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邹群 主治医师 普陀区妇婴保健院 乳腺外科

乳腺原位癌诊疗专家共识

邹群 主治医师 普陀区妇婴保健院 乳腺外科
发表于2017-01-12
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乳腺原位癌的诊断

1.小叶原位癌(LCIS)的诊断上海普陀区妇婴保健院乳腺外科邹群

LCIS可无任何临床症状,亦可没有乳房肿块、乳头溢液、乳头肿胀、皮肤改变等体征,有时仅有类似增生样改变。

依据中国女性乳腺特点,应完善乳腺钼靶X线检查、乳腺超声检查,必要时可行乳腺磁共振成像(MRI)检查。

对于拟行保乳手术的患者,术前必须行乳腺钼靶X线检查。在乳腺钼靶摄片发现有钙化、肿块、结构紊乱后,进行粗针穿刺活检(包括空芯针穿刺以及真空辅助穿刺活检)或开放活检,多数可被诊断。如穿刺活检提示为LCIS,需行开放活检以除外DCIS和浸润性癌。因筛查发现钙化而进行粗针穿刺活检,如单条穿刺组织中发现的普通型LCIS仅累及<4个终末导管小叶单位(TDLU),则可进行常规的影像学随访而不行开放活检。LCIS亦有因其他乳房病变进行手术活检时而发现者。典型的LCIS与低级别的DCIS很相似,可采用E-钙黏蛋白和P120免疫组化染色来鉴别。

2.导管原位癌(DCIS)的诊断

依据中国女性乳腺特点,应完善乳腺钼靶X线检查、乳腺超声检查,必要时可行乳腺MRI检查。

拟行保乳手术的患者,术前必须行乳腺钼靶X线检查。至少有90%的DCIS是在钼靶筛查中被发现,多数表现为微小钙化灶,部分表现为微小钙化灶肿块影或致密影,约10%的患者有可触及的肿块,约6%的患者钼靶X线检查表现为假阴性。

DCIS的典型MRI表现为沿导管分布的导管样或段样成簇小环状强化,也可表现为局灶性、区域性或弥漫性强化,孤立性或多发性肿块。

在超声下DCIS多表现为边界不清的肿块,内部呈低回声,肿块内多具有弥漫、成堆或簇状分布的针尖样、颗粒状钙化,肿块内血流多较丰富。

粗针穿刺活检及开放活检都是获取DCIS组织学诊断的手段,但穿刺活检提示为DCIS的患者,需行开放活检以除外浸润性癌。穿刺为DCIS的患者中,25%有浸润性导管癌(IDC)成分;穿刺结果为LCIS的患者中,开放活检后17%~27%病理升级为DCIS或浸润性癌。

乳腺原位癌的诊疗

一、LCIS初诊的治疗

1.手术治疗

空芯针穿刺活检发现非典型性小叶增生(ALH)和LCIS后需行病灶切除活检是目前多数研究结果的共识,其主要目的是为了最大限度地降低DCIS和浸润性癌的共存风险。

多形性LCIS可能有与DCIS相似的生物学行为,临床医师可以考虑病灶完整切除和切缘阴性,但是这样保证切缘阴性的手术其有效性仍缺乏临床数据。LCIS与浸润性导管癌(IDC)或DCIS并存并非保乳的禁忌,肿瘤切缘检出LCIS时,通过广泛局部切除以获得阴性切缘仍缺乏依据。

2.非手术治疗

LCIS患者病灶切除后,如果没有合并其他癌变,可以考虑观察治疗。此外,放射治疗是不推荐的,也没有证据支持对多形性LCIS进行放射治疗。

3.预防性治疗

● 药物预防性治疗:

2013年,美国临床肿瘤学会(ASCO)发布了药物预防乳腺癌的更新指南,其主要推荐意见如下:

(1)他莫昔芬(20 mg/d,口服5年)是绝经前后妇女降低浸润性、雌激素受体(ER)阳性乳腺癌风险的选择。他莫昔芬通过与ER结合拮抗雌激素,目前是预防ER阳性乳腺癌的有效选择。

(2)雷洛昔芬(60 mg/d,口服5年)也是降低浸润性、ER阳性乳腺癌风险的选择,同样结合ER,但仅适用于绝经后妇女。

(3)依西美坦(25 mg/d,口服5年)和阿那曲唑(1 mg/d,口服5年)是绝经后妇女减低浸润性、ER阳性乳腺癌风险的另一种选择。依西美坦和阿那曲唑均为芳香化酶抑制剂,是降低绝经后妇女雌激素量的一类药物,ER阳性乳腺癌术后使用可降低乳腺癌复发风险。

