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张永辉
张永辉 主治医师
西安市北方医院 甲乳外科

胃肠道间质瘤33例外科治疗分析

A surgical treatment study on 33 cases of gastrointestinal stromal tumor (GIST)

WANG Yong, ZHANG Yong-hui,YAO Jian-long,LI Hua-min,ZHAO Wei-dong,SONG Shao-wei,BO Zhi-bin,WANG Xin-jun

Oncology Department of Central Hospital of Weinan City,Weinan 714000,China.西安市北方医院甲乳外科张永辉

AbstractObjective  To evaluate the diagnosis,surgical treatment and prognostic factors of gastrointestinal stromal tumors (GISTs). Methods  The clinicopathological data of operated 33 patients with GISTs were analyzed retrospectively in our Hospital from 1996 to 2004. Results  During the 33 patients with gastrointestinal stromal tumors,diagnosed 4 cases of preoperative and 29 cases of postoperative. Diagnosis based on pathological examination and immunohistochemical. During the 33 cases, there were 24 patients with complete resection, 6 patients with palliative resection and 3 patients with biopsy. there were 6 cases of benign , 25 cases of malignant and 2 cases of low malignant potential. Overall 5-year survival rate was 59.4%, benign and malignant 5-year survival rates were 83.3% and 52.0%. Conclusion GISTs have a low rate of preoperative diagnosis, the final diagnosis based on pathological examination and immunohistochemical and CT is very helpful to the preoperative diagnosis. Surgery is the first choice on the treatment of GISTs, and what is more, a reasonable surgical approach is very important.

【Key word】 gastrointestinal neoplasms;stromal tumor;surgical

摘要】  目的  探讨胃肠道间质瘤的诊断、外科治疗及预后因素。方法  回顾分析我院1996年-2004年33例经外科治疗的胃肠道间质瘤患者的临床及病理资料。结果  33例胃肠间质瘤患者中,术前确诊4例,术后确诊29例,确诊依据病理检查及免疫组化。33例患者中肿瘤完全切除24例,姑息切除6例,3例仅行单纯活检。其中可能良性6例,恶性25例,生物学行为不定2例。总体5年生存率59.4%,良、恶性5年生存率分别为83.3%和52.0%。结论:GIST术前确诊率低,确诊主要依靠术后病理和免疫组化,CT检查对术前诊断有重要帮助。手术是治疗胃肠道间质瘤的首选方法,合理的手术方式非常重要。

关键词  胃肠肿瘤;间质瘤;外科治疗

 

胃肠道间质瘤消化道最常见的间叶组织源性肿瘤。回顾分析我院外科1996~2004年收治的33例胃肠道间质瘤病例,报告如下。

1 资料与方法

 

1.1  一般资料 

收集我院外科1996年1月~2004年7月手术治疗的原诊断为胃肠道间质瘤、平滑肌肿瘤、神经鞘膜瘤等消化道间叶源性肿瘤的病历资料、复习HE切片,未行免疫组化者予以追查,筛选出33例胃肠道间质瘤病例。其中男17例,女16例;年龄15~73岁,平均53.2岁。主要症状:腹痛11例,消化道出血9例,肠梗阻4例,贫血3例,腹部肿块4例,发热1例,无症状体检发现1例。

 1.2  术前检查 

术前除常规检查外主要查腹部B超或CT、消化道钡餐。根据病人临床表现及查体决定特殊检查方法。本组病人中, B超检查33例,发现腹腔占位21例,其中2例并肝转移,阳性率63.6%。CT检查28例,发现腹腔占位23例,其中肝转移2例,1例发现肺转移,阳性率82.1%。钡剂造影14例,发现局部充盈缺损11例,其中1例胃间质瘤、2例空肠间质瘤发现瘤体中心钡剂充盈的空腔。行胃镜检查19例,13例表现为粘膜胃外肿块压迫表现,4例表现为球状、半球状隆起,2例见粘膜不规则隆起性溃疡,2例胃镜活检确诊为间质瘤。肠镜检查17例,1例发现肠粘膜局部隆起,未取到瘤组织。术前病理确诊4例,胃镜活检确诊2例,肝脏穿刺确诊1例,腹部包块穿刺确诊1例。确诊依据病理检查及免疫组化。

