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张永辉
张永辉 主治医师
西安市北方医院 甲乳外科

乳腺癌患者腋窝如何处理?

乳腺癌作为一种恶性肿瘤,同其它肿瘤一样,都具有侵袭与转移(不包括乳腺原位癌)的特点,即:局部的浸润性生长;沿血管的远处转移;沿着淋巴道的转移。乳腺癌的淋巴引流绝大部分引流至同侧腋窝,所以乳腺癌淋巴转移最常见的位置为同侧腋窝,目前,乳腺癌总体的腋窝淋巴结转移发生率为50%,早期乳腺癌人群,70%不伴淋巴结转移。西安市北方医院甲乳外科张永辉

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既往乳腺癌手术方式以根治性切除为主,整个腋窝淋巴组织连同乳房组织一并被切除,但随着乳腺癌全身治疗的进步以及大量临床试验的验证,发现并不是所有的乳腺癌患者都需要切除乳房,适合保乳的患者行保乳术+全乳放疗可获得同乳房全切一样的远期生存效果,而且满足了女性对美观的需求。同样,对腋窝的处理,也经历了无选择的腋窝淋巴结清扫,到有针对性的腋窝保留。临床证实对腋窝无淋巴结转移的患者施行腋窝淋巴结清扫是有害无益的。而腋窝的保留,避免了患者上肢的水肿、局部疼痛、功能障碍。腋窝是否可以保留一般经临床体检、超声检查、超声引导下淋巴结穿刺活检,以及前哨淋巴结活检(SLNB,一种通过腋窝哨兵淋巴结评估腋窝淋巴结转移情况的技术)技术进行评估。

1、腋窝保留适合哪些患者?

  • 经临床评估的早期乳腺癌患者(这部分患者一般肿瘤较小,通常不大于5cm,无区域及远处转移)且通过SLNB技术确认无淋巴结转移者(或者SLNB有1-2枚淋巴结转移,但适合保乳者也可保留腋窝)。

  • 病变切除活检证实的乳腺原位癌患者

2、适合保留腋窝的患者远期效果是否安全?

  • 临床上有多项试验,如NSABP-32、 CBCSG-001证实,对于符合SLNB-阴性者不行腋清者在局部控制、远处转移及总生存方面无明显统计学差异,但明显减少水肿、麻木及运动障碍等术后并发症。对于这部分患者,术后10年时腋窝保留者对比腋窝淋巴结清扫者局部复发差异不足1%。

  • 对于SLNB有1-2枚转移者,ACOSOG Z0011试验告诉我们,行保乳术时可避免腋窝淋巴结清扫。对于这部分患者,术后5年区域(腋窝、锁骨下)复发情况为  腋窝保留者VS腋窝清扫者  为 0.9% VS 0.5%。

所以,对于有保留腋窝条件的患者,保留腋窝是安全的。

3、腋窝保留的优势?

保留腋窝首先是在安全的前提下进行的,对于可保留腋窝的患者,相比较腋窝清扫,避免了患侧肢体的水肿,减少了患侧肩背部的疼痛,不影响患者肢体的活动及力量,更有利于患者术后重新步入社会。(左侧肢体腋窝清扫术后水肿,来自网络)

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4、哪些患者不适合行腋窝保留?

  • 局部晚期的患者,这部分患者由于局部病情晚,腋窝淋巴结转移几率大大增加,通过前哨淋巴结活检技术可能不能完全说明腋窝的真实病情(SLNB假阴性明显增加)

  • 术前腋窝淋巴结穿刺活检证实的淋巴结转移者(通过术前化疗使腋窝淋巴结转阴者,后续是否可行SLNB以及腋窝保留,还有争议,所以临床一般此种情况腋窝保留需谨慎)

  • 前哨淋巴结活检(SLNB)提示淋巴结3枚及以上转移

  • 前哨淋巴结活检(SLNB)提示淋巴结1-2转移,且不能施行保乳术者。

总结:在符合肿瘤治疗安全性前提下的乳腺癌腋窝保留,同乳腺癌保乳术一样,是人性化、个体化治疗的典范,既保证了肿瘤的治疗效果,又保证了术后躯体的功能以及适应社会的能力。患者遇到此类问题时,建议在乳腺专科医生的指导下,进行理性选择。

张永辉
张永辉 主治医师
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