针对35岁以上、没有乳腺癌疾病史、发生浸润性乳腺癌风险高(包括既往手术证实为乳腺小叶不典型增生、导管不典型增生、LCIS及DCIS)的女性,均应该考虑以上4种药物的使用可能,考虑因素可基于以下危险因素,如年龄、家族史、药物史和生育史等。

2014年,美国国家综合癌症网(NCCN)降低乳腺癌风险指南中同样将他莫昔芬作为绝经前乳腺癌高危女性预防用药的1类推荐,将他莫昔芬、雷洛昔芬、依西美坦和阿那曲唑作为绝经后乳腺癌高危妇女预防用药的1类推荐。

● 预防性双乳切除术:

对于具有乳腺癌高危因素的女性来说,预防性双乳切除术可降低90%~95%的乳腺癌发病风险。LCIS作为乳腺癌的其中一项高危因素,可以结合患者的其他危险因素,如家族史、乳腺癌易感基因1/2(BRCA1/2)基因突变等行预防性双乳切除。

二、DCIS初诊的治疗

1.局部治疗

● 手术:

(1)全乳切除术:全乳切除术对98%的DCIS患者是一种治愈性的处理方法。

(2)肿物局部扩大切除术:近年来的研究结果显示,肿块切除(不包括腋窝淋巴结清扫)+全乳放疗(NCCN指南1类推荐)与乳房切除术有相似的生存率。愿行保乳手术的患者,如切缘阳性可再次扩大切除,乳房肿瘤切除术不能做到切缘阴性时应行全乳切除。在全乳切除或肿瘤再次扩大切除时发现有浸润性病变的患者,应按照浸润性癌的原则进行处理(包括淋巴结分期)。阴性切缘的定义目前仍存在争议。目前,NCCN专家共识认为,切缘<1 st.="">10 mm)不能进一步降低保乳手术结合术后放疗的局部复发率。

(3)前哨淋巴结活检:对于明确为单纯DCIS的患者,在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时,不应当进行全腋窝淋巴结清扫。然而,仍有一小部分初诊为单纯DCIS的患者术后诊断为浸润性癌。因此,单纯DCIS的患者如准备接受全乳切除术或进行保乳手术,为避免手术(尤其是肿瘤位于乳腺外上象限或腋尾部时)对前哨淋巴结活检成功率可能带来的影响,可考虑在手术当时进行前哨淋巴结活检。鉴于国内部分医院尚不能做连续切片的实际情况,前哨淋巴结活检尤为必须。对于准备接受全乳切除的患者这一点则更为重要。

●放疗:

DCIS保乳手术后行全乳放疗可以降低约50%的同侧复发风险。对临床医师评估为低复发风险的患者,可仅行保乳手术而不接受放疗(NCCN指南2B类推荐)。

2.系统性治疗

●化疗:

目前未见关于DCIS患者进行化疗的大规模临床试验报道,因此化疗未证明对于DCIS患者的临床管理有明确作用。

●内分泌治疗:

(1)ER调节剂:下列情形可以考虑他莫昔芬5年治疗以降低保乳手术后同侧乳腺癌的发病风险:①接受保乳手术(肿块切除术)加放疗的患者,尤其是ER阳性的DCIS患者;ER阴性的DCIS患者他莫昔芬治疗的效果不确定。②仅接受保乳手术的患者。对于接受全乳切除术的DCIS患者,术后可通过口服他莫昔芬或雷洛昔芬来降低对侧乳腺癌风险。

(2)芳香化酶抑制剂:绝经后DCIS患者术后(包括保乳手术及全乳切除术),需考虑通过芳香化酶抑制剂预防治疗以降低肿瘤残留或对侧乳腺癌的风险。具体用药同LCIS初诊治疗中的药物预防性治疗。

●靶向治疗:

对于人表皮生长因子受体2(HER-2)阳性的DCIS患者,目前各指南均未推荐辅助抗HER-2靶向治疗。

三、原位癌复发的风险和处理

在临床上,对单纯的LCIS,应进行降低风险的随访。而手术治疗后的DCIS患者,则应接受每6~12个月1次的病情随访和体格检查,持续5年后改为每年1次。每12个月应进行1次乳房X线摄片(保乳手术患者放疗后每6~12个月1次)及乳腺超声检查。对于乳腺原位癌,复发者中约一半是乳腺浸润性癌,一半仍为原位癌。

对复发后仍为原位癌的患者,则仍作为原位癌治疗。而复发为浸润性癌的患者,则按照浸润性癌的原则进行处理(包括淋巴结分期)。

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