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原创 【自测】肾脏病临床诊治步骤(二)

张敏 主治医师 西北妇女儿童医院 新生儿科
2016-01-04 155人已读
张敏 主治医师
西北妇女儿童医院

  是肾小球疾病?还是非肾小球疾病?肾功能是否正常?

  (一)肾小球疾病

  是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。

  若是肾脏疾病:

  ①凡是有水肿,均是肾小球疾病,但慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也可出现水肿,说明已从肾小球管间质累及到肾小球。并非所有肾小球疾病都可出现水肿,如无症性蛋白尿/血尿(隐匿性肾炎)就无水肿。因此,水肿在肾小球疾病中特异性高敏感性低。西北妇女儿童医院新生儿科张敏

  ②颗粒管型:多见于急性肾小球肾炎,偶见药物及重金属所致间质性肾炎,若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d时,可确定性肾小球病变。

  ③大量蛋白尿,蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病,若≥3.5g/d时,肾小球疾病的可能性更大;若大量蛋白尿,尿蛋白电泳为非选择性,可肯定是肾小球疾病。

  ④肾小球性血尿:尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上,形态75%以上为畸形RBC,可肯定为肾小球疾病。

  (二)非肾小球疾病

  ①肾小管功能受损早于肾小球:如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎,在肾小球没有受损之前,首先出现肾小管间质的损害,如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。

  ②肾小管性蛋白尿,尿蛋白定量一般<1.5g/24h,定性±~+,尿蛋白圆盘电泳为低分子蛋白尿,蛋白区带在白蛋白以下,即分子量为1~7万,大多数蛋白分子量为1.5万~4万。尿内的溶菌酶和β2-MG增高。

  ③两肾大小不等,如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变,引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平,肯定为非肾小球疾病。

  ④尿路感染,慢性肾盂肾炎,肾结核本身就是上尿路感染,而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染,若尿中有WBC或WBC管型,多为非肾小球疾病。

  ?是什么综合征?

  (一)肾小球疾病

  1、急性肾小球肾炎综合征:起病急骤,有血尿、蛋白尿、管型尿;常有浮肿和高血压。

  2、急进性肾小球肾炎综合征:起病急骤,发展迅速,很快出现少尿或无尿;有血尿、蛋白尿、管型尿;可有浮肿,高血压常较轻。在初发病时,颇酷似重型的急性肾小球肾炎,但它却继续急进性发展,常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症;肾功能迅速恶化,在数周至数月内发生尿毒症。

  3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合征:没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现,主要表现轻至中度蛋白尿(<2.5g/d)和/或血尿。单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿;单纯性血尿必须排除泌尿系感染、结石和肿瘤等所引起血尿。

  4、肾病综合征:

  ①大量蛋白尿(≥3.5g/d/1.73m2);

  ②低蛋白血症(血浆白蛋白≦30g/L);

  ③水肿;

  ④高脂血症。

  5、慢性肾小球肾炎综合征:有较长的水肿、高血压病史,尿常规有蛋白尿、管型尿及少量红细胞;肾功能有轻度损害,并缓慢地进展,终于发生肾衰竭。

  (二)非肾小球疾病

  1、肾小管间质疾病综合征:

  ①轻度蛋白尿(<1.5g/d),尿β2-MG增加。

  ②白细胞尿,偶有白细胞管型。

  ③肾小管功能不全,若同时伴有肾小球功能障碍时,肾小管功能障碍早而且严重。

  ④肾可有非对称性疤痕形成和肾盏变形,有些病例有单例肾萎缩。

  2、尿频-排尿不适综合征:病人排尿次数增加,而24小时尿量不增多,有些病人且感到排完尿后又有尿意感觉。排尿时有疼痛、烧灼感或其它不适感觉。

  3、肾结石综合征:有肾绞痛或血尿或排出小结石病史,X线或B超检查发现结石。

  4、尿路梗阻综合征:膀胱口梗阻时,可发现尿潴留。上尿路梗阻,B超检查可发现肾盂积液。急性梗阻者,可少尿或无尿,氮质血症。慢性梗阻者可多尿、夜尿、腰痛、肾影增大。可有血尿、脓尿、排尿不适。

  (三)肾衰竭

  1、急性肾衰竭综合征:

  由各种病因引起肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高44.2umol/L以上)。多出现少尿或无尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿,可有高血压和水肿。

  2、慢性肾衰竭综合征:

  ①氮质血症超过3个月。

  ②长期肾衰症状及体征,例如慢性肾衰竭的特殊面容,贫血,皮肤尿素霜,夜尿或少尿或多尿,水肿,高血压等。

  ③双侧肾脏可缩小。

  ④尿沉渣内可有肾衰管型,蛋白尿,血尿。

  ⑤水和电解质失调。

  (四)肾功能的判断(肾功能是否正常?)

  由各种病因引起尿量突然明显减少,肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高44.2umol/L)以上时,考虑有急性肾衰竭。若在各种慢性肾实质疾病的基础上,肾功能缓慢地减退,肾小球滤过率(GFR)在正常50%以下,内生肌酐清除率在50ml/min以下时,考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上,在寻找病因时,再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。

  根底疾病

  上述综合征均是一个临床综合征,不是独立的疾病,只有排除所有继发性疾病,才能确定原发性病的诊断。

  例如,急性肾小球肾炎综合征,在寻求根底病时,要排除狼疮性肾炎,紫癜性肾炎,混合性结缔组织病,乙肝相关性肾炎,肺出血肾炎综合征,多发性骨髓瘤以及其它肿瘤的肾损害,感染性心内膜炎肾损害,遗传性肾炎等等,在排除的过程中,若发现是上述疾病中的一种,并与类似疾病鉴别,可以诊断。若要诊断为原发性急性肾小球肾炎,要排除上述继发性疾病方可诊断。

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