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张勇
张勇 副主任医师
好大夫工作室 普外科

胆总管结石诊疗经验体会浅谈

从医这些年,没少见过胆总管结石病人。有些无临床症状,有些严重要死。最近收治过一个七十多岁的老年男性病人,给他做了胆总管切开取石、T管引流+胆囊切除的常规手术,术后康复顺利。我现来谈一谈胆总管结石的诊疗体会。好大夫工作室普外科张勇

来了一个病人,首先要正确的诊断。对于胆总管结石的病人除了依靠病史、症状及体征诊断外,一个重要的诊断依据就是影像学检查,如彩超、CT、MRCP,还有胆道造影,如通过ERCP、PTCD或T管等。对于术前的我比较喜欢MRCP,术后怀疑有残余结石,我喜欢T 管造影。彩超一般能发现胆总管上段的结石,CT能发现胆色素结石和混合性结石,对不显影的胆固醇结石发现有些困难,MRCP相当于无创伤的ERCP,但不能同时治疗。ERCP是目前诊断胆总管结石的金标准并能同时治疗,各种胆道造影有同等的作用,PTCD一般不做治疗,还可通过T 管胆道镜取石。 

对于胆总管结石的治疗,常规是胆总管切开取石+T管引流。还胆总管结石病人常合并有胆囊结石,如我们收治的这个病人。一般来说,原发性的胆总管结石病人少见,多数是继发性的,因此,常常要加一个胆囊切除。由于有ERCP、腹腔镜、胆道镜等,故手术方式多样化,我推荐地手术方式有ERCP+腹腔镜胆囊切除术(ERCP+腹腔镜组合)、腹腔镜胆总管切开取石+T管引流+胆囊切除术(全腹腔镜)和胆总管切开取石、T管引流+胆囊切除术(常规的开放手术)。ERCP+腹腔镜组合和全腹腔镜对于合适的病人而言是损伤比较小的手术方式(微创)。ERCP+腹腔镜组合是先行ERCP把胆总管里结石取出,然后再行腹腔镜胆囊切除,可以说很微创,但不能同时做,一般是做了ERCP后2天左右再做腹腔镜胆囊切除,在做ERCP时,可能碰到十二指肠大乳头没法插管的病人或结石无法取出的情况。全腹腔镜是经腹腔镜行胆囊切除胆总管切开胆道镜取石,常T管引流,对于合适病人也可一期缝合胆管。

胆总管结石手术一般常规要T管引流,手术中怎样选择合适的T管?正常的胆管一般有6mm至8mm大小,一般选择F18或F20的T管即可。由于普通的胆道镜一般只能通过F20或F20以上型号的T管所留下的窦道,故临床上一般选择F20及以上型号的T管。有一个简单的公式,T管型号除以3代表其内径的大小,如F24/3=8mm,F22/3=7.3mm,F20/3=6.7mm,依此类推。T管管壁厚约1mm,故内径大小+2mm为整个T管的大小,再根据术中胆道的粗细应该知如何选择了吧。总之,胆道探查手术中常放置T型管引流,应根据术中胆道内径大小、放置T型管主要目的和作用选择好T管型号,放置T管原则:短、粗、直。

放置T型引流管者在全身情况好转,生命体征恢复,术后10天左右,可试夹管,最好在餐前夹管,每日2-3次,每次2小时,如无不适3天后可给予全天夹管。全天夹管后无不适,可带管出院,1至2周后再来院门诊拔管。拔管指征如下: 1:术后3周以上; 2:无腹痛腹胀发热; 3:黄疸症状减轻; 4:引流量减少; 5:颜色为透明金黄色,无脓液,结石或絮状物; 6:经T管造影证明胆总管通畅。

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