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邹征云 三甲
邹征云 主任医师
南京鼓楼医院 肿瘤中心

痣样黑斑的良恶性鉴别诊断

出于对皮肤黑素瘤的恐惧,“痣样黑斑”良恶性鉴别诊断近来成为热门话题。迄今病理依然被认为是黑素瘤诊断的金标准,然而作为有创检查手段,“过度”或“遗漏”活检都会给患者带来损失,故而提高活检前诊断准确率非常重要。
判断皮损细胞来源
痣样黑斑不是痣就是黑素瘤吗?显然不对。判断皮损起源一方面依靠形态学诊断经验,另一方面皮肤镜等辅助工具也有所帮助。皮肤镜下黑素细胞来源的皮损有一定特征性模式,诸如“点或球”、“网格”,以及肢端的“平行沟”、”纤维素样”模式。其它病变也会有自己的皮肤镜诊断线索。无论是否为黑素细胞来源,如果怀疑恶性,一定行病理确诊。
先天与后天因素区分
在初步确定是黑素细胞来源的病变后,进一步要区分“先天”与“后天”。通常以2岁为界。2岁前罹患黑素瘤的概率极低,故而黑素细胞来源的黑斑多为先天痣。先天痣又分为先天小痣、先天中痣和先天巨大痣。巨大痣不仅面积巨大,而且有时增生明显,显得很”厚实”,并且毛发生长茂盛,对于这种巨痣又称为“兽皮痣”。文献报道巨痣黑素瘤发病率可以达到5%~10%,而且幼儿时期就可以发生恶变,故而要密切随访。对于有巨痣的婴幼儿还要随访有无神经系统发育异常。先天小痣恶病几率不高,由于伴随身体发育可能相对变大,所以多以美容为目的切除小痣。对于中等大小的先天痣,虽然理论上恶变几率显著低于巨痣,但建议患者长期自我监测,尤其是40岁之后如果出现大小、色泽、隆起、破溃等明显变化,一定要及时就诊排查恶变。
获得性黑斑的鉴别
2岁以后出现的黑斑统称为获得性黑斑。为了便于黑素瘤的诊断,一般把后天黑素细胞来源的黑斑根据非肢端、肢端非甲和甲下3种分布分别进行研究、讨论。
非肢端型黑素细胞来源黑斑
对于非肢端型黑素细胞来源黑斑,过去临床多依据A(对称性)、B(边界锐利清晰度)、C(色泽种类及均匀性)、D(直径)、E(发生发展变化)原则来预判良恶性。然而细究起来,上述指标中多数不宜量化掌控,诸如该如何定义“对称性”?什么情况下算作边界不锐利清晰?近期临床研究显示,有高度鉴别诊断意义且易于量化掌控的指标是发病年龄、就诊年龄、黑斑长径及(是否)溃疡发生。青春期前发生黑素瘤是小概率事件,故而婴幼儿获得性痣应以随访为主。统计显示,色素痣的出现高峰在20~30岁,其后少有新痣出现,且原有获得性色素痣趋于稳定不再变化,甚至退行性变,所以如果40岁以后有黑斑新出现或原有黑斑变化明显,建议专科医师排查是否有恶性皮损发生。对于青春期及青春期后的色素痣还要依据其长径进行鉴别诊断。长径以5~6 mm为界,只有大于此值时才考虑黑素瘤高风险。自发性溃疡是另一个重要的恶性征兆。在判断良恶性过程中,很多辅助工具很有帮助。皮肤镜能够在维持特异性的前提下大大提高黑素瘤诊断的敏感性,皮肤镜配合共聚焦显微成像检查,可以进一步提高黑素瘤诊断的特异性(图1)。如果各项检查串联实施后提示黑素瘤高风险,建议病理确诊,其后根据病理提示规范治疗。如果各项检查后未提示恶性可能,则要求患者定期随访。
肢端非甲黑斑
