占总尿略感染的25%-50%。

    (3)膀胱输尿管尿液返流(Vesicoureteral reflux)(简称尿返流):婴幼儿期常见。国外介绍在10岁以下泌尿系感染患儿中,有35~60%存在尿返流,但国内报道例数很少,还有待进一步观察。在正常情况下,输尿管有一段是在膀胱壁内移行,当膀胱内尿液充盈及排尿时,膀胱壁压迫此段输尿管使其关闭不能返流。在婴幼儿时期,由于膀胱壁内走行的输尿管短(<0.6cm),膀胱输尿管连接部瓣膜机制不全,排尿时关闭不完全而致尿返流。细菌随返流尿上行引起感染。尿返流的危害在于导致尿路感染反复发作,迁延不愈严重者可致肾脏瘢痕形成和返流性肾病,多发生在5岁以下小儿。且返流的程度与肾脏瘢痕成正比。轻度返流可随年龄增长而消失,但重度返流多需手术矫治。因此,对泌尿系感染患儿查明有无返流对明确诊断、指导治疗均有重要意义。

2.致病菌(pathogen) 

 80%~90%由肠道杆菌致病。在首发的原发性尿感病例中,最常见的是大肠杆菌,其次为变形杆菌、克雷白杆菌及副大肠杆菌等。少数为粪链球菌和金黄色葡萄球菌等,偶由病毒、支原体或真菌引起。从急性肾孟肾炎的儿童患者中分离出的大肠杆菌90%以上是 P伞状菌株,且认为 P伞( P fimbriae)的粘着性是微生物上行的原因。治疗不彻底或伴尿路结构异常者,细菌易产生耐药性,可致反复感染,迁延不愈,转为慢性。

以下是最近临床报道致病菌的检出情况,一组从3296份中段尿标本中共分离出855株细菌,分离率为25.9%。占前几位的是大肠埃希菌508株(59.4%),变形杆菌91株(10.6%),葡萄球菌86株(10.1%),粪肠球菌62株(7.3%),肺炎克雷伯菌48株(5.6%),屎肠球菌34株(4.0%)。虽然大肠埃希菌仍占第1位,但其他细菌的比例有所上升,尤其是葡萄球菌和肠球菌上升较快,两者共占到21.4%,且这些细菌对抗生素有较高的耐药性,是反复发作和医源性尿路感染的主要致病菌,有关文献也有类似报道。另一组针对住院的复杂性尿路感染的致病菌进行统计,结果见下表:

    表1  住院尿路感染的致病菌分布情况


    细菌名称        菌株数   比例(%)

    球菌             44      16.9

      肠球菌         30      11.6

      链球菌          8      3.1

      金黄色葡萄球菌  3      1.2

      表皮葡萄球菌    2      0.8

      溶血葡萄球菌    l      0.4

    杆菌             201    77.3

      大肠杆菌       115    44.2

      克雷白杆菌     22     8.5

      阴沟肠杆菌     22     8.5

      铜绿假单胞菌    8     3.1

      不动杆菌        5     1.9

      奇异变形杆菌    3     1.2

      枸橼酸杆菌      3     1.2

      其他杆菌        23    8.8

    真菌              15    5.8

      白色念球菌       5    1.9

      光滑念珠菌       4    1.5

      热带念球菌       6    2.3

    合计              260   100


 3.感染途径


①上行感染 多见于女孩,也最为常见,致病菌从尿道口侵入经膀胱、输尿管达肾盂,再延及肾脏,致病菌主要是大肠杆菌,其次是变形杆菌或其他肠道细菌;②血行感染 较少见,多发生在新生儿及小婴儿,这与身体的抵抗力低细菌感染易于扩散有关,常见于脓疱病、肺炎、败血症等病程中,致病菌以金黄色葡萄球菌为主;③淋巴通路感染 结肠肝区与右肾之间有淋巴管相通,当结肠有病变时,肠内细菌可经淋巴管扩散至肾脏;④直接蔓延  少数可由邻接器官或组织的感染直接蔓延而成;如烂尾脓肿、腹腔脓肿等;⑤器械检查 尿路器械检查也可成为感染途径。

