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曹利平 三甲
曹利平 主任医师
邵逸夫医院 普外科

胰腺囊性肿块的鉴别诊断与治疗原则

 

     胰腺囊性肿块可以包括从良性到恶性的多种不同疾病,一般可分为假性囊肿、真性囊肿和囊性肿瘤,其中又以假性囊肿最为常见。假性囊肿的囊壁为纤维组织,无上皮组织。真性囊肿常见的有先天性单纯囊肿、多囊病、皮样囊肿、潴留囊肿等,囊肿内壁覆有上皮。囊性肿瘤主要分为3类:浆液性囊性肿瘤(SCN)、黏液性囊性肿瘤(MCN)和导管内乳头状黏液性囊腺瘤(IPMN)。尽管以上病变都是以囊性病变为主,但是由于病理改变不同,因此在鉴别诊断及治疗等方面存在一定的不同。浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科曹利平

 

诊断鉴别

 

胰腺囊肿依据病史、症状、体征,结合影像学检查多不难诊断。真性囊肿大多为体检时偶然发现,假性囊肿一般既往有相对明确的腹部外伤病史活胰腺炎病史,影像学检查对诊断有极大帮助,如B超、CT、ERCP检查可确定囊肿的部位、大小,但对粘液性与浆液性、良性与恶性的鉴别意义不是很大,而超声内镜检查则可通过穿刺活检以帮助鉴别诊断。  

(一)影像学检查   

1、超声检查

是诊断胰腺囊肿的一项有效而简便的手段,特点为:无创、经济、准确且可重复,是首选的检查方法。典型患者于上腹可探及一位置明确、范围确定的液性暗区,还可了解囊肿与胰腺的毗邻关系,定位诊断准确率高。此外还可在B超引导下可作穿刺活检术,抽取囊液作生化和细胞学检查,例如浆液性囊性肿瘤(SCN)囊液的特点是清凉、没有黏液成分,富含糖原,低癌胚抗原(CEA)及低肿瘤相关抗原19-9(CA19-9);黏液性囊性肿瘤(MCN)囊液的特点是癌胚抗原(CEA)含量高以及淀粉酶含量低;导管内乳头状黏液性囊腺瘤(IPMN)囊液的特点是癌胚抗原(CEA)和淀粉酶均升高。

2、X线检查

X线钡餐检查对胰腺囊肿有定位价值,除可以排除胃肠腔内病变以外,尚可见到囊肿对周围脏器的压迫和移位征象。根据囊肿位置的不同,胃肠钡餐检查可表现为胃、十二指肠或结肠等部位受压移位、表现为弧形压迹、十二指肠环增宽等征象。如在胃后方有大的假性囊肿存在,钡剂可显示胃向前推移,胃小弯亦可受压。胰头部假性囊肿可使十二指肠曲增宽,横结肠向上或向下移位。腹部平片偶可发现胰腺钙化阴影。   

3、CT检查

可显示囊肿与周围组织的解剖关系,也有助于发现胰腺内囊性病变,并从囊肿形态、是否有分隔、囊腔内赘生物、囊壁厚薄等方面鉴别肿瘤性囊肿与假性囊肿,同时还能发现胰腺以外的病变。  

真性囊肿:CT显示胰腺内为水样低密度影,囊壁薄且光滑,边界清晰,为薄壁无结节的单纯囊肿,不与胰管的分支交通,造影剂增强后无明显强化,有时可显示囊肿的薄壁,病变有占位效应,但是没有血管和周围组织浸润侵犯的征象。  

假性囊肿:CT检查是最有效的检查方法,表现为单囊性或多囊性的占位。囊肿壁厚薄不均,边缘欠光滑,增强扫描可有不同程度的强化,一般来说,形成时间越短,距急性炎症期时间越近,增强越明显。  

囊性肿瘤:各种囊性肿瘤虽有其相对特征性的CT表现,但典型者不多。

浆液性囊腺瘤的CT特征为肿瘤的中心纤维瘢痕(时常伴有卫星样钙化)与微囊的蜂巢样囊肿,微囊直径多小于2cm,数目多大于6个,微囊境界清楚,强化扫描静脉期有增强。

黏液性囊腺瘤常表现为单房或多房性囊肿,有分隔及囊壁结节形成,囊壁厚而不规则。如囊壁钙化则高度提示囊腺癌。

导管内乳头状黏液腺瘤(IPMN)可分为主胰管型及分支胰管型。大多表现为扩张的胰管与管腔内结节,常表现为分叶状或葡萄串样囊性病变,有交通,或融合成单一大囊性肿块,主胰管可轻度扩张,也可同时伴有胰腺萎缩。IPMN影像学最大的特点是胰管与囊肿相通。  

