张佩江_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.2

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 224

左箭头 返回医生主页 门诊信息 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
张佩江

张佩江

副主任医师 教授
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

典型病例

大柴胡汤治疗胃食管反流性咳嗽案

发表者:张佩江 2176人已读

河南省中医院中医科张佩江

【原条文】:

 太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。(《伤寒论》103条)

伤寒发热,汗出不解,心中痞鞕,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。(《伤寒论》165条)

按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》

组成:柴胡(半斤) 黄芩(三两) 芍药(三两) 半夏(半升,洗) 生姜(五两,切) 枳实(四枚,炙) 大枣(十二枚,擘)

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎。温服一升,日三服。一方加大黄二两。若不加,恐不为大柴胡汤。

  【案1】:

刘XX,女,65岁,农民。

初诊:2014-12-3,主因夜间咳嗽、低热1周余求诊。患者来诊时已于河南省人民医院呼吸内科二病区以肺部感染住院1周而症不减。询病史患者2周前因于田间似闻“农药味”而呕吐不止,于当地按“胃炎”治疗不效,且于1周前因夜间咳嗽、发热而转入所住医院。就诊时症见咳嗽夜甚,平卧时加重,侧卧则咳嗽减轻,无痰;1周来仍至夜发热,T: 38℃,时有嗳气、恶心、甚或呕吐;素有便秘,现2日未行;患者体形略胖,“按之心下满痛”,项背不适、时痛;舌质红,苔薄黄,脉弦。所携检查报告,CT(影像号:2941820)示:1、右肺炎症;2、右侧胸膜局限性增厚。2014年11月25日彩超(超声号:141125451):1、三尖瓣中量反流;2、二尖瓣、肺动脉瓣轻度反流;3、左室松弛功能减退;4、胆囊壁厚毛糙;5、甲状腺双侧叶囊实性结节。诊为胆胃不和,予大柴胡汤加味:处方:柴胡6g×4,黄芩10g×1,清半夏6g×3,炒枳实6g×2,白芍10g×2,大黄3g×,乌梅10g×1,干姜3g×3,甘草3g×4,1剂,水冲分3次服。嘱禁食油腻。

二诊:2014-12-4,服药当晚,咳嗽大减,未再发热,嗳气明显减少、仍感恶心,已不再呕吐。再服上方加五味子6g×2,4剂。

三诊:2014-12-8,家属述患者于二诊后第二日出院,现诸症悉愈,为求巩固疗效而索药。再予上方7剂。

  【案2】:

张XX,女,71岁,

初诊:2015-3-12,诉夜间咽中有白粘痰2年,必须坐起将痰吐出方可躺下,每夜如此3-4次;便秘,自汗,右上腹压痛;舌质正常、苔薄白,脉沉弦。处方:柴胡20g,黄芩10g,清半夏12g,炒枳实10g,白芍15g,乌梅12g,干姜10g,五味子10g,甘草10g  5剂。

二诊:2015-3-19,服上方,便通汗止,夜间咽中已无粘痰。再服上方7剂。

三诊:2015-3-26,诉近来晚饭多吃后,又有粘痰。再服上方加鸡内金12g,7剂而愈。

  【案3】:

齐X,女,82岁,

初诊:2014-10-13,咳嗽2年,加重一月,烧心泛酸,口干苦,咽喉痒,咳嗽夜甚,平躺重,侧身减,闻异味亦加重,无痰,右上腹有压痛,舌质红,苔薄白,脉弦。处方:柴胡20g,黄芩10g,清半夏12g,炒枳实10g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,乌梅15g,白芍15g,甘草12g,5剂。

二诊:2014-10-21,服前方5剂,咳嗽、烧心、口干苦均减,又自取3剂诸证基本愈。另右下肢肿胀(人工膝关节置换术所致)。处方:柴胡20g,黄芩10g,清半夏12g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,炒枳实10g,白芍15g,乌梅20g,  当归12g,川芎10g,白术12g,云苓15g,泽泻20g,甘草10g ,7剂。咳愈,右下肢肿胀减。

    【体会】

     上述三例为大柴胡汤加减治疗咳嗽的病例,其中病例2,不咳但咽中有白粘痰,即古人所谓之“嗽”症,如刘河间《素问病机气宜保命集·咳嗽论》说“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也;嗽谓无声而有痰,脾湿动而为痰也……”。他们的辨证要点也是咳嗽夜甚,平躺重,侧身减,但与前述小柴胡汤加减证相比,前者舌质多淡,苔白滑,大便正常或溏,口不苦,右上腹无压痛;后者舌质多红或正常,苔薄黄或薄白,大便多秘或正常,口多干苦,多有烧心或泛酸,右上腹往往有压痛,或右肩胛骨有压痛。笔者认为,上述柴胡剂加减所治之咳嗽,颇似胃食管反流性咳嗽。

     胃食管反流性咳嗽,是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现,属于胃食管反流病(GERD)的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点,一种是微吸入,另一种是食管—支气管反射引起的气道神经源性炎症,两者均可引起气道高反应。典型反流症状表现为烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状,但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。

     关于方中用乌梅,笔者认为,胆胃之气上逆于肺,则肺气不降反上逆而为咳嗽,乌梅《本经》曰“味酸平。主下气,除热,烦满,安心……”。《本草经疏》“热伤气,邪客于胸中,则气上逆而烦满,心为之不安。乌梅味酸,能敛浮热,能吸气归元,故主下气……”说明乌梅能降胆胃上逆之气而除热,故用之而有效。此外,对于烧心泛酸,《素问·至真要大论》曰’’诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”又谓“少阳之胜,热客于胃,烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥”。说明柴胡剂加乌梅所治之烧心泛酸,为胆胃蕴热所致。据现代药理学研究,乌梅有抗菌、抗真菌及抗过敏等作用,这也可能是用其治疗此类咳嗽而有效的药理学基础之一。




本文是张佩江医生版权所有,未经授权请勿转载。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2018-01-17 17:29

张佩江大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

张佩江大夫电话咨询

张佩江大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询张佩江大夫

张佩江的咨询范围: 擅长运用经方治疗免疫系统、呼吸系统疾病等内科疑难杂症,尤以过敏性鼻炎,白塞病(狐惑病),干燥综合征,顽固性口腔溃疡,咳嗽,哮喘,痤疮,脱发,胃痛,反流性胃炎、食管炎,肝胆系疾病,失眠,更年期综合征,痛风等疾病。 更多>>

咨询张佩江大夫