    【临床表现】

1.急性尿路感染 

是指病程在6个月内者。症状因年龄及感染累及的部位而异。年长儿与成人相似,年龄越小全身症状越明显,局部排尿刺激症状多较轻或易被忽视。

  (1)新生儿期:由血行感染的发生率较高。症状轻重不等,自败血症至阴性菌尿不等,以全身症状为主,如发热或体温不升、吃奶差、苍白、呕吐、腹泻、腹胀等非特异性表现。多数小儿可有生长发育停滞、体重增长缓慢。约1/3病儿有神经系统症状,如烦躁、抽搐、嗜睡等,有时可见黄疽。但一般局部排尿症状多不明显,因此要提高对本病的警惕,对原因不明的发热应及早作尿常规检查及尿、血培养以明确诊断。

  (2)婴幼儿期:仍以全身症状为主,如发热、面色苍黄、食欲不振、呕吐、反复腹泻、腹痛、腹胀、轻咳等。尿频、尿急、尿痛等排尿症状随年龄增长逐渐明显。排尿时哭闹,尿频或有顽固性尿布疹应想到本病。偶可出现黄疽。幼儿急性尿感约10~35%出现遗尿,故患儿本无遗尿,突然出现遗尿应考虑尿感之可能。

  (3)年长儿:下尿路感染时多仅表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状,有时可有终

未血尿及遗尿,而全身症状多不明显。但上尿路感染时全身症状多较明显,表现为发热、寒战、全身不适,可伴腰痛、肾区叩击痛及肋脊角压痛。同时可伴有排尿刺激症状。除此之外,也有症状始终轻微,仅在尿常规检查时偶然发现,或仅有菌尿,多次尿培养才明确诊断者。部分病人可有血尿,但蛋白尿及水肿多不明显。一般不影响肾功能。如治疗不彻底或反复发作或有尿路梗阻、畸形等其它因素者可转为慢性。

2.再发性尿路感染

包括复发和再感染两种情况,复发指原来感染的细菌未彻底清除,在适宜的条件下再度生长繁殖出现菌尿或临床症状,多于治疗后短期内发生(1周~1个月)。再感染指原来的感染已治愈,再感染另一种细菌或菌株而发病,多于治疗1个月以上发生。再发性尿路感染的临床表现与急性感染基本相同。

3.慢性尿路感染

指病情迁延或反复发作超过6个月以上者。症状轻重不等,可从无明显症状直至肾功能衰竭(首先出现浓缩功能受损)。反复发作可表现为间歇性发热、面色苍白、乏力、消瘦、精神不振、发育迟缓、腰酸、进行性贫血等。局部下尿路刺激症状可无或间歇出现。脓尿及细菌尿可有或不明显。病儿多合并尿返流或先天性尿路结构异常,有报道尿返流的发生率高达60~90%,B型超声波检查或静脉肾益造影可见肾盏变形、肾实质缺损及肾瘢痕形成或畸形,如能早期矫治可减少肾损害。

    【实验室检查】

    1.尿标本采集 外阴清洗后再用1:1000新洁尔灭冲洗后,留中段尿送检。因其简便易行,是目前最常用的留尿方法。小婴儿可用消毒塑料袋固定在外阴部留尿,但如30分钟未留到尿液需再次消毒。导尿有带入细菌的危险,一般尽量不用。耻骨上膀脱穿刺因其在完全无菌条件下进行,结果可靠,对中段尿或导尿结果可疑者可采用。本法操作简便安全,术后24小时内有血尿者仅为1.6%。但必须注意应在膀跳充盈时取尿。

    2.尿常规( urinalysis)清洁中段尿沉渣中白细胞>5个/HP应考虑泌尿系感染。如白细胞聚集成堆或见白细胞管型诊断价值更大。蛋白尿多不重,如蛋白尿>2+则表明肾实质受损。部分病人可有血尿或终未血尿。

    3.尿培养(culture)及菌落计数(colony counting)是诊断本病的重要依据。正常膀胱中虽无菌,但前尿道和尿道口周围有细菌存在,排尿时可有杂菌污染,健康小儿中段尿培养60%~70%可有细菌生长,导尿培养者38%可有菌,但菌落较少,因此只根据有无细菌生长作诊断依据往往发生错误,必须同时作菌落计数。菌落计数10万/ml以上可确诊为尿感1万~10万/ml为可疑,少于1万/ml多系污染。女孩如二次尿培养菌落均在10万/ml以上,且为同一种细菌更可确定诊断。男孩如尿标本无污染,菌落在1万/ml以上,即应考虑菌尿的诊断。采取新鲜尿液对培养很重要,如不能即时培养,应随即放在4℃冰箱内。