4、ERCP和MRCP 

这两种检查主要是帮助判断囊肿是否与胰管相通,以及是否有胰管狭窄、结石、扩张等,ERCP还可以抽取胰液进行细胞学检查。潴留性囊肿一般可见囊腔与主胰管相通,约65%的假性囊肿ERCP检查可见囊肿与主胰管相通,而囊性肿瘤一般与主胰管不相通。如果囊腔内有充盈缺损或多发性囊腔并与胰管相通,有黏液从乳头排出,则可能为导管内乳头状粘液腺瘤(IPMN)。通过ERCP以及MRCP重建还可确定囊肿的存在和位置,并有助于与胰癌相鉴别。假性囊肿时ERCP表现有囊肿充盈;主胰管梗阻,梗阻端呈锥形或截然中断,胆总管受压移位,非沟通性囊肿时胰管分支受压和局限性分支不充盈。  

  

(二)血清学或囊液检测   

1、淀粉酶检测 淀粉酶特别是囊液淀粉酶检测对胰腺假性囊肿的诊断有重要价值,其敏感度大于90%。但由于胰腺囊性肿瘤也可出现淀粉酶升高,若囊液淀粉酶不升高则可基本排除胰腺假性囊肿。  

2、肿瘤标志物 胰腺囊肿伴有不典型增生、癌变时血清或囊液中肿瘤标志物水平可升高,如囊液中癌胚抗原(CEA),以及CA19-9等,但假阳性率较高。

 

治疗原则

 

(一)真性囊肿   

诊断明确的真性囊肿可以随访观察,暂不手术治疗。胰腺真性囊肿发生在胰腺体尾部的多数宜选择胰体尾切除术,根据具体情况决定是否行脾或胃等相关脏器部分切除;对于体积较大,粘连较重,不能手术切除的病例,应行胰腺囊肿-胃肠吻合术;发生在胰头部及胰体部的病例应根据具体情况选择手术方式。

 

(二)假性囊肿   

1、治疗原则:

一般认为囊肿直径大于6cm,观察4-8周后无消退,则应考虑手术治疗。但并非所有的胰腺假性囊肿都需要手术治疗。如急性胰腺炎后假性囊肿自然消退率大约在50%以上。如果病人无症状或症状轻微,在假性囊肿诊断明确的情况下,可适当延长观察时间或长期随访。  

2、治疗方式:   

(1)经皮置管引流(CT或超声引导下)(2)内镜治疗(经内镜直视下穿刺置管引流、经内镜超声引导下穿刺置管引流及内镜下经十二指肠乳头胰管内置管引流)(3)手术治疗:内引流术(囊肿胃吻合术、囊肿空肠Roux-en-Y吻合术和囊肿十二指肠吻合术)、外引流术、胰腺切除手术(胰十二指肠切除术、胰体尾部切除术或全胰切除术等)、腹腔镜手术。(根据假性囊肿的大小、部位、囊肿本身情况、病理性质等决定)  

 

(三)囊性肿瘤   

胰腺囊性肿瘤对放疗和化学治疗均不敏感,外科治疗是唯一方法。除了已经获得的明确诊断、肿瘤较小且无明显症状的浆液性囊性肿瘤(SCN)或较小的分支型导管内乳头状黏液性囊腺瘤(IPMN)之外,都应积极手术治疗。即使恶变为囊腺癌,仍有很高的切除率,根治性切除后常可获得长期生存。

浆液性囊性肿瘤(SCN):对于影像学表现不典型,不能明确诊断SCN时,无法排除恶性的可能,均应行胰腺切除术。无症状、病灶小于3 cm且诊断明确的SCN患着可以随访观察,定期影像学检查。

黏液性囊性肿瘤(MCN):MCN有很高的恶变率,所有患者均应行手术治疗。部分MCN患者剜除术是可行的,但是对潜在恶性的MCN光局部切除可能是不够的。非浸润性MCN不完全切除可能导致复发而失去根治的机会。术后随访计划:每6个月影像学检查,2年后每年1次。

导管内乳头状黏液性囊腺瘤(IPMN):IPMN有明显的恶性倾向,均应手术切除治疗。约一半IPMN发生在胰头或钩突部,胰腺十二指肠切除术(Whipple手术)是最常见手术。发生在体尾部的行胰体尾切除术。不典型增生的IPMN切除边缘需要术中冰冻病理切片,确定切除是否足够,手术强调术中冰冻病理检查确保切缘阴性。2009 年,Mayo Clinic 专家总结文献提出IPMN的手术指征,主胰管型、分支胰管型大于 3 cm 或有症状的小于3 cm分支胰管型IPMN都应该手术切除,小于3 cm分支胰管型,而且无症状、无附壁结节的IPMN,可以进入严格的随访计划。小于1 cm的病变,每年需要 MRI 或 CT 检查,病变稳定没有附壁结节,继续观察; 1 ~3 cm的病变,超声内镜检查,发现附壁结节或主胰管扩张,需要手术切除,超声内镜检查没有以上发现的 1 ~ 2cm 病变,6 ~ 12 月 CT 或 MRI 检查,2 ~ 3 cm 的病变每 3 ~6 月检查一次; 随访中出现症状、大于 3 cm 或出现其他高危的因素,需要手术切除。

 

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曹利平
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