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原创 大柴胡汤治疗胃食管反流性咳嗽案

张佩江 副主任医师 河南省中医院 中医科
2018-01-17 1248人已读
张佩江 副主任医师
河南省中医院
河南省中医院中医科张佩江

【原条文】:

 太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。(《伤寒论》103条)

伤寒发热,汗出不解,心中痞鞕,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。(《伤寒论》165条)

按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》

组成:柴胡(半斤) 黄芩(三两) 芍药(三两) 半夏(半升,洗) 生姜(五两,切) 枳实(四枚,炙) 大枣(十二枚,擘)

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎。温服一升,日三服。一方加大黄二两。若不加,恐不为大柴胡汤。

  【案1】:

刘XX,女,65岁,农民。

初诊:2014-12-3,主因夜间咳嗽、低热1周余求诊。患者来诊时已于河南省人民医院呼吸内科二病区以肺部感染住院1周而症不减。询病史患者2周前因于田间似闻“农药味”而呕吐不止,于当地按“胃炎”治疗不效,且于1周前因夜间咳嗽、发热而转入所住医院。就诊时症见咳嗽夜甚,平卧时加重,侧卧则咳嗽减轻,无痰;1周来仍至夜发热,T: 38℃,时有嗳气、恶心、甚或呕吐;素有便秘,现2日未行;患者体形略胖,“按之心下满痛”,项背不适、时痛;舌质红,苔薄黄,脉弦。所携检查报告,CT(影像号:2941820)示:1、右肺炎症;2、右侧胸膜局限性增厚。2014年11月25日彩超(超声号:141125451):1、三尖瓣中量反流;2、二尖瓣、肺动脉瓣轻度反流;3、左室松弛功能减退;4、胆囊壁厚毛糙;5、甲状腺双侧叶囊实性结节。诊为胆胃不和,予大柴胡汤加味:处方:柴胡6g×4,黄芩10g×1,清半夏6g×3,炒枳实6g×2,白芍10g×2,大黄3g×,乌梅10g×1,干姜3g×3,甘草3g×4,1剂,水冲分3次服。嘱禁食油腻。

二诊:2014-12-4,服药当晚,咳嗽大减,未再发热,嗳气明显减少、仍感恶心,已不再呕吐。再服上方加五味子6g×2,4剂。

三诊:2014-12-8,家属述患者于二诊后第二日出院,现诸症悉愈,为求巩固疗效而索药。再予上方7剂。

  【案2】:

张XX,女,71岁,

初诊:2015-3-12,诉夜间咽中有白粘痰2年,必须坐起将痰吐出方可躺下,每夜如此3-4次;便秘,自汗,右上腹压痛;舌质正常、苔薄白,脉沉弦。处方:柴胡20g,黄芩10g,清半夏12g,炒枳实10g,白芍15g,乌梅12g,干姜10g,五味子10g,甘草10g  5剂。

二诊:2015-3-19,服上方,便通汗止,夜间咽中已无粘痰。再服上方7剂。

三诊:2015-3-26,诉近来晚饭多吃后,又有粘痰。再服上方加鸡内金12g,7剂而愈。

  【案3】:

齐X,女,82岁,

初诊:2014-10-13,咳嗽2年,加重一月,烧心泛酸,口干苦,咽喉痒,咳嗽夜甚,平躺重,侧身减,闻异味亦加重,无痰,右上腹有压痛,舌质红,苔薄白,脉弦。处方:柴胡20g,黄芩10g,清半夏12g,炒枳实10g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,乌梅15g,白芍15g,甘草12g,5剂。

二诊:2014-10-21,服前方5剂,咳嗽、烧心、口干苦均减,又自取3剂诸证基本愈。另右下肢肿胀(人工膝关节置换术所致)。处方:柴胡20g,黄芩10g,清半夏12g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,炒枳实10g,白芍15g,乌梅20g,  当归12g,川芎10g,白术12g,云苓15g,泽泻20g,甘草10g ,7剂。咳愈,右下肢肿胀减。

    【体会】

     上述三例为大柴胡汤加减治疗咳嗽的病例,其中病例2,不咳但咽中有白粘痰,即古人所谓之“嗽”症,如刘河间《素问病机气宜保命集·咳嗽论》说“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也;嗽谓无声而有痰,脾湿动而为痰也……”。他们的辨证要点也是咳嗽夜甚,平躺重,侧身减,但与前述小柴胡汤加减证相比,前者舌质多淡,苔白滑,大便正常或溏,口不苦,右上腹无压痛;后者舌质多红或正常,苔薄黄或薄白,大便多秘或正常,口多干苦,多有烧心或泛酸,右上腹往往有压痛,或右肩胛骨有压痛。笔者认为,上述柴胡剂加减所治之咳嗽,颇似胃食管反流性咳嗽。

     胃食管反流性咳嗽,是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现,属于胃食管反流病(GERD)的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点,一种是微吸入,另一种是食管—支气管反射引起的气道神经源性炎症,两者均可引起气道高反应。典型反流症状表现为烧心(胸骨后烧灼感)、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状,但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。

     关于方中用乌梅,笔者认为,胆胃之气上逆于肺,则肺气不降反上逆而为咳嗽,乌梅《本经》曰“味酸平。主下气,除热,烦满,安心……”。《本草经疏》“热伤气,邪客于胸中,则气上逆而烦满,心为之不安。乌梅味酸,能敛浮热,能吸气归元,故主下气……”说明乌梅能降胆胃上逆之气而除热,故用之而有效。此外,对于烧心泛酸,《素问·至真要大论》曰’’诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”又谓“少阳之胜,热客于胃,烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥”。说明柴胡剂加乌梅所治之烧心泛酸,为胆胃蕴热所致。据现代药理学研究,乌梅有抗菌、抗真菌及抗过敏等作用,这也可能是用其治疗此类咳嗽而有效的药理学基础之一。




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张佩江 副主任医师

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