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张建中 三甲
张建中 主任医师
北京同仁医院 足踝外科中心

跖间神经瘤


“跖间神经瘤”这一病症最早于1876年由Thomas G. Morton所描述,故又称之为“Morton 神经瘤”,属于神经卡压综合征的范畴。此病病因复杂,可能与性别、穿鞋及行走习惯、慢性损伤以及神经退变等因素有关;其中跖骨间活动度的差异、前足负重异常是其中的主要因素。目前女性穿着较流行的鞋型多为前端较窄的高跟鞋,所以这可能是跖间神经瘤好发于女性的一个原因。前足的其他疾患,如弓形足、拇外翻等,会因为前足内侧第一跖趾序列的功能异常或丧失,引起足底负重区外移,使第二、三跖趾序列负重增加,而诱发跖间神经瘤。首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心张建中

但跖间神经瘤并不是真正的肿瘤,而是趾总神经受到长期卡压等慢性机械刺激后的瘤样病理变化,主要是神经内和神经周围的纤维组织增生,成纤维细胞和胶原纤维增多,外观形似瘤样。

[临床表现]

    病人最常表现为前足跖侧疼痛,部分病人表现为足趾的疼痛。疼痛多为烧灼样,也可为刺痛、胀痛和压榨样疼痛。疼痛可向足趾放射,少数也可放射至足背及足近端。行走、穿窄小的鞋、高跟鞋可加重症状,而休息、脱去鞋或按摩局部可缓解症状。一般无夜间痛。部分病人自觉趾蹼间跖侧有肿物。部分病人可感足趾麻木。病程多经过缓慢,极少数也可急性发病。

    患足多无畸形、肿胀。病变局部跖骨头间有压痛,有时可向足趾放射。从足内、外侧向足中央挤压,如出现局部疼痛,有助于诊断。有时可见足跖侧小肿物,挤压趾蹼间隙肿物可引起疼痛。足趾感觉一般是正常的,少数病人可有感觉减退。

    X线平片对诊断帮助很小,其主要作用在于鉴别由于骨、关节病变所引起的前足痛。超声波检查对趾间神经瘤的诊断有一定的意义。核磁共振成像(MRI)在趾间神经瘤诊断中的作用与超声波检查相似。影像学发现必须和临床表现相结合才能作出诊断。

    可用麻药局部封闭帮助诊断,但注射要准确,麻药不要太多以免阻滞周围病变组织,影响判断。  

    在诊断时,还应和下列疾病鉴别:腰椎间盘突出症,跗管综合征,外周神经炎,跖趾关节滑膜炎以及类风湿痛风、创伤等造成的跖趾关节病变,跖骨头坏死以及临近的滑膜囊肿、脂肪瘤、腱鞘囊肿等。

[病因和病理]

    女性多于男性,发病年龄多在50~60岁之间,多为单侧发病,最常见于第3趾蹼间隙,其次为第2趾蹼间隙,1、4趾蹼间隙罕见。

    跖间神经瘤的确切原因还不太清楚。一般认为是跖间横韧带下的趾神经受到嵌压所致。趾间神经瘤为什么常见于第3趾蹼间隙?有人认为是由于第3趾总神经是由足底内侧神经和足底外侧神经共同发出分枝组成,较其它趾总神经粗大,更易受到损伤。另外,1、2、3跖骨相对固定,而4、5跖骨活动度较大,3、4跖骨头间相对活动,易损伤其间的趾总神经。但有人解剖尸体只发现有27%的标本第3趾总神经是由足底内侧神经和足底外侧神经共同组成。另外,第2趾总神经神经瘤也不十分少见,这些都难以解释这一问题。对女性多发趾间神经瘤的解释是女性一般爱穿高跟鞋,这样前足的应力负荷增加,同时足跖趾关节更为背伸,被拉紧趾神经较易受到损伤。少数病人也可由于从高处落下或突然长距离行走损伤而致。趾总神经周围的滑膜囊肿、腱鞘囊肿、脂肪瘤等肿物,如压迫、刺激神经后也可引起趾间神经瘤。

[非手术治疗]

   首先让患者换穿宽松、低跟的鞋,于患处近侧加用跖骨垫,症状缓解不满意者可行局部封闭注射(利多卡因和类固醇激素)。经过3-6个月的保守治疗,大多数患者症状可以消除。为了避免出现由激素引起的局部并发症,不应连续或多次注射,也不应同时多点注射。

[手术治疗]

    对于经非手术治疗症状无明显改善的趾间神经瘤患者,应采用手术方法以使患者的症状得到持久解除。
  
    对于显著变形的神经应使用经典的手术方式,即趾总神经切除术。但由于切断了神经,可形成残端神经瘤,受到刺激仍会引起疼痛。这可能是此术式仍有15-20%的不满意率的一个原因。对于病史短,神经增粗不明显的病人可使用神经松解术。术中切断跖间横韧带,松解趾总神经周围的纤维粘连组织。由于术中不切断神经,避免了残端神经瘤形成所引起的症状。

在治疗趾间神经瘤的同时要积极治疗前足的其他疾患,如弓形足、拇外翻等,必要时可同时手术。

张建中
张建中 主任医师
北京同仁医院 足踝外科中心
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