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赵全良 三甲
赵全良 主任医师
内蒙古林业总医院 眼科

头疼与眼病

2016-05-16 EBC 眼科学大查房
当患者看眼科医师时主诉头痛,通常会立刻想到内科相关问题。然而,疼痛可归因于眼病吗?毕竟,眼和眼周结构中有源于三叉神经的感觉神经支配,因此头部疼痛可能起因于眼睛、眶骨膜,或原发性或继发性头痛症。

眼科医师如何快速而全面地评估此类患者,美国加利福尼亚大学Gordon教授对此进行了阐述。

病史

询问病史的目的是缩小鉴别诊断的范围,并确定是否需要进行额外的检查或进行何种检查。当患者表现为头痛时,医师应该问询患者以下典型问题:

1. 是否有头痛病史?如果有,则本次头痛和既往头痛是否相似?

患者在其一生中因首次头痛或最严重的头痛而看眼科医师,这并不是典型事件。然而,可能存在一种情况,医师会在急诊室中遇到这种类型的患者。“首次或者最严重”是“红色警告”,患者可能需要紧急评估。如果本次头痛与既往头痛相似,头痛频率或严重程度没有改变,询问额外的问题有助于确定鉴别诊断。

2. 是否有固定的头痛模式:头痛是否与特定触发事件相关,或是在一天中的某个或多个特定时间点发生?头痛是否具有周期性,例如,在过去几周或几个月是否曾发生规律性头痛?头痛是否干扰日常活动?头痛发生在哪个部位,有什么样的特征?眼球运动是否会加剧疼痛?

偏头痛经常与触发事件相关,包括月经、食物、酒精、应力和疲劳。丛集性头痛往往在一天中的特定时间反复发生,并可能在头痛间歇后持续一到数周。眼球运动常会增加滑车相关头痛。

3. 是否有任何头痛相关症状?

具体询问是否有恶心或呕吐、高声恐怖、畏光和(或)因活动而恶化,这是都是与偏头痛相关的症状。丛集性头痛常伴有鼻充血或鼻漏、单侧上睑下垂或眼睑水肿、单边结膜充血、瞳孔缩小,或面部发汗。

此外,患者头痛时常坐立不安,总是不停地乱动,无法安静下来。其他类型三叉神经自主头痛中也可见自主神经症状。是否有复视?微血管眼运动神经颅单神经病最初常由疼痛或头痛导致。

患者是否有头痛引起的发热、皮疹、颈部僵硬或眼球运动时的不舒适感?出现任何感染征或脑膜刺激征,如发热、发汗和(或)颈痛加剧伴俯屈,必须立刻进行评估。

4. 有哪些既往病史和现病史?具体来说,是否有癌症、自身免疫病或免疫抑制(药物诱发或人类免疫缺陷病毒)病史?是否有可能患者处于妊娠期?是否有癫痫病史?

这些都会是“红色警告”,可能需进行进一步检查。

5. 是否有相关的体重减轻、发热、头皮痛、咀嚼或舌头暂停,和(或)短暂性视力丧失发作症状?

始终记得对年龄超过50岁的新发头痛患者进行巨细胞动脉炎鉴别诊断。要记得,如果高度怀疑巨细胞动脉炎,必须在患者等待全面评估期间即开始大剂量激素治疗。

6. 是否有任何相关的局灶性神经系统症状?

这些都会是“红色警告”,需要进行额外的检查。

7. 目前正在服用什么药物?

如果患者正在使用偏头痛预防药物,如托吡酯,那么对药物治疗无反应可能是头痛的原因。不要忘了,这类患者可能会发生闭角型青光眼,却被误诊为头痛!非处方止痛药的过度使用可能导致药物过度使用头痛或反跳性头痛。

临床检查

询问病史可帮助医师确定检查重点。但是仍有一些剩余细节,可帮助决定进一步检查。

眼科疾病可能引起疼痛,患者表现为头痛。常见的具有亚急性症状的疾病包括眼表疾病如干眼症或慢性暴露性角膜炎。甲状腺眼病患者可出现眼睛或眼眶不适感。严重的、急性、间歇性或慢性疼痛也可能由角膜炎、眼内炎症、闭角型青光眼和眼眶炎性疾病引起。

进行全面的眼和眼眶检查。具体而言,检查眼睑和眼眶检测上睑下垂、眼球突出、眼球移位或眼睑退缩的迹象。记得要触诊滑车,以帮助确定滑车相关头痛。

测量最佳矫正视力,进行色觉检查和视野检查。仔细检查瞳孔检测瞳孔不等或相对性传入性瞳孔反应缺陷。进行运动性评估,检测颅神经受累的细微迹象。裂隙灯和眼底散瞳评估可检测眼或眼附属器的任何炎症性或感染性损害,如果存在,可确定视神经乳头水肿。

进一步检查

详细询问病史和进行体格检查可明确进一步检查。患者存在不典型症状、病史和检查“红色警告”,以及自主神经症状通常需要进行神经影像学检查。进行神经影像学检查是由临床怀疑、检查方式的可获得性和影像设备专业知识决定。

一般不建议将非增强CT扫描用作孤立性头痛患者的初始检查。考虑为全身性炎症性疾病时,可能需要进行实验室检查。进行神经影像学检查后,如果观察到视神经乳头水肿,出现新发癫痫,或是怀疑存在脑膜炎或脑炎,需要进行脑脊液检查。

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赵全良
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