但也要注意菌落数≥105 /ml称为菌尿的标准是1950年国外提出的,近年来的研究表明,此标准虽然特异性高达99%,但敏感性仅占51%,临床观察菌落数在102~105/ml、具有临床症状的患者,若未经治疗,多在3天内达此标准。因而国外有学者将菌尿标准作如下修订,在临床中可作为参考:

① ≥102 /ml的大肠杆菌或≥105 /ml的非大肠杆菌、具有临床症状的女性;

② ≥103 /ml具有临床症状的男性;

③ ≥105 /ml且连续培养2次的无症状患者;

④ ≥105 /ml经导尿管留尿的患者;

⑤耻骨上穿刺培养出任何数目细菌具有临床症状的患者。

    4.尿液直接涂片(smear)找菌  用一滴混匀的新鲜尿,置玻片上烘干,用美蓝或革兰氏染色。若在油镜下每个视野都能找到一个以上细菌,表明尿内细菌在10万/ml以上。

此法简单迅速,有一定可靠性,对诊断有意义。

    5.菌尿辅助检查  常用者有亚硝酸盐还原试验,可作为本病过筛检查,阳性率可达80~ 90%。此法简便、可靠,无假阳性,但如尿中缺乏亚硝酸盐试验可为阴性。大量利尿或已应用抗菌治疗可影响结果。对反复尿感病人可自行监测,特别当原因不明发热时应及时检测,以观察有无尿感再发,有利于早期诊断及时治疗。

    【其它检查】

    凡经抗菌治疗4~6周,病情迁延或反复感染,可疑有尿路结构异常者应进一步作以下检查:

    1.肾功能(renal function)测定  包括血尿素氮,肌酐,肌酐清除率。同时应特别注意肾小管功能的检测如稀释浓缩试验、密切观察尿比重和尿渗透压变化,必要时可测血、尿β微球蛋白及NAG酶,这将有利于感染的定位。

    2.B型超声波(B-mode ultrasonography)检查  可准确测量肾脏大小,有无积水、结石及肾瘢痕形成。因其简单方便又无损伤及痛苦可作为过筛检查,尤其适用于小儿。

    3.核素肾图(renography)是利用核素进行的一种分肾功能检查,对有无尿路梗阻有较大诊断价值。但在婴幼儿定位有困难,可影响检查结果。

    4.X线检查(roenterography)包括静脉肾盂造影、逆行膀胱尿路造影,不仅可了解肾脏大小、形态、有无尿路畸形、梗阻、结石、积水,还可了解有无膀胱输尿管返流及肾瘢痕形成,是膀胱输尿管返流的重要诊断指标。

    【诊断】

    典型病例根据临床症状及实验室检查诊断多不难。凡符合以下条件者可确诊。

    1.中段尿培养 菌落数>10万/ml。

    2.离心尿沉渣(urine sedimentation) WBC>5个/HP,或有尿感症状,具备l、2两条可确诊,如无2应再作菌落计数,如仍>10万/ml可确诊。

    3.膀胱穿刺(vesicopuncture) 细菌阳性即可确诊。

    4.离心尿沉渣涂片革兰氏染色找菌  细菌>1个/HP。

    5.尿培养菌落数在l~10万/ml之间为可疑,应复查。

    年长儿症状与成人相似,局部排尿症状明显,较易诊断。但婴幼儿期排尿症状多不明

显,极易误诊,凡遇到新生儿及幼婴拒乳、呕吐、腹泻、体温不升、高热、惊厥、体重不增,幼儿有腹痛或突然遗尿者,均应考虑尿感的可能。应对原因不明发热病儿反复查尿,争取在用抗菌药物治疗前进行尿培养菌落计数及药物敏感试验,以期尽早明确诊断。

    凡已确诊为本病者,应进一步明确是初次感染还是复发;是上尿路还是下尿路感染;

是否存在尿路结构异常。小儿尿感定位多较困难,可参考临床症状,肾功能及尿常规检查

进行鉴别。

    【鉴别诊断】

    1.肾小球肾炎  急性肾炎初期可有轻微尿路刺激症状,尿常规检查中红细胞增多,有少数白细胞,但多有管型及蛋白尿,且多伴浮肿及高血压,尿培养阴性有助鉴别。

2.肾结核  多见于年长儿。有结核接触史及结核感染中毒症状,结核菌素试验阳性。如病变累及膀胱可出现血尿、脓尿及尿路刺激症状,尿液中可查到结核杆菌,静脉肾盂造影可见肾孟肾盏出现破坏性病变。  