1.3  术中所见及手术方式 

肿瘤发生部位:胃18例,小肠12例,直肠1例,肠系膜1例,升结肠1例。本组病例均行外科手术治疗。胃间质瘤行胃大部切除8例,胃大部及大网膜切除6例,胃大部切除合并大网膜切除、淋巴结清扫切除2例,并肝转移2例,行姑息胃大部切除,未切除转移灶。小肠间质瘤中肠段切除6例,肿瘤姑息切除4例,仅行活检2例,其中仅行活检病例中1例有肺转移,1例并大网膜、腹膜转移。1例直肠间质瘤行Dixon术。1例肠系膜间质瘤仅行活检。1例升结肠间质瘤行肠段切除术。

1.4  术后检查

全组病例术后行常规行大体样本观察,HE染色光镜观察。免疫组织化学检查13例,笔者筛查时追查20例。主要检测项目:CD117、CD34、SMA、S-100、desmin、NEST。

1.5  随访 

采用门诊、电话或上门方式随访。本组病例末次随访日期为2009年7月15日,33人均获得随访,随访率100% 。  

结果

2.1 肿瘤大小及性质

33例患者中,肿瘤直径最大者20 cm,最小者2 cm,平均8.2 cm。良性肿瘤直径(4.3±1.2)cm,恶性肿瘤直径(8.2±1.5)cm,二者差异有显著性(P<0.05)。良性6例, 低度恶性2例,恶性25例,恶性病例占我院同期胃肠道恶性肿瘤的1.28%。 GIST生物学行为划分标准参考Miettinen评估GIST生物学行为标准[1],依据肿瘤大小和核分裂数,将GIST分为:(1)可能良性:肠肿瘤<2cm和核分裂<5个/50HPF;胃肿瘤<5cm和核分裂<5个/50HPF。(2)恶性:肠肿瘤>5cm或核分裂>5个/50HPF;胃肿瘤>10cm或核分裂>5个/50HPF。(3)生物学行为不定或低度恶性潜能:肠肿瘤2-5cm和核分裂≤5个/50HPF;胃肿瘤5-10cm和核分裂≤5个/50HPF。

2.2  病理结果 

肿瘤表面大多血供丰富,切面较平坦,质脆,灰红或灰白色。有出血坏死,部分有囊性变。光镜检查:有梭形细胞25例(63.6%),上皮细胞型6例(18.2%),混合型3例(18.2%)。免疫组化阳性率CD117(81.8%)、CD34(60.6%)、SMA(30.3%)、S-100(12.1%)、desmin(6.1%)、NEST(87.9%)。

2.3 术后复发及转移情况 

33例中术后5年内复发、转移15例,复发转移率45.5%。其中完全切除24例,姑息切除6例,术后5年内复发、转移均为6例,复发转移率分别为25.0%、100%(P<0.05)。单纯活检3例,多在1-2年内死亡。33例中可能良性6例,恶性25例,术后5年内复发、转移分别为1例、14例,复发转移率分别为16.7% 、56.0%(P<0.05)。低度恶性潜能2例,1例因心脏病术后第2年死亡,另例5年内未复发转移。

2.4 手术方式、肿瘤部位与复发转移关系 

本组24完全切除GIST病例,首次手术中切除大网膜8例,术后5年内复发转移1例,占12.5%;未切除大网膜16例,转移5例,占31.3%(P<0.05)。手术切除断端距肿瘤>5cm者14例,转移2例,占14.3%;切除断端距肿瘤≤5 cm者10例,转移4例,占40%(P<0.05)。术中肿瘤有破损9例,转移4例,占44.4%,未破损15例,转移2例,占13.3%(P<0.05)。33例GIST病例中,胃、小肠分别18例、12例,完全切除分别为16例、6例,完全切除率分别为88.9%、50.0%(P<0.05)。胃、小肠病例术后5年内复发转移分别为5例、9例,复发转移率分别为27.8%、75.5%(P<0.05)。因其他部位病例数太少,未进行分析。

