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银屑病关节炎的诊治指南

邹先彪 主任医师 解放军总医院第四医学中心 皮肤科
2009-05-24 5152人已读
邹先彪 主任医师
解放军总医院第四医学中心

摘自《中华风湿病学杂志》

银屑病关节炎(Psoriatic arthritis,PsA)又名关节病型银屑病(arthropathic psoriasis),是一种与银屑病相关的炎性关节病,具有银屑病皮疹,关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍,部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎,病程迁延、易复发,晚期可关节强直,导致残废。约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前,约10%出现在关节炎之后,同时出现者约15%。该病可发生于任何年龄,高峰年龄为30~50岁,无性别差异,但脊柱受累以男性较多。在美国,PsA患病率为0.1%,银屑病患者约5%~7%发生关节炎。初步统计我国PsA患病率约为1.23‰。解放军总医院第四医学中心皮肤科邹先彪

一、临床表现:本病起病隐袭,约1/3呈急性发作,起病前常无诱因。

1.关节表现:关节症状多种多样,除四肢外周关节病变外,部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍,依据临床特点分为五种类型,60%类型间可相互转化,合并存在。①单关节炎或寡关节炎型:占70%,受累关节以膝、踝、髋等大关节为主,亦可同时累及一、二个指(趾)间关节。因伴发远端和近端指(趾)间关节滑膜炎和腱鞘炎,受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾),常伴有指(趾)甲病变。约1/3~1/2此型患者可演变为多关节炎类型。②远端指间关节型:占5%~10%,病变累及远端指间关节,为典型的PsA,通常与银屑病指甲病变相关。③残毁性关节型:占5%,是PsA的严重类型,好发年龄为20~30岁,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指节为望远镜式的套叠状,关节可强直,畸形。常伴发热和骶髂关节炎,皮肤病变严重。④对称性多关节炎型:占15%,病变以近端指(趾)间关节为主,可累及远端指(趾)间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。⑤脊柱关节病型:约5%,男性、年龄大者多见,以脊柱和骶髂关节病变为主,常为单侧,下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻,脊柱炎表现为韧带骨赘形成,严重时可引起脊柱融合,骶髂关节模糊,关节间隙狭窄甚至融合,可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。

 近年有学者将PsA分为三种类型:①类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型;②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型;③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎),伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。

 2.皮肤表现:皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧,尤其肘、膝部位,呈散在或泛发分布,要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等;皮损表现为丘疹或斑块,园形或不规则形,表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血(Auspitz征),该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其它炎性关节病的重要区别,皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系,仅35%二者相关。

3.指(趾)甲表现:约80%PsA患者有指(趾)甲病变,而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20%,因此指(趾)甲病变是PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷,炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化,其它有甲板增厚、浑浊,色泽发乌或有白甲,表面高低不平,有横沟及纵嵴,常有甲下角质增生,重者可有甲剥离。有时形成匙形甲。

     4.其它表现:①全身症状:少数有发热,体重减轻和贫血等。②系统性损害:7%~33%患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等;<4%患者出现主动脉瓣关闭不全,常见于疾病晚期,另有心脏肥大和传导阻滞等;肺部可见上肺纤维化;胃肠道可有炎性肠病;罕见淀粉样变。③附着点炎:特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的表现。

二、诊断要点

1.症状和体征:①皮肤表现:皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据,皮损出现在关节炎后者诊断困难,细致询问病史,银屑病家族史,儿童时代的滴状银屑病,检查隐蔽部位的银屑病(如头皮,脐或肛周)和特征性放射学表现可提供重要线索,但应除外其它疾病,并应定期随访。②指(趾)甲表现:顶针样凹陷(>20个),指甲脱离、变色、增厚、粗糙,横嵴和甲下过度角化等。指(趾)甲病变是银屑病可能发展为PsA的重要临床表现。③关节表现:累及一个或多个关节,以指关节、跖趾关节等手足小关节为主,远端指间关节最易受累,常不对称,关节僵硬、肿胀、压痛和功能障碍。④脊柱表现  脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。