    【预后】

    急性尿路感染经合理抗菌治疗,多能迅速恢复,但半数病人可有复发或再感染。慢性

病例可迁延多年发展至肾功能不全,特别对伴有先天尿路畸形或尿路梗阻者,如未及时矫

治预后不良。

    因本病容易复发(recurrent),且可无明显症状,定期随访非常重要。一般急性疗程结

束后,每月随访1次共3个月,如无复发可认为治愈。反复发作者,每3~6个月复查1次

共2年或更长。

    【预防】

认真作好婴幼儿外阴护理,每次大便后应清洗臀部,尿布应常洗换,婴儿所用毛巾及盆应与成人分开,尽早不穿开裆裤等。在儿童期应加强教育,注意会阴卫生,如经常洗臀部,勤换内裤等。 

    【治疗】

    本病治疗关键在于积极控制感染、防止复发、去除诱因、纠正先天或后天尿路结构异

常,防止肾功能损害。

    1.一般治疗  急性感染时应卧床休息,多饮水,勤排尿,减少细菌在膀胱内停留时间。女孩应注意外阴部清洁,积极治疗蛲虫。

    2.抗菌疗法  应早期积极应用抗菌药物治疗。药物选择一般根据:①感染部位:对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物,而下尿路感染则应选择尿浓度高的药物如呋喃类或磺胺;②尿培养及药物敏感试验结果;③肾损害少的药物。急性初次感染经以下药物治疗,症状多于2~3天内好转、菌尿消失。如治疗2~3天症状仍不见好转或菌尿持续存在,多表明细菌对该药可能耐药,应及早调整,必要时可两种药物联合应用。

   (1)磺胺:因其对大多数大肠杆菌有较强抑菌作用,尿中溶解度高,不易产生耐药性,价格便宜,常为初次感染的首选药物。常用制剂为磺胺甲基异恶唑(Sulfamethoxazole,SMZ),多与增效剂甲氧苄胺嘧啶(Trimethroprin,TMP)联合应用(即复方新诺明SMZco)。其剂量为50mg/kg·d,分2次服。一般疗程为1~2周。为防止在尿中形成结晶应多饮水,肾功能不全时慎用。

   (2)吡哌酸(pipemidic acid,PPA):对大肠杆菌引起的尿感,因其尿排出率高,疗效显著。适用于各种类型尿感。用量为 30~50mg/kg·d,分 3~4次口服。副作用少,可有轻度胃部不适。幼儿慎用。

    (3)呋喃坦丁(Furadantin):抑菌范围广,对大肠杆菌效果显著,不易产生耐药性。剂量为8~10mg/k·d,分3次口服。易致胃肠反应,宜在饭后服用。亦可配合TMP使用。对顽固性感染需3~4个月连续治疗时更宜选用呋喃坦丁。

(4)氟哌酸(Norfloxacin):为喹诺酮类全合成广谱抗菌药物,对革兰阴性、阳性菌均有较强抗菌作用。剂量5~10mg/kg·d,分3~4次口服。因其抗菌作用较强,长期应用可导致菌群失调,使用时应注意。一般不用于幼儿。

(5)氨苄青霉素(Ampicillin)、羟氨苄青霉素(Amoxycillin)、头孢类抗菌素,特别是二、三代头孢类药物均有较好抗菌作用,常用于尿感的治疗。卡那霉素、庆大霉素虽有较好抗菌作用,但因其肾毒性较大,且对听力也有不良影响,使用时应慎重。

    3.积极治疗尿路结构异常  小儿尿路感染约半数可伴有各种诱因,特别在慢性或反复再发的尿感,多同时伴有尿路结构异常,必须积极查找,尽早治疗,防止肾实质损害。

 

 

   【参考文献】  

   1.叶任高,尿路感染的诊断标准.新医学.1997,10:553

   2.第二届肾脏病学术会议组尿路感染的诊断、治疗标准.中华肾脏病杂志,1985,1(4):13

   3.杨念生 武庆庆 钟琼等, 复杂性尿路感染致病菌的耐药性新趋势   中华肾脏病杂志 2002;18(3):194

   4.张  泓  何威逊  细菌性尿路感染855株细菌分析及其耐药监测  临床儿科杂志  2002;20(6):359

   

 

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