2.5 术后生存率相关因素分析 

本组病例术后5年内死亡14例,其中可能良性1例,低度恶性潜能1例,恶性12例,13例系GIST致死,1例低度恶性潜能GIST患者因心脏病术后1年死亡。本组中位生存时间为60.3个月,最长生存时间143月,最短12月。总体5年生存率59.4%,良性5年生存率83.3%,恶性5年生存期52.0%。良性组生存率明显优于恶性组(P<0.05)。完全切除组24例,中位生存期64.6个月, 5年生存率79.2%;姑息切除组6例,中位生存期19.6个月, 5年生存率为0%,完全切除组生存率明显优于不完全切除组(P<0.05)。术后5年内复发转移15例,未复发转移17例,分别死亡13例、0例,5年生存率分别为13.3%、100%,未复发转移组明显优于复发转移组(P<0.05)。18例胃及12例小肠病例5年生存率分别为77.8%、25%,胃间质瘤术后5年生存率明显优于小肠间质瘤(P<0.05)。1例死于心脏病患者未列入统计。

3 讨论

目前认为胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)起源于胃肠道的间质干细胞—Cajal细胞(Intestinal cell of Cajal, ICC),它不属于神经细胞却与神经功能密切相关,以西班牙解剖学家Santiago Ramony Cajal的名字而命名。目前比较广泛的定义为组织学上富有梭形细胞、上皮样细胞、偶尔为多形性细胞呈束状、弥漫状排列,免疫表型上表达c- kit基因蛋白产物 (CD117) ,由突变的c-kit和PDGFRα基因驱动,具有广谱生物学行为,可能起源于幼稚间充质细胞向ICC分化的消化道最常见的间叶源性肿瘤,不同于典型的平滑肌和神经源性肿瘤 [2]

GIST占消化道恶性肿瘤的2.2%,主要的发病人群在60-80岁,无性别差异。本组中位年龄为53.2岁。男女之比为1.06∶1。胃肠间质瘤最常见于胃(60%~70%),小肠(20%~30%),结直肠(5%)和食管(5%以下)[3],本组胃18例(54.5%),小肠12例(36.4%),直肠1例(3.03%),肠系膜1例(3.03%),升结肠1例(3.03%)。国内以往对GIST认识不清,故我国GIST发病的确切情况还不清楚。现GIST诊断标准为更多人所认识,其发病率呈上升趋势[4],原因考虑以前许多GIST误为平滑肌瘤或其他肿瘤,现认识提高、误诊率降低。GIST的临床表现无特异性,当肿瘤较大时才出现症状,如消化道出血、腹部肿块、恶心、体重下降。40%以上的患者由于肿瘤破裂急性出血,同时出现转移,多数是腹腔内转移,如肝脏、网膜或腹腔。发生淋巴结转移或通过淋巴结转移到其他部位的概率很小。本组恶性GISTs患者中,其中肝脏转移2例,大网膜转移1例,肺转移1例,术中见肿瘤引流区淋巴结肿大2例,清扫后病理均提示慢性炎。

因GIST大多在粘膜外生长,内镜下取材不易,术前病理诊断率不高,本组通过内镜诊断仅2例。超声内镜可以清晰的显示消化道管壁的结构层次及壁外的结构,根据这些层次结构的改变来诊断消化道粘膜下的肿瘤,因此具有较高的敏感性和可靠性。宁建文、季峰等采用EUS引导下细针穿刺,行细胞组织学及免疫组化检查获得术前确诊,结果EUS对GIST、平滑肌瘤的定位准确率为96.9%,诊断准确率84.4% [5]消化道钡餐可见病变部位充盈缺损而间接反 映肿瘤占位。本组能在术前确诊的病例大多由CT发现, CT具有密度分辨力高、组织对比好的优势,可清晰显示胃肠道管腔、管壁及周围组织结构的形态,对间质瘤的定位、定性、分期有重要作用[6]。由于大多中小型医院无超声内镜,胃镜及肠镜活检确诊率不高,大部分小肠间质瘤内镜无法观察,此时,CT显示了巨大的作用,其能为临床医师提供重要信息。

