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原创 “小石头”藏有大秘密——浅谈耳石症

赵宇 三甲
赵宇 主治医师 中日医院 耳鼻喉科
2016-04-13 1907人已读
赵宇 主治医师
中日医院

眩晕,作为一个独立而复杂的临床症状,一直是困扰临床医生和患者的一大难题。眩晕的发病机制复杂,涉及的器官、解剖部位繁多,往往需要神经内科、耳鼻喉科、骨科,甚至是内科医生共同参与才能初步确定诊治方向。也正因如此,越来越多的综合医院开始成立单独的眩晕中心,由多科医生共同出诊,解决患者的眩晕难题。耳石症约占外周性眩晕的30%,近年来被越来越多的患者所关注,随着对它的关注度不断提高,其“可怕程度”也往往被人高估。中日友好医院耳鼻喉科赵宇

 


耳朵里的小石头藏在哪儿?为什么有些人会因这个小石头困扰?

 

耳石是内耳的碳酸钙结晶,它是人内耳椭圆囊斑及球囊斑上的正常结构,负责利用其较大的质量和惯性帮助人体感知直线加速度。在外伤等原因的刺激下,耳石从正常的位置脱落,掉入了不应该进入的半规管 ,并在那里面因为重力的作用而产生位移,引起人体眩晕的症状。

 

耳石症患者通常在体位变动过程中诱发,多为在床上翻身或者躺下、坐起时发作,自觉突然被一股巨大的力量拽向一侧,同时出现明显的视物旋转或晃动感,随即不敢睁眼。眩晕的发作时间通常为数秒至两分钟不等,多数患者可出现副交感神经刺激症状,如恶心、呕吐、四肢发凉、出冷汗、排便感等。在眩晕结束后,因为外周眩晕发作所带来的头晕、恶心、走路不稳等不适可持续数小时甚至数天。病情严重者可因不敢起身而呈强迫卧位。

 

耳石症好发于40-50岁人群,女性约为男性的2倍,文献中报道的发病率为13-64/10万不等。其正式名称为“良性阵发性位置性眩晕”。第一个形容词即为“良性”,可见其对人体并无大害。


之所以很多患者惧怕耳石症的发作,是因为其发作时产生的眩晕感会给患者带来巨大的恐惧。而对于医生来讲,发作时患者因平衡失调及惧怕而跌倒所引起的跌伤,可能才是耳石症对患者最大的威胁。

 

耳部结构复杂,简单比喻还原耳石症发病过程

该病的发病部位位于内耳,并不是我们日常生活中所提到的外耳道或中耳。内耳位置深在,呈镂空状位于颞骨骨质中。我们可以做个形象的比喻:一个技艺高超的工匠,在不破坏玉石外表面的情况下,在玉石内部雕刻出了一个镂空的迷宫!可见大自然造人之美妙!这在以前是不可想象的技艺,而现今我们已可通过3D打印技术轻松实现。在这个镂空的迷宫中,充满了液体(即淋巴,并非我们平日里谈及的淋巴结、淋巴组织等)。迷宫的特定位置生长着许多水草(即壶腹嵴帽内的纤毛)。它们漂浮在淋巴里,一旦迷宫出现地震(即头部运动),将墙砖(即位于前庭椭圆囊斑上的碳酸钙结晶,俗称耳石)晃动下来,导致水流运动,扰动引起水草倾斜时,人体即会感到眩晕。当墙砖因重力作用沉底后,水流扰动停止,水草重新复位,人的眩晕感也随即消失,整个过程通常持续约数秒至两分钟不等。而一旦再次发生震动,沉底的石头又会扰动水草,眩晕便会复发。因此,从发病机制我们可以猜想,耳石症最有效的治疗手段就是将脱落的墙砖重新放回原来的位置,临床上即称为耳石复位。

 

耳石症怎么治疗?

