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转载 检查发现甲状腺结节,如何处理?

张增峰 副主任医师 安康市中医医院 普外科
2016-01-02 2170人已读
张增峰 副主任医师
安康市中医医院

检查发现甲状腺结节,如何处理?

2015-12-22 巴建明 医学界外科频道安康市中医医院普外科张增峰


甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的病变。据估算,美国普通人群中甲状腺结节患病率通过触诊检查为3%~7%,如采用超声检查,则高达20%~76%。2010年,中华医学会内分泌学分会公布了中国一项大型的社区居民甲状腺疾病流行病学调查结果,接受此次调查的10个城市的居民甲状腺结节患病率高达18.6%。甲状腺结节在老年人、妇女、碘缺乏地区及有放射性暴露史的人群中更为常见。

鉴别良恶性,注意恶性风险因素

甲状腺结节是一个笼统的名称,可以包含多种甲状腺疾病,如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺淋巴瘤、转移瘤等。

大多数甲状腺结节患者无症状,有些较大的结节或恶性结节可能会压迫气管或侵犯到局部神经,引起声音嘶哑及呼吸困难等。结节多为在查体或行颈部其他检查时意外发现。如果发现了甲状腺结节,首先需要进一步弄清楚是什么原因导致的。对甲状腺结节评估的核心在于鉴别其良恶性,因为这决定患者是否需要手术治疗。在甲状腺结节的评估中,详细的病史采集及对甲状腺和颈部淋巴结的检查非常重要。

预示结节为恶性风险增加的因素

某些因素的存在预示着结节为恶性的风险增加,这些因素包括:头颈部放射治疗史、甲状腺髓样癌(MTC)、甲状腺乳头状癌(PTC)和多发性内分泌腺瘤病2型(MEN 2)家族史、年龄<14岁或>70岁、男性、结节质地硬、形状不规则、固定及持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难等。

部分患者缓慢进行性生长的结节(数周或数月)应警惕恶性的可能;突然出现疼痛的结节需注意囊性结节出血;甲状腺结节进行性增大并疼痛者需考虑到未分化甲状腺癌及甲状腺淋巴瘤的可能。

评估甲状腺结节的几种手段

迄今为止,超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节的患者都需行超声检查。

目前,对甲状腺结节的主要评估手段包括采用高分辨率的超声检查、甲状腺功能的测定及甲状腺结节细针穿刺活检(FNAB)。磁共振(MRI)和CT检查在判断结节的良恶性方面帮助不大,这类检查主要用于术前评估结节与周围组织的关系,了解有无气道压迫及胸骨后甲状腺的范围。

甲状腺功能及自身抗体的测定

对甲状腺结节的评估有重要价值,文献报道甲状腺癌患病率与血清促甲状腺素(TSH)水平相关,TSH受抑制的高功能结节恶性可能性小。甲状腺自身抗体检查主要用于诊断桥本甲状腺炎,新近有文献报道甲状腺球蛋白抗体(TgAb)的滴度增高明显增加甲状腺癌的风险,但未发现甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)水平与甲状腺癌的风险相关。降钙素的测定对甲状腺髓样癌(MTC)的诊断有重要价值,主要用于结节性甲状腺肿手术前或有MTC 或MEN 2的家族史的患者。

甲状腺核素显像

是一种能评价结节功能状态的影像学检查方法,但对多数甲状腺结节的诊断并非必需,对于TSH水平低下或多结节性甲状腺肿的患者,行核素显像可发现其中的功能性结节或高功能腺瘤。功能性甲状腺结节在多数情况下不需要进一步的细胞学检查,因为这类结节恶性的可能性极低。但在整体表现为高功能的多结节甲状腺肿同一患者中可能既有功能性结节(热结节),也有冷结节(小部分有可能是恶性),需注意甄别。

超声检查

超声检查不仅有助于判别结节性质,也可对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。超声报告的内容应该包括:结节的形态、大小、数目、结节边缘状态、内部回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况等。


甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征主要包括:低回声结节、微小钙化、结节缺乏周边晕环、结节边缘不规则及结节内血流信号紊乱、结节纵横比>1(高度大于宽度)等。上述特征特异性较高,均>80%,但敏感性较低,为29%~77.5%。单独一项特征不足以诊断恶性病变,但如果同时存在>2种特征或低回声结节中出现其中一个特征时,诊断恶性病的敏感性可提高到87%~93%。这是鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法。

对于甲状腺结节的超声检查最好由有经验的超声医生进行。在一项包括41个研究,总数29 678个甲状腺结节的荟萃分析中,作者分析了各个超声和临床特征对恶性甲状腺结节预测的风险比(OR),结果发现OR由高到低依次为:结节纵横比>1者10.15,缺乏晕环征7.14,微钙化6.76,边缘不规则6.12,低回声5.07, 实性结节4.69,结节内血流丰富3.76,有甲状腺癌家族史2.29;结节直径>4 cm者1.63,单个结节1.43,头颈部照射史1.29。