手术切除仍是治疗GIST的主要手段。外科手术切除分为完全性和不完全性切除。完全性切除包括局部切除(肿瘤剔除或距肿瘤边缘一定距离切除)、肿瘤及所在器官切除和扩大切除术(淋巴结清扫或联合脏器切除);不完全切除指姑息性切除(尚有少许肿瘤残留)。本组完全切除24例,姑息切除6例,3例仅行单纯活检。完全切除率72.7%,姑息切除率18.2%,5年生存率分别为79.2%、0%。相关文献报道97例GIST患者中有90例接受了完全性切除,7例接受了不完全性切除,两者中位生存期分别为58.3个月和21.8个月,完全切除组3年和5年生存率分别为79.9%和51.0%,明显优于不完全切除组(P=0.001),后者无1例生存2年以上[7]。可见首次手术切除的完全性极为关键。一般来说,发生于小肠的GIST的恶性程度比来源于胃的GIST高,而且根治性手术的可行性较小,考虑与小肠GIST症状不明显、发现较晚,胃GIST有大、小网膜包裹,可阻止或抑制肿瘤扩散有关。本组胃小肠间质瘤完全切除率分别为88.9%、50.0%。

对能行手术的原发性胃肠道间质瘤对手术操作要求合理的切除范围,严格无瘤操作,不主张常规行扩大切除和/或系统化的广泛淋巴结清扫。手术要求完整切除肿瘤即可 ,最好离肿瘤距离大于3cm,也有学者提出胃切缘要大于5cm,小肠切缘要大于10cm[8]。小肠GIST淋巴结转移率有报道为7%-14%[9],因此除了切除大于10cm肠管外,亦应最大限度切除相应肠系膜。术中应避免肿瘤破裂和术中播散。本组患者对胃GIST大多行胃大部切除术,切缘距肿瘤3~8cm,部分切除大网膜,对小肠GIST 行肠段切除术,小肠切缘距肿瘤2~15cm,即胃的最小切缘为3cm,小肠的最小切缘为2cm,本组统计了术后5年内复发转移相关因素:首次手术中切除大网膜8例,术后复发转移12.5%,未切除大网膜16例复发转移31.3%(P<0.05)。手术切除断端距肿瘤>5cm者14例,复发转移14.3%,切除断端距肿瘤≤5 cm者10例,复发转移40%(P<0.05)。术中肿瘤有破损9例,复发转移44.4%,未破损15例,复发转移13.3%(P<0.05)。行淋巴结清扫仅2例,未统计。可见合理的切除范围、无瘤操作的重要性。同时大网膜切除可减少术后复发转移率。对复发转移瘤的手术治疗,文献显示并不能提高生存时间,再次手术后的中位生存时间仅为15个月。因此复发病例的再手术治疗很难达到满意疗效,通常在出现肠梗阻等并发症时才考虑再次手术[10]。本组术后5年内复发转移15例,无再次手术病例,复发转移后中位生存时间11月。

近年来,甲磺酸伊马替尼的问世使得GIST治疗进入了分子靶向的时代,建立了未来药物治疗的一种发展模式。甲磺酸伊马替尼是一种选择性酪氨酸蛋白激酶抑制剂,可选择性作用于胃间质瘤细胞c-Kit酪氨酸激酶,阻断其介导的细胞信号传导途径,从而起到治疗作用。目前,甲磺酸伊马替尼主要用于不可切除的和(或)转移的恶性GISTs患者,文献显示疾病控制率达85.7% [11]。另有文献显示其作为新的辅助治疗药物可能使肿瘤缩小与降期,为手术切除肿瘤创造条件[12]。本组中仅有1例CD117(+)胃间质瘤术后5年肝转移者服用,肿瘤部分缓解。

张永辉
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