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剖宫产后, 月经总是不干净, 怎么办?

宗利丽 主任医师 广州中医药大学第一附属医院 妇科
2018-01-29

    身边很多剖宫产后的女性朋友总是愁眉苦脸地说:自从剖宫产后,每个月月经大概20天才干净,这个月才刚结束,下一次月经又来了,严重影响了生活质量,这样反反复复,老公意见很大。怎么办呢?广州中医药大学第一附属医院妇科宗利丽

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    遇到这种月经淋漓不尽的病人,医生一般经过问诊后会嘱病人去做个经阴道超声,这时候超声提示子宫下段剖宫产处不规则液性暗区,其内未见血流信号,考虑子宫疤痕憩室形成。

    这时候患者就会问,医生,什么是子宫疤痕憩室啊?

    子宫疤痕憩室又称剖宫产术后子宫瘢痕缺陷(previous cescarean scar defect PCSD),是指子宫下段剖宫产术后的子宫切口处形成一个与宫腔想通的水袋样缺陷。

    顾名思义,该病跟剖宫产有关,目前剖宫产多选择子宫下段横切口,由于子宫下段切口两边肌层收缩能力不同,切口上缘的肌层明显厚于切口下缘的,常见于择期剖宫产(无宫缩)由于下段未充分形成,容易出现切口偏高。而急诊剖宫产通常进入产程,下段形成充分,容易发生切口过低,子宫就像弹簧一样,择期的弹簧还没有完全拉开,急诊的已经拉得太过,而且这种差异随着剖宫产次数的增多而增大,加上血供差,加之缝合对接欠佳或缝合过密时,导致缺血坏死,随着剖宫产次数的增多,子宫瘢痕憩室的发生率也增多。当然可能还跟缝合材料、子宫内膜切口异位等其他因素有关。

    该类患者的临床表现为剖宫产术前月经正常,术后月经周期正常,但出现经期延长、经间期阴道流血、性交后流血(妇科检查无接触性出血)、不孕、痛经等症状。

    那么,PCSD临床是如何诊断的呢?

    剖宫产子宫瘢痕憩室由于临床表现缺乏特异性,很多疾病都会出现这些临床表现,甚至有50%的患者无明显临床表现,所以诊断主要依赖辅助检查,这就是文章开头提到的让病人做个阴道超声的原因。

    阴道超声而且都会建议病人在月经第6-8天去做(月经完全干净后憩室有可能消失,就像一个袋子里面的水倒光了,就会瘪了,超声就没有办法看到了),阴道超声检查显示:子宫矢状位面是显示子宫切口憩室的最佳切面,因为子宫下段切口处黏膜层欠平整,肌层回声部分或全部缺损,该处见不规则的液性暗区与宫腔相连,可分辨距黏膜层最近距离为2mm憩室。因其简单、无创、廉价,所以作为子宫瘢痕憩室筛查的首选。

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    宫腔镜是目前认为诊断PCSD的确切方法之一。镜下子宫瘢痕憩室表现子宫峡部前壁切口或宫颈管上三分之一处的带状缺陷,缺陷周围通常是一圈纤维组织环,内可见暗褐色粘液或积血滞留;局部子宫内膜表面可见较多毛细血管分布,憩室内有时可见明显的内膜组织生长。但宫腔镜也有盲区:如有些憩室如圆形、液滴型开口于宫底及包容性憩室。但宫腔镜不能判断憩室处子宫肌层是否连续, 憩室最薄处肌层厚度。

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    磁共振(MRI):MRI检查可见憩室部位子宫内膜及肌层不连续,基层部分或全部缺损。Maria通过MRI对憩室最薄处瘢痕厚度和经腹腔镜修补后子宫壁厚度进行比较,更能清楚测量憩室的大小,利于手术方式的选择。也有人利用MR子宫造影,发现PCSD信号表现为T1WI等或高信号、T2WI高信号,其矢状位形态大致可分为浅凹陷、三角形、小囊状及囊袋状4种,但目前尚未作为常规检查。

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    说了这么多,哪怎么选择呢,临床首选是经阴道B超,不过注意时间选择在月经的6-8天,选择三维B超,因为三维B超可以立体观测憩室,憩室的长、宽、高,憩室最薄处肌层厚度,及血流。

    当然,患者最关心的到底应该怎么治?

    明确诊断后选择如何治疗是一难题,有手术治疗和非手术治疗。

    手术治疗:目前常用的手术方式有宫腔镜手术、腹腔镜手术以及经阴道修补术。一般根据憩室最薄处肌层的厚度来选择手术方式,而非疤痕的大小,它们的共同点就是消除憩室。

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    手术治疗

    宫腔镜电切术:子宫下段较厚时宫腔镜电切困难,因此,子宫肌层>3mm,子宫下段厚度小于1cm选择宫腔镜电切,其与腹腔镜及经阴道手术比较,手术时间短、失血量少、住院时间短、费用少,似乎是最好的手术方式,但当憩室最薄处为2mm时,容易造成子宫穿孔甚至损伤膀胱(子宫的前面就是膀胱),则不宜选择宫腔镜。

    腹腔镜手术:当子宫肌层<2.5mm或当瘢痕位于子宫峡部较上时,会考虑选择腹腔镜,这样弥补了宫腔镜的缺点,手术视野清晰,可减少风险,手术时间短,术中出血少,经期延长的症状也可改善。

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    阴式子宫疤痕修补术:是目前较新型的手术,适用于所有患者,与腹式手术一样可切除及修补,阴式从阴道进去,避免了二次开腹,术后恢复较快,难点在因剖宫产患者没有经过阴道分娩,阴道比较紧,本来视野就窄,还要在里面操作,难度想想可知。

    全子宫切除术:手术彻底,适用于无生育的患者,但是很多很多子宫瘢痕憩室的患者处于生育年龄阶段,二胎政策的开放,很多患者依然想保留生育功能。临床较少应用。

    当然,临床上并不单单只用一种手术方式,往往是一种及以上联合,具体还需要结合病人自身的情况,憩室最薄处肌层的厚度,瘢痕的位置以及憩室的形状来决定。

    术后阴道填塞纱块24小时,切口大约在1个月可愈合,3个月后复查B超,术后避孕半年以上。

    非手术治疗

    药物治疗:短效避孕药可使部分患者症状改善,需连续服用3个月经周期以上,口服避孕药的作用可能在于其抑制子宫内膜生长(子宫内膜周期性脱落形成月经),从而可能减少剖宫产憩室处的经血潴留。所以仅适用于需要避孕又不想手术治疗的患者,中药和止血药能改善患者的症状,这些目前都仅作为辅助治疗。

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    曼月乐(左炔诺孕酮节育系统):和避孕药原理相似,随访至少需6个月,目前尚未有足够的证据证明其有效。

    一份预防方,胜过百分药。

    严格掌握剖宫产指征、降低剖宫产率是最根本预防PCSD发生的有效措施,对于有剖宫产指征者尽可能临近预产期,使子宫下段尽可能形成更好再终止妊娠。

    剖宫产前积极尽可能治疗阴道炎症、基础疾病;

    术中选择适当的切口,认真缝合伤口,有报道证实剖宫产子宫切口单层缝合较双层缝合有利于切口愈合。

术后应用预防感染,加强产后护理。

    产后半年复查超声检查了解子宫切口愈合情况,早期发现,必要时干预治疗。

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