近年来有研究探讨采用声触诊组织成像(VTI)、超声弹性成像、超声造影(CEUS)等用于甲状腺结节良恶性的鉴别诊断,也有一定价值。但这些技术的应用尚属少数研究,并未形成临床共识和统一的标准,有待于扩大样本的系统研究。

甲状腺结节的穿刺活检

超声引导下FNAB:经甲状腺超声检查怀疑有恶性可能者最好在超声引导下进行FNAB,FNAB可用于术前明确结节的性质和细胞类型,其最大的价值在于通过这种创伤微小的简单方法最大程度上检出甲状腺癌的患者,进行手术治疗,并且避免其他众多的良性结节患者接受不必要的手术。

FNAB的适应证:

①直径>10 mm的实性低回声结节,怀疑包膜外生长或颈部淋巴结转移的任意大小的甲状腺结节,儿童或青春期有颈部放射线接触史的患者;

②PTC、MTC患者的一级亲属;

③有甲状腺癌手术史者;

④血清降钙素水平升高者;

⑤对于>10 mm 的结节,如果超声检查发现一些与恶性病变相关的征象,如低回声和(或)边界不规则,结节呈细长形,微小钙化或结节内血流信号紊乱,出现上述征象应行FNAB活检;

⑥特别是存在≥2个超声怀疑标准的,甲状腺癌的危险增加。

对于多结节性甲状腺肿多选择有上述超声检查恶性征象的结节行FNAB,同位素扫描显示为“热”结节的,不必行FNA活检;如果存在颈部淋巴结肿大,对肿大的淋巴结和可疑结节行FNAB。对于混合性(囊实性)甲状腺结节实性部分行FNAB;同时将吸取的液体标本行细胞学检查;CT或MRI发现的甲状腺意外瘤在行超声引导的FNAB前应先行超声检查;18F-FDG PET-CT检查发现的甲状腺意外瘤应同时行超声检查和超声引导下的FNAB,因为这种意外瘤恶性的危险度较高。

超声引导下粗针穿刺活检(CNB):由于FANB检查取材较少,且细胞学检查结果的判断常需要由有经验的医师完成,因此,在临床实践中甲状腺细针穿刺细胞学检查仍有相当一部分难以判断其良恶性。对于细胞学检查结果不确定的甲状腺结节患者,必要时可采用超声引导下的CNB,可提供更多的诊断信息。

文献报告及我们的临床实践证实,CNB是一种相对安全、耐受较好的检查手段,由于采取的是组织学标本,诊断准确率高,优于 FNAB,可作为甲状腺结节的补充诊断手段。但CNB有一定出血的风险。

甲状腺结节治疗的几个问题

甲状腺结节是否需要治疗?

大多数甲状腺结节的患者并不需要手术治疗,因为甲状腺结节大多数为良性病变,但其中有5%~10%的患者可能是恶性结节,也就是我们所说的甲状腺癌或其他恶性肿瘤,这类患者需要及时的手术治疗。对于良性的、较大以及有气管及局部压迫的有症状的结节可行手术切除,对大多数无症状的良性结节进行定期的超声随访即可。

是否应用左甲状腺素(L-T4)治疗?

对大多数甲状腺结节L-T4并不能使其缩小。在碘充足地区, 17%~25%有实性甲状腺结节在T4抑制治疗后结节可缩小 (>50 %)。因为T4抑制治疗可引起亚临床甲亢,接受治疗的患者发生房颤和骨密度减少的风险增加,对大多数结节性甲状腺肿而甲状腺功能正常的患者,不建议常规进行T4抑制治疗。然而,针对部分患者,如碘缺乏地区、在儿童期有外照射暴露史和不断生长的结节性甲状腺肿的年轻患者,T4治疗使TSH达到最小程度抑制(如<0.5 mU/L)可能有一定获益。如果TSH已经低于正常,抑制治疗是无效的。

有哪些常用治疗方法?

经皮酒精注射或射频消融可用于治疗良性的甲状腺囊性结节。对于核素显像诊断的部分高功能结节或毒性多结节甲状腺肿,也可采用放射性碘治疗。对于较大的良性实性甲状腺结节可进行激光、射频及微波消融治疗,可使结节缩小,但其长期疗效及安全性尚有待于进一步的研究。
总之,甲状腺结节是一种临床常见疾病,特别是在当前很多机构将甲状腺超声应用于常规查体的情况下,很多微小的(直径<1 cm)甲状腺结节被发现。在这些结节中绝大部分是良性结节而不需要特殊治疗,进行定期随访即可。但对于超声检查有可疑恶性特征的结节,应该行FNAB以明确诊断,必要时进行手术治疗。


作者
中国人民解放军总医院内分泌科 巴建明



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