   2.辅助检查:①实验室检查:本病无特殊性实验室检查,病情活动时血沉加快,C-反应蛋白增加,IgA、IgE增高,补体水平增高等;滑液呈非特异性反应,白细胞轻度增加,以中性粒细胞为主;类风湿因子阴性,少数患者可有低滴度类风湿因子和抗核抗体。约半数患者HLA-B27阳性,且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。②影像学检查:周围关节炎表现为周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指(趾)骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生;可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨性增生,两者造成“铅笔帽(pencil-in-cup)”样畸型;或“望远镜”样畸形;受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形;长骨骨干绒毛状骨膜炎。中轴关节炎表现为不对称骶髂关节炎,关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直,不对称性韧带骨赘形成、椎旁骨化,其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥,并呈不对称分布。

3.诊断依据:银屑病人有炎性关节炎表现即可诊断。因部分PsA患者银屑病出现在关节炎后,此类患者的诊断较困难,应注意临床和放射学线索,如银屑病家族史,寻找隐蔽部位的银屑病变,注意受累关节部位,有无脊柱关节病等来作出诊断并排除其它疾病。

三、鉴别诊断

1.类风湿关节炎:二者均有小关节炎,但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变、指(趾)炎、附着点炎,常侵犯远端指间关节,类风湿因子阴性,特殊的X表现如笔帽样改变,部分患者有脊柱和骶髂关节病变,而类风湿关节炎多为对称性小关节炎,以近端指间关节和掌指关节,腕关节受累常见,可有皮下结节,类风湿因子阳性,X线以关节侵蚀性改变为主。

2.强直性脊柱炎:侵犯脊柱的PsA,脊柱和骶髂关节病变不对称,可为“跳跃”式病变,发病常在年龄大的男性,症状较轻,有银屑病皮损和指甲改变。强直性脊柱炎发病年龄较轻,无皮肤、指甲病变,脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。

3.骨性关节炎:二者均侵蚀远端指间关节,但骨性关节炎无银屑病皮损和指甲病变,可有赫伯登(Heberden)结节,布夏尔(Bouchard)结节,无PsA的典型X线改变,发病年龄多为50岁以上老年人。

四、治疗方案及原则

    PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏,应兼顾治疗关节炎和银屑病皮损,制定的治疗方案应因人而异。

    1.一般治疗:适当休息,避免过度疲劳和关节损伤,注意关节功能锻炼,忌烟、酒和刺激性食物。

    2.药物治疗:参照类风湿关节炎用药。

  (1)非甾类抗炎药(NSAIDs):适用于轻、中度活动性关节炎者,具有抗炎、止痛、退热和消肿作用,但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化;只有在一种NSAIDs足量使用1~2周无效后才更改为另一种;避免两种或两种以上NSAIDs同时服用,因疗效不叠加,而不良反应增多;老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物,对有溃疡病史的患者,宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs的不良反应主要有胃肠道反应:恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳,严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等;肾脏不良反应:肾灌注量减少,出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎,严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可以引起外周血细胞减少,凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害,少数患者发生过敏反应(皮疹、哮喘)以及耳鸣、听力下降,无菌性脑膜炎等。常用NSAIDs见类风湿关节炎

(2)慢作用抗风湿药(DMARDs):防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用一种DMARDs无效时也可联合用药,以甲氨蝶呤作为联合治疗的基本药物,如甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶。

①甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX):对皮损和关节炎均有效,可作为首选药。可口服,肌注和静注,开始10mg每周一次,如无不良反应、症状加重者可逐渐增加剂量至15~25mg,每周一次,病情控制后逐渐减量,维持量5~10mg,每周一次。常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹,少数出现骨髓抑制,听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。

②柳氮磺吡啶(Sulfasalazine,SSZ):对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应,使用方法:每日250~500mg开始,之后每周增加500mg,直至2.0g,如疗效不明显可增至每日3.0g,主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少,偶有白细胞、血小板减少,对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。

③金诺芬(Auranofin):对四肢关节炎有效,初始剂量3mg/d,2周后增至6mg/d。常见不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎,其它有肝、肾损伤,白细胞减少,嗜酸细胞增多,血小板减少和全血细胞减少,再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应,应定期查血、尿常规及肝肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。

④青霉胺(D-penicillamine):250~500mg/d,口服见效后可逐渐减至维持量250mg/d。青霉胺不良反应较多,长期大剂量可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等,如及时停药多数能恢复。其它不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病,如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血,尿常规和肝肾功能。

