临床医生是如何制定乳腺癌术后辅助化疗方案的

2016-05-23 北京大学国际医院 张永辉WeinanBreastHealth

临床实践表明，乳腺癌是一种全身性疾病而不仅是局部病变，即在乳腺癌发生的早期，即不断有肿瘤细胞从原发瘤体脱落，经由组织间隙、血管或淋巴管转运，到达机体其他部位。除了手术之外，第一个重要的影响患者术后复发及生存的治疗方式便是辅助化疗，在2005年柳叶刀杂志的一篇权威文献显示，联合化疗可以降低23%的复发危险、17%的死亡风险。结合手术、内分泌治疗、靶向治疗等手段，乳腺癌的治愈率已处于相当高的水平，早期乳腺癌的10年生存率达90%以上。

那么面对一位乳腺癌术后的患者，专业的乳腺科医生是如何制定化疗方案的呢？

第一、确定要不要化疗？乳腺癌分为浸润性癌与原位癌，如果您的术后病理为乳腺导管原位癌或者小叶原位癌，那么恭喜您，您可以100%免除辅助化疗。

第二、对于大部分浸润性乳腺癌，需不需要进行辅助化疗，一般要从以下几个方面进行疾病的综合分析。

（一）术后复发转移风险：对于危险度越高的患者，需要进行化疗的必要性越大。

（二）分子分型与辅助化疗，可能好多患者经常会遇到大夫这么说：“术后大病理出来了，还要看免疫组化结果”，当前，利用免疫组化结果可以将乳腺癌分为4个类型，不同的类型预后以及建议的的治疗方式有所差异，总体来说Luminal型的预后好，占国内乳腺癌患者的50%左右，Her-2过表达型以及三阴型预后较差。

（三）大致方案的划定：

1. 如果是Her-2过表达型以及三阴型乳腺癌，基本上都要化疗；

2.对于Luminal型乳腺癌，非常早期的A型患者，往往可以不进行化疗，但最好能查21基因检测，对于基因检测提示预后

好的，那么可以放心了，不用化疗

3.其他的Luminal型乳腺癌则大部分需要化疗，而且要结合肿瘤大小、组织学分级等评估的复发风险决定使用何种化疗方案，

下面的表格可作为参考（部分有更新）：

第三、如何确定具体的化疗方案

1.明白了要不要做化疗，而且大致明白了术后复发风险以及激素治疗的反映情况，那么医生心里就有了基本的化疗方案选

择，一般会参考美国的NCCN指南或者国内的乳腺癌诊治规范进行选择；

2、同时还要考虑到患者的年龄，是否合并有心脏病等重要基础疾病，这都是影响化疗制定的重要因素；

3、医生还要了解近几年的重要化疗进展，这也是为患者提供更佳的治疗效果的保证。

例如：一位LuminalB型浸润性导管癌（Ⅱ级）乳腺癌患者，HER-2阴性，免疫组化提示激素受体弱至中等阳性，术后病理分期PT2N1M0，合并有冠心病，心功能大致正常，年龄57岁。她是否需要化疗，应用何种方案？

分析：

1.患者术后复发转移风险：中度；分子分型LuminalB型，激素受体阳性率不高，所以患者辅助化疗不可避免；

2.结合风险模型建议的化疗方案以及近期乳腺癌治疗进展，可供选择的方案有：CA(E)F、A(E)-CMF、FA(E)C、TC（环磷酰胺）；

3、考虑到蒽环类药物的心脏毒性对患者的潜在影响，去除含蒽环类方案，可选择紫杉醇联合环磷酰胺方案（TC）

第四、化疗与其他治疗的顺序安排

1.化疗与手术及放疗，一般辅助化疗在术后1月内都是安全的，术后恢复快、年轻的患者引流管拔除后、伤口无异常后即可进行，对于需要进行放疗的患者（不是每位患者都需要）整个化疗疗程结束后再进行；

2.我需要几个周期的化疗？一般根据选择的方案不同，需要的周期数有4,6,8周期不等；

3.化疗与内分泌治疗，一般内分泌治疗在辅助化疗疗程结束后进行；

4.化疗与靶向治疗，HER-2阳性患者往往需要进行靶向治疗，一般进行靶向治疗同时不宜与蒽环类药物同时使用，以免产生严重心脏毒性，但可以和紫杉醇方案（AC-TH）、TC（卡铂）方案（TCH）合用。化疗结束后进行靶向治疗亦可。

总之，乳腺癌的辅助化疗方案的制定既需要在规范性的原则下进行，又需要注意许多个体情况----即原则下的个体化治疗，既要避免治疗不足，又要避免治疗过度。

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