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张敏 三甲
张敏 主治医师
西北妇女儿童医院 新生儿科

治疗肾病常见的常规检查及注意事项

    肾组住院大夫须知
    1. 所有入院肾脏病人必须测定肌酐。清除率

    2. 肾炎病人入院后要记尿量,一周后或肾穿第三天如无特殊变化停止记录,肾功能不全的病人,入院后要记出入量西北妇女儿童医院新生儿科张敏

    3. 浮肿病人每周测一次体重,腹水病人定期测腹围(3~5天为一次),病记入体温单上

    4. 高血压病人每天测血压至少1次(包括吃降压药血压正常的病人)

    5. 新病人入院第一周要连续检查尿常规3次

    6. 肾功能不全病人每周复查血尿常规,肾功能一次,每两周复查血钙、血磷、肌酐一次,病情变化随时复查

    7. 肾炎病人每周至少复查尿常规一次,尿沉渣及24小时尿蛋白定量

    8. HB < 6.0g 的慢性肾功能不全病人应输入鲜血伙板球一次

    9. 新入院的慢性肾功不全患者应有当日的电解质、肾功、血气结果

   
肾组住院病人常规检查

    血常规、便常规+OB.

    尿常规×3、尿沉渣×3、24小时尿蛋白×3、SPS—PAGE电泳、血尿β2-MG、肝肾脂电全+Ca+P+UA、补体、IG、蛋白电泳、ESR、PT+A、乙肝五项、HCV、血型、RH因、心电图、胸片、UCG、BUS、(esp双肾、输尿管、膀胱)。

    免疫指标:ANA+dsDNA、ENA、DNP、ANCA、RF、ASO、抗肾抗体。

    贫血:铁蛋白、血清铁三项、叶酸、B12、网织红细胞。

    骨髓病:尿B-J蛋白、血尿免疫电泳、头颅、骨盆X像。

    小管病或尿毒症:血气。

    肾病综合症除外肿瘤:CA系列、CA125、骨γ像,痰、胸腹水找瘤细胞。

    排除血栓:V/Q、血管DOPPLAR超声、血管造影。

    测定Ccr or GFR 、尿K、Na、Cl、Cr、BUN+次日Cr、BUN ro 肾核素扫描+GFR  

    肾脏病病史和检查的注意事项


    一、肾小球疾病

    1病史:注意询问继发性肾小球疾病病史。(如皮疹、关节痛、雷诺氏现象、发热、口腔溃疡、光过敏、高血压等。肾脏病家族史、止痛药史)无论有否均要记入住院志中。

    2有关检查:所有病人均要检查ANA、Anti-DNA、Anti-ENA、Ig、补体、空腹血糖、血尿酸、HbsAg.

    二、肾小管疾病

    1病史:长期服用特殊药物史,(如过期四环素、止痛药、二性B、锂制剂、醋唑磺胺、VD、重金属接触史:铅、铬铜、汞、甲苯。棉酚药及食用粗制棉籽油病史。

    2有关检查:CH2O、P&P、TRP、尿AA、尿糖、FEHCO3、U-BPCO2、氯化铵负荷试验。

    三、肾活检患者术前准备

   
(医生注意事项)

    (一)、术前准备:

    血常规 PT+A 血型 RH因子 血肌酐 BUN HBsAg 抗HIV 双肾B超

    (二)、肾穿医嘱:

    1. 肾穿刺术(成组医嘱);

    2. 小抢救;

    3. 俯卧位6小时;

    4. 平卧位18小时;

    5. 肾穿部位腹带沙袋加压包扎6小时;

    6. 利多卡因10ml局麻用;

    7. 普鲁卡因10ml备用;

    8. NS 30ml备用

    (三)、化验单(肾穿前开好):

    1. 光镜、电镜、免疫荧光(普通化验单);

    2. 病理单;

    3. 配血单;

    4. 术后次日晨尿常规;

    5. 活检后3日双肾B超复查申请单;

    (四)、附注:

    1. 术前完成家属及本人肾穿、输血谈话签字;

    2. 术前准备光镜、电镜、荧光小瓶各一个。液体到肾组实验室取,以胶布标明;

    3. 手术中带肾穿刺B超申请单、病历。

  
  肾动脉造影

    一、术前检查

    SGPT、肾功能、心电图、HbsAg、出凝血时间、三大常规。

    二、术前准备

    1.家属签字。2.会阴部备皮。3.碘过敏试验。4.禁食4小时。5.术前30分钟口服50mg苯海拉明,5mg安定。

    三、所带物品

    1.滴器、花篮、碘酒、酒精。

    2.10%GS500毫升、N.S1000毫升。

    3.肝素1支、2%普鲁卡因4支。

    4.3号绷带×3,消毒手套×3.

