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治咳验案(干祖望)

展锐 主任医师 甘肃省中医院 血液科
2009-06-20 2265人已读
展锐 主任医师
甘肃省中医院
一首高效验方的发现 
   女患,35岁,1991年11月23日初诊。   
宿患慢性咽炎,久治不愈。平时咽喉干涩,微咳。2个月前因重感冒引发剧烈咳嗽,住院7天,中西药配合治疗,全身症状基本消失,而咳嗽不减轻。甘肃省中医院血液科展锐
乃自动出院服中药,先服金沸草散数剂,咳嗽反而加重;继服止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10余剂,亦似效非效。
现症:咽喉干涩,不时发痒,痒则呛咳,愈咳愈烈,气促面红,涕泣俱出,连咳数十声不止;痰少而呈颗粒状,极难咯出;昼重夜轻,入睡很少被咳醒,但次晨起床后又剧烈呛咳不已。纳尚可,舌质偏淡欠润,脉象无明显异常。   
辨证论治
[老师]本例喉痒呛咳,其病名为“喉源性咳嗽”。顾名思义,其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部,而不在肺。
其主要症侯是:咽喉干燥、发痒,痒则咳,咳则呛而持续不断。这是病位在肺或其他脏腑的一般性咳嗽所不具备的特征性症侯。
大家知道,咳嗽是人体的一种自我保护反应,通过咳嗽而排除呼吸道的异物或病理产物,可以暂时恢复呼吸道的通畅。所以咳嗽一阵之后,患者多有一种轻松舒适的感觉。
但喉源性咳嗽则不然,愈咳愈不舒服。因为愈呛咳,则咽喉愈干涩,也愈容易发痒;反之,咽干涩、发痒又容易诱发下一轮呛咳,如此形成恶性循环。
我早年治疗此等咳嗽,亦只知治肺,固持止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等无效,有时换方七八首亦似效非效,技已穷矣,病人还埋怨不已。
当代喉科名医干祖望老先生积60年之经验而言曰,“如其把本病作为一般咳嗽而混为一谈,治疗效果必然无法满意。因为其所治者为无辜之肺而非病灶所在的喉”。语出惊人,掷地有声,临证者当奉为圭臬,切莫等闲视之。
考虑为风燥伤津液,咽喉失濡养之“喉源性咳嗽”。
病程虽历2个月,脉亦无浮象,但因治不得法,尚有虚浮之邪。
其治疗方法,宜祛风润燥。
试投喉科六味汤加味:
荆芥、防风、桔梗、生甘草、薄荷叶、僵蚕、白马勃、射干、蝉衣各6g,木蝴蝶15g,鲜梨皮50g,3剂。
煎服法:冷水浸泡1小时,煮沸10分钟,连煮2次,约得药液100ml,混匀代茶频饮。
   
二诊:喉痒呛咳稍减,咯痰较前爽利,口不干而咽喉干,频饮药液,只能暂濡,移时又干涩。
上方合养阴清肺汤,冀其祛风润燥,养阴生津:
荆芥、桔梗、生甘草、僵蚕、蝉衣、丹皮、川贝粉(吞服)各6g,生地、天冬、麦冬、白芍、木蝴蝶各15g,柿饼30g,鲜梨皮50g。
   效果:服3剂,咽喉干燥、发痒、呛咳均显著减轻;服至10剂基本消失,惟晨起干咳几声,或咳出少许粘痰。
改予六和汤合参苓白术散加减以善后。

思辨解惑
    [老师]《内经》云“五气为病……肺为咳”。后世医家为了执简驭繁,把咳嗽分为外感与内伤。
外感咳嗽为外邪犯肺,以宣肃肺气为主;内伤咳嗽为脏腑功能失调,波及于肺,以调理
脏腑功能为主,兼宣肃肺气。
而本例喉痒呛咳,乃风燥伤津液之证,故用药性偏温燥的金沸草散数剂后咳嗽加重,这容易理解。但改用止嗽散、清燥救肺汤、沙参麦冬汤等10余剂,亦似效非效,就不大好理解了。
临床观察,止嗽散温润平和,不寒不热,疏风祛痰,宣肺止咳,颇适宜于新久咳嗽,疗效确切。而清燥救肺汤宣肺降逆,清燥润肺;沙参麦冬汤甘寒生津,清养肺胃。此方药虽不完全契合风燥伤津液的病机,也相距不远。但本例喉痒呛咳为“喉源性咳嗽”。其咳嗽的根源和主要病位在咽喉部,而不在肺。
[学生乙]“喉源性咳嗽”这一病名,中医教材上未见到,不知载于哪—本医书?
    [老师]据干老先生考证,喉源性咳嗽这一病名在古代文献中似乎尚未见到。干老认为,元代《丹溪心法•咳嗽十六》谓“干咳嗽,难治。此系火郁之证,乃痰郁其中,邪在中”,似乎与本证相类似。
明代《医宗必读》的干咳嗽,《医学入门》的干咳,《证治汇补》的郁咳等,也很似于喉源性咳嗽。
近年来有关本证治愈的报道时有所见。限于阅读范围,我所看到的首先使用这一
病名的是干祖望老先生。而其辨证论治方法,干老已写入《现代中医内科学》一书之中。
[学生乙]咽喉属肺系,治肺即可间接治咽喉,怎能说“所治者为无辜之肺而非病灶所在的喉”呢?
    [老师]“咽喉属肺系”一语不确切。咽主地气,属脾胃;喉主天气,属肺。从整体上讲,治肺可以间接治喉,但只宜宣发,而不宜肃降肺气。
大家知道,一般咳嗽为肺失宣肃之职,肺气上逆,当选用既能宣发又能肃降肺气的方药,如金沸草散、杏苏散、止嗽散等。而这些方药中的肃肺降气、化痰止咳之品,如旋复花、半夏、杏仁、紫菀、百部、冬花等,就不适用于喉源性咳嗽。
为什么不适用呢?因为喉源性咳嗽的主要病机为风燥伤津液,咽喉失濡养,而不存在或基本上不存在肺气不降这一病机。正如干祖望老先生所说,“凡一切慢性咽炎,主症就是咽部干燥。其所以干燥,由于液不养咽,津不濡喉。干生燥,燥生风,风生痒,痒则酿成本病,此其一。‘诸痛疮痒,俱属心火’。干生燥,燥生火,火生痒,这是另一个由津枯而造成作痒的途径,此其二。这是由慢性咽炎导致喉源性咳嗽的机制”。
由此可见,喉源性咳嗽虽与肺有一定的关系,但与一般
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展锐 主任医师

甘肃省中医院 血液科

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