根据迷宫的形态特点,耳石症可分为后半规管耳石症、外半规管耳石症及上半规管耳石症。三者的发病率依次递减。传统观点认为,每一种耳石症又可根据石头是游离于水中,或是粘附于水草上分别分为管型和嵴顶型。之中以水平管嵴顶型耳石症症状最重,而以后半规管管型耳石症最为常见。上半规管耳石症非常罕见,文献报道仅占约2%。近年随着研究深入,耳石症的分类也更为细化。

患者因眩晕就医,当医生怀疑患者患耳石症时,需要进行体位诱发试验进行确诊。这也是目前唯一的一种确诊手段。因内耳迷路体积小,耳石亦为微观结晶,故CT、核磁共振及超声等检查均无法探及。在诱发试验的过程中,医生需要人为制造患者出现耳石症的情景,通过观察患者在特定体位出现的眼震形式,来判断耳石掉落的位置,从而在诱发的同时,进行复位治疗。复位前医生应向患者详细讲述复位过程,并告知复位过程中可能出现眩晕,予以安抚,几乎所有患者都可以在诊室配合完成复位治疗。仅少数患者因躯体活动障碍不能配合的才需要特殊仪器进行复位。约90%的后半规管管型耳石症可以一次复位治愈,而最严重的水平管嵴顶型耳石症则需要复位2-6次不等。因耳石症具有疲劳性的特点,且为了减轻患者复位过程中的痛苦,每两次复位治疗至少间隔24小时。复位后患者应避免剧烈头部运动,短期内遵医嘱避免特定体位变化,病因明确者可给予相应病因治疗。

 

外科手术仅针对反复发作,且保守治疗无效的耳石症患者,因手术有一定的几率导致同侧听力减退甚至完全丧失,故不作为一线治疗方案。

 

最后需要提及的是,耳石症是一种自限性疾病,即可自愈。但自愈的时间因耳石脱落的数量、位置及个体差异有很大差别,短则数日,长则数月。故建议患者出现相应症状时及时就医,由医生进行检查、治疗,切勿自行复位,以免因判断错误或手法误差导致耳石移位,加重症状。

 

编后语:


很多人看到耳石症这个题目,会直觉地提问,耳石症、小脑脑干疾病、颈椎病等都可能发生眩晕,那么这些眩晕如何鉴别,耳石症导致的眩晕又有哪些特异性?

 

事实上,这个问题并不像大家想象得那么简单。

 

作为临床大夫,从自己的接诊经验中我发现,即使向患者详细描述诸多眩晕的区别,患者自我的误判率仍然很高,如果草率处理,甚至会耽误和加重病情。

 

通常,头晕就诊流程是:神经内科,耳鼻喉科,最后经过专业医生的鉴别,可能会推荐到骨科或者其他科室。

而一旦患者自认为具有了鉴别耳石症的能力,他们可能会跳过神经内科这一关,直接去耳鼻喉就医。如果这样的患者是因为脑梗或者脑出血导致的眩晕,就非常容易耽误神经内科治疗的时间窗,影响预后。对于有经验的耳鼻喉大夫,会全面考虑后立刻建议患者到神内排查。但是,如果患者同时出现脑血管意外及耳石症(因为脑血管意外可以是耳石症的诱因),耳鼻喉科大夫一看:“哎呀,体位试验阳性,是耳石症!复位后就回家吧!”很可能就忽略了致命问题。

 

因此,无论是否怀疑耳石症,患者都应该经过神经内科的排查,因为耳科的眩晕,再重也只是难受,而神经内科的眩晕,患者可能症状很轻,但却是致命的。

 

很多医院已经开始建立眩晕门诊,就是希望眩晕的患者按照规范的流程一步步的排查,尽可能减少漏诊、延误。同时,医生具备足够的专业知识和强烈的责任心也非常必要,我们也倡导医院建立以病人为中心、针对疾病建立联合门诊,或者鼓励相关疾病涉及的多个科室建立专业协作组,一旦患者出现学科交叉的症状,立刻调动多个学科的力量,确保患者得到最及时、全面的诊疗。


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赵宇

赵宇 主治医师

中日医院 耳鼻喉科

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