    5.76%泛影葡胺。

    6.病历及X光片。

    四、术后注意

    1.血压、脉搏、呼吸。

    2.术后绝对卧床24小时。

    3.穿刺部位有无血肿或扩大。

    4.24小时后解除加压包扎。

 
   血液透析常规

    一、常规:

    1 透析时限:首次透析2小时;

    维持透析:2~3次/周,4~5小时/次

    2 血流量:开始:100~150毫升/分;

    维持:200~300毫升/分

    3 肝素化:

    ⑴常规剂量:首剂50U/(干体重)

    维持500~1000U/

    透析结束前30分钟停止肝素泵入(插管透析患者除外)

    监测:维持WBAT:15~20分(正常4~8分)

    维持WBACT:200~240秒(正常90~140秒)

    维持WBAPCT:120~160秒(正常50~80秒)

    ⑵小剂量:仅用于有出血倾向的患者

    首剂 500~1000U 若凝血时间 >20min 者可不用首剂 维持 250~500U/hr

    ⑶无肝素:用于有严重出血倾向的及刚刚结束手术的患者

    用2000~5000U/L的肝素盐水预冲管路及透析器

    每15分钟用100~150ml NS冲洗透析器

    4 透析中低血压的处理原则:

    ⑴降低血流量或跨膜压

    ⑵让患者平卧

    ⑶用200ml NS快速输入体内或静推50%葡萄糖1支~2支

    ⑷DM患者警惕低血糖问题

    ⑸若血压仍无反应,停止透析

    ⑹寻找有无其他引起低血压的原因

    二、透析充分性:

    1 计算KT/V:

    Kt/V=-in(R-0.008T-UF/W) (Daugirdas公式)

    R=透后BUN/透前BUN

    UF=超滤量, kg

    W=透后体重, kg

    T=透析时间

    每周Kt/V=Kt/V×每周透析次数

    2 透析充分:

    ⑴Kt/V:≥3.0/周或1.5/次(2次/周)或1.0/次(3次/周)

    ⑵Urea reduction ratio(URR,透后BUN/透前BUN)>70%

    ⑶肌酐清除率(Ccr)>50升/周/1.73m2

    ⑷营养情况良好:Alb>35g/L

    干体重稳定

    与Kt/V/相应的nPCR

    ⑸临床评估

    3 如何达到透析充分:

    根据调整透析处方:

    ⑴无尿毒症症状患者Kt/V<2.2/周时

    ⑵有症状的患者Kt/V<3.0/周时

    透析处方调整

    ⑴使用大面积透析器或高校透析器

    ⑵增加透析时间或透析次数

    ⑶在可能情况下透析血流量

    ⑷处理流量不佳的内瘘



    ⑸防止透析中低血压的发生

    改变透析处方后6~12周重新测定Kt/V/

    三、营养状况评估:

    1 计算PCR:

    PCR =5420×G/V×2.8+0.17+透析间总尿量中的BUN/Ti×2.8

    G/V=(C3-C2)/Ti

    C3=透前BUN mmol/L

    C3=上一次透后BUN mmol/L

    Ti=两次透析间的时间 min

    =5420×2.8(C3-C2)/Ti+0.17+透析间总尿量中的BUN×2.8/Ti

    (原始Depner公式:1mmol/LBUN=2.8mg/dlBUN)  

    nPCR(g/kg/day)=PCR/标准体重

    当Kt/V≈3.0/周时,nPCR≈1.0g/kg/day

    2 调整治疗:

    当PCR过高时,应限制蛋白摄入或增加透析

    当PVR过低时,应鼓励患者摄入高蛋白。

    血透患者透析充分性

    PCR(蛋白分解率)=9.35G+0.2Vt

    G(尿素净生成率)=(CO2-Ct)*Vt/θ+Vu*Cu/θ

    Vt:干体重*0.58

    VU:透析期间总尿量(ml)

    CO2:第二次透析前BUN(mg/dl)

    Ct:第一次透析前BUN(mg/dl)

    θ:透析期间时数(min)

    Cu:透析期间全部尿中平均BUN浓度(mg/d)

    标准化PCR(NPCR)=PCR/Vt/0.58

    评价:NPCR>1.1g/(kg.dag) 营养良好

    NPCR<0.8  营养不良

    KT/V(尿素清除指数)=ln(R-0.03-0.75*UF/W)

    R(%)=透后BUN/透前BUN

    UF=超滤量

    W=透后体重

    KT/V>=1.0~1.2 透析充分


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