正确认识肺栓塞

肺栓塞是各种栓子阻塞肺动脉或其分支系统导致的一组疾病和临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓子栓塞等。其中，PTE 是最常见的类型，它是来自右心系统或静脉系统的血栓阻塞肺动脉及其分支引起的以呼吸和循环障碍为主要临床特征的疾病。PTE 和深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）通常被认为是同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，故合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。

肺栓塞是一种高发病率、高病死率、高致残性的疾病。美国每年新发VTE病例65万至70万患者，其中约有1/3为PTE患者，每年死于VTE患者多达25万至30万。其发病在血管性疾病中率位居第3位，仅次于急性冠脉综合征及脑卒中，病死率仅次于肿瘤和急性心肌梗死。在中国，年发病率约为0.1%，病死率约8.7%。PTE的主要危险因素包括可以导致血液粘滞度增高、血液高凝状态、血管内皮损伤的因素，即所谓的“Virchow 三要素”，可分为原发性与继发性因素。VTE 的原发性、遗传性危险因素主要包括蛋白C、蛋白S、抗凝血酶遗传性缺陷，Ⅴ因子Leiden 突变（活性蛋白C 抵抗）， 凝血酶原20210A 基因突变，纤溶系统异常，高同型半胱氨酸血症，抗心磷脂抗体综合征，ABO 血型中的非O 型血型等。继发性因素中，外科手术、严重创伤、骨折尤其是下肢骨折、膝髋关节置换、脊髓损伤等与静脉血栓栓塞的发生密切相关，被认为是与VTE 发病相关的危险因素中的最高危因素；内科基础疾病（如充血性心力衰竭、急性心肌梗死、呼吸衰竭、肾病综合征、脑卒中、恶性肿瘤等疾病）也与DVT 和肺栓塞的发病有关；女性在产褥期、妊娠期、及绝经期使用激素替代治疗时，PTE风险也会增高。其他被证实的VTE 相关危险因素还包括年龄、吸烟、肥胖、长期卧床或制动、长途旅行、静脉曲张、静脉置管、既往VTE 病史等。

PTE可以发生在很多基础疾病之上，分布于全院内科、外科、妇产科等多个二级学科，常被误诊为急性冠脉综合征、心功能不全、急性心肌梗塞、主动脉夹层、肺炎、胸膜炎等疾病，因此，必须提高对PTE发生的警惕性，掌握PTE的筛查与危险分层等方法。目前，常用的指导PTE筛查的指南是2014版的欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）提出的《急性肺栓塞诊断及管理指南》、2015版美国医师学会(American College of Physicians，ACP)发布了《疑似急性肺栓塞患者的评估指南》以及2015年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组的《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识》等。临床上首先需对急诊疑似肺栓塞的患者进行及时评估和临床可能性分层。肺栓塞的症状缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞，其中，胸痛是肺栓塞常见症状，常为远端肺栓塞所致胸膜炎症刺激引起，在中央型肺栓塞中，常为右心缺血引起。呼吸困难在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。咯血提示肺梗死，多在肺梗死后24 h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性肺栓塞的唯一或首发症状。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。肺栓塞的体征主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加(>20次／rain)、心率加快(>90次／min)、血压下降及紫绀。低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。