鉴别诊断肢端非甲黑斑良恶性的技术和参数基本等同于非肢端黑斑。中国高发肢端型黑素瘤,该型黑素瘤能够占到全部黑素瘤病例的60%~75%,故而对于肢端黑斑的鉴别诊断更要重视。无论从发病机制、临床表现以及疾病预后来看,肢端型黑素瘤均有自己的特点,那么肢端黑斑的良恶性鉴别是否也有其独特性呢?根据病例回顾分析来看,在询问病史和体检过程中,发病年龄、就诊年龄、黑斑长径、溃疡与否依然是主要诊断参数,有所差异的是:①长径>3 mm就要考虑恶性风险;②皮肤镜下,“平行沟”、“平行嵴”(恶性征兆)、“纤维样”等构成肢端黑斑的特征性模式,与其它部位有显著不同。总之,对于肢端黑斑的良恶性鉴别要尽量标准驱趋严,以避免漏诊黑素瘤。
甲黑斑
甲的解剖结构与皮肤完全不同,故而甲黑斑的鉴别诊断有其独特性。大量临床研究显示,黑素来源的甲黑斑多表现为甲下纵行黑斑,即一条条纵行条纹构成黑斑,只有极少数表现为均质污斑。甲循“ABCDEF”标准,其内涵与非甲黑斑的“ABCDE”标准有着显著不同。甲下纵行黑斑的“ABCDEF”对应的是:A,,即年龄;B,条带褐色-黑色,宽度≥3 mm,边界不规则或污斑状;C,变化,迅速变宽或必要治疗后甲营养不良无法改善;D,拇指>第一足趾>示指;单指(趾)>多指(趾),优势手多见;E,,色素侵犯近端或外侧甲皱襞或甲游离缘下皮肤;F,有黑素瘤家族史或发育不良痣综合征。甲下纵行黑斑虽然以甲板变化为特征,但是实际病变原发部位多数位于甲母质,即甲半月到甲小皮往下3~5mm这个区域内,所以活检时要掀起甲母质区域上方的皮肤充分暴露甲母质,依据Breslow深度扩切黑素瘤时也要依据甲母质的病损情况来确定扩切的起点。
黑色素瘤的病理诊断
虽然有众多临床参数可以帮助鉴别诊断痣样黑斑,但病理依然是黑素瘤诊断的金标准,故而当痣样黑斑具有上述黑素瘤高风险指征时,一定建议患者病理确诊。目前建议最好一次性全部切除黑斑送病理检查。如果由于部位、面积等原因限制了一次性切除,也可以采用抽样活检的方法进行病理诊断,但是应在活检后2周内完成相应肿瘤根治切除。黑素瘤具有严重的临床异质性,即黑斑区域色泽有深有浅,皮损斑片结节并存,甚至还伴发溃疡。最理想的病理检查过程是全部切除皮损,进而连续切片,根据病情最严重的病理表象发报告,并据此进行治疗。然而连续切片通常难以实现,所以如果采取全部切除黑斑送病理检查,一定要多取几个切面进行病理检查;如果行抽样活检,应该分别取不同颜色、浸润情况的区域进行多点取材活检。在免疫组化技术手段的协助下,通常对于有明显浸润的黑素瘤,其病理诊断不会产生异议。然而早期黑素瘤的病理判断会受经验性和主观性影响,理想解决方案是建立不同领域专家的会诊协商制。作为替代方案,也可以请皮肤病理专家和病理科专家分别发报告,最后由负责治疗的医师综合考虑。
小结
上面简单叙述了黑素细胞来源的痣样黑斑的鉴别诊断路径。要再次强调,痣样黑斑不一定都是黑素细胞来源,在非黑素细胞来源的黑斑中,既有可能是肿瘤,也有可能是炎症,甲下或皮肤角质层下出血及感染也占到相当大的比例。面对痣样黑斑,切忌主观上先入为主,进而套用某些诊断指标,这样做很容易误诊或漏诊。开阔鉴别诊断思路、熟练掌握各种技术手段对于鉴别痣样黑斑的良恶性非常重要。
(北大第一医院皮肤科李航医生撰稿)

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邹征云
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