⑤硫唑嘌呤(Azathioprine,AZA)对皮损也有效,常用剂量1~2mg/(kg.d),一般100mg/d,维持量50mg/d。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制(包括白细胞减少、血小板减少、贫血)、胃肠反应有恶心、呕吐,可有肝损害、胰腺炎,对精子、卵子有一定损伤,出现致畸,长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。

⑥环孢素(Cyclosporin,Cs):美国FDA已通过将其用于重症银屑病治疗,对皮肤和关节型银屑病有效,FDA认为一年内维持治疗,更长期使用对银屑病是禁止的。常用量3~5mg/(kg.d),维持量是2~3mg/(kg.d)。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规,血肌酐和血压等。

⑦来氟米特(Leflunomide,LEF):国外有报道对于中、重度病人可用来氟米特,20mg/d,治疗方法同类风湿关节炎主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。

⑧抗疟药(antimalarials):抗疟药的应用有争议,有报道称31%使用抗疟药的银屑病突然复发,一般发生于用药2~3周后,羟氯喹的几率最小为19%,较氯喹相对安全得多。但也有应用抗疟药治疗PsA,认为有效。羟氯喹200~400mg/d,本药有蓄积作用,易沉淀于视网膜的色素上皮细胞,引起视网膜变性而失明,服药半年左右应查眼底。另外,为防止心脏损害,用药前后应查心电图,有窦房结功能不全,心率缓慢,传导阻滞等心脏病患者应禁用。其它不良反应有头晕、头痛、皮疹、瘙痒和耳鸣等。

(3)依曲替酯:属芳香维甲酸类。开始0.75~1mg/(kg.d),病情缓解后逐渐减量,疗程4~8周,肝肾功能不正常及血脂过高和孕妇,哺乳期妇女禁用。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化,因此中轴病变应避免使用。

    (4)糖皮质激素:用于病情严重,一般药物治疗不能控制时。因不良反应大,突然停用可诱发严重的银屑病类型,且停用后易复发,因此一般不选用,也不长期使用。但现时也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状,并作为DMARDs起效前的”桥梁”作用。

(5)植物药制剂:雷公藤多甙30~60mg/d,分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制,导致精子生成减少,男性不育和女性闭经。还可引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,可有骨髓抑制作用,出现贫血、白细胞和血小板减少,并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降,其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头痛、失眠等。

(6)局部用药:关节腔注射长效皮质激素类适用于急性单关节或少关节炎型患者,但不应反复使用,一年内不宜超过3次,同时应避开皮损处注射,过多的关节腔穿刺除了易并发感染外,还可发生类固醇晶体性关节炎。外用药物局部治疗银屑病的外用药以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。根据皮损的类型、病情等进行选择。在疾病急性期,以及发生在皱褶处的皮损避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物,如5%水杨酸软膏剂、焦油类油膏,0.1%~0.5%蒽林软膏等。稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊三醇(Calcipotriol,一种维生素D3的衍生物)、维甲酸类药物Tazarotene(他扎罗汀)等。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类固醇激素,可以在外涂药物后加封包以促进疗效,能够使皮损较快消退,但是应注意应用本药时需注意激素的局部不良反应,以及在应用范围较广时可能发生的全身吸收作用。

3.物理疗法:①紫外线治疗:主要为B波紫外线治疗,可以单独应用,也可以在服用光敏感药物可外涂焦油类制剂后照射B波紫外线,再加水疗(三联疗法)。②PUVA治疗:即光化学疗法,包括口服光敏感药物(通常为8-甲氧补骨脂互,8-MOP),再用长波紫外线(UVA)照射。服用8-MOP期间注意避免日光照射引起光感性皮炎。有人认为长期使用PUVA可能增加发生皮肤鳞癌机会。③水浴治疗:包括温泉浴、糠浴、中药浴、死海盐泥浸浴治疗等,有助于湿润皮肤、祛除鳞屑和缓解干燥与瘙痒症状。

4.外科治疗  对已出现关节畸形伴功能障碍的患者考虑外科手术治疗,如关节成形术等。

    五、预后

 一般病程良好,只有少数患者(<5%)有关节破坏和畸形。家族银屑病史、20岁前发病、HLA-DR3或DR4阳性、侵蚀性或多关节病、广泛皮肤病变等提示预后较差。

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邹先彪 主任医师

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