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郑盛 三甲
郑盛 主治医师
云南省第三人民医院 消化内科

你了解乙肝吗?HBV知识问答

我国是乙肝大国,根据有关流行病学资料,我国乙肝病毒感染率为57.6%,其中乙肝病毒表面抗原携带率为9.8%;全国现患慢性肝炎病人超过2000万例,鉴于人们对病毒性肝炎缺乏了解,而造成对乙肝病毒携带者的误解和歧视,也是由于对慢性乙肝的治疗缺乏了解,而盲目的求医,盲目的追求转阴,造成不必要的经济损失和心理压力。云南省第三人民医院消化内科郑盛
    很多人并不了解病毒性肝炎的的区别,大多数人对乙肝的了解仍然停留在甲肝上,认为是通过消化道传染,因此谈肝色变,这里有必要对病毒性肝炎作个详细的阐述。

  分型

  主要传播途径

  是否转为慢性

 乙型病毒性肝炎(HBV)

 血液和性接触

 10%转化为慢性

 丙型病毒性肝炎(HCV)

 血液     

  60%~80%转化为慢性

 丁型病毒性肝炎(HDV)

 血液       

 较易转变为慢性

 戊型病毒性肝炎(HEV)

  粪-口       

  不变慢性

 庚型病毒性肝炎(HGV)

  血液       

 36%转为慢性

 TT型病毒性肝炎

 血液      

   尚无定

 甲型病毒性肝炎(HAV)

 粪-口

 不变漫性

甲型肝炎、戊型肝炎,从其传染途径看,粪口传播易造成大范围的传播,目前甲型肝炎有疫苗可供使用,主要有两类,一类是减毒活疫苗,主要是国产,价格比较便宜,注射一针,单保护期比较短,通常认为是五年;一类是灭活疫苗,主要是进口,价格较高,通常需要两针,但是纯度较高不易变质,能产生高滴度的保护抗体,保护期长达20年以上,不具有活性,尤其对体质较弱的孩子,推荐使用。
  乙型肝炎有疫苗可供使用,目前血源性疫苗已经淘汰,市场上的疫苗均为重组疫苗,安全性有保障,关于乙肝病毒的传播以及乙肝疫苗的使用和注意事项,是下面重点提到的问题,在此不赘述。甲、乙型肝炎混合疫苗我国正在研制,美国已接种使用,相信不就就会面世,推荐使用。
  丙型肝炎,主要是血液传播,从其传染途径和病毒的生存能力看,相对乙肝病毒,传染几率相对小一些,减少输血和使用血制品是预防丙肝的主要方法,因为丙肝目前还没有疫苗可以接种,丙肝出现症状与乙肝基本相同,但更具有隐匿性,丙肝发生癌变的机率大于乙肝,丙肝通过科学有效地治疗,转阴机率大于乙肝。
   丁型肝炎,主要传播途径与丙肝类同,但是没有疫苗可供使用,但是HDV是一种缺陷病毒,只有感染乙肝病毒的患者才能继续感染HDV,所以目前预防的主要方法,是接种乙肝疫苗和减少输血和使用血制品。
   戊型肝炎,HEV传播发病和甲肝类同,和甲肝一样应注意饮食和个人卫生。目前戊型肝炎疫苗尚在研制中,市场并无疫苗可供使用。
   庚型肝炎病毒(HGV)主要经过血液或肠道外的途径传染他人,与丙肝、乙肝病毒之间具有共同的传播途径,目前尚无疫苗可供使用。

  我们经常说到“澳抗”,其实就是乙肝表面抗原,因为是最早在澳大利亚土著人中发现,所以称为“澳大利亚抗原”。后来美国科学家又在此基础上,发现并发明了乙肝三系,就是乙肝的3种抗原抗体系统,为乙肝的确诊和治疗,提供了很好的依据,由于其中的核心抗原无法在血清中检测到,所以我们一般检查五项,就是我们通常所说的“两对半”,

两对半中各项抗原抗体的简明的意义:
 1、HBsAg(乙型肝炎病毒表面抗原),以前也称HAA,是乙型肝炎病毒的外壳蛋白,其本身不具传染性,因此不应将其作为传染性的标志。HBsAg仅表示有过或正存在乙肝病毒的感染。仅此一项不能说明乙肝病毒目前是否仍在复制。
    2、抗-HBs(乙肝病毒表面抗体)是一种保护性抗体,是对乙型肝炎感染后获得免疫力的标志。是乙型肝炎治愈或趋向治愈的象征。用乙肝疫苗预防乙肝,也要产生抗-HBs,才能算是预防成功。
    3、HBeAg(e抗原)HBcAg(核心抗原)、HBVDNA,均是乙肝病毒内核中的结构成分,它们的存在,表示血中仍有乙肝病毒的存在和复制,因此有传染性。
    4、抗HBe(e抗体),是人体针对HBeAg产生的抗体,e抗体一般不会单独出现,经常与其他标志物共同出现。e抗体阳性是好事,说明乙型肝炎病毒复制不活跃,传染性低或很少,是乙型肝炎病毒感染时间已较长久的标志。但如果HBVDNA阳性,说明血中仍存在乙肝病毒或病毒已变异,需进一步检查。
    5、抗HBC(核心抗体),其主要成分为核心抗体中IgG型。阳性是以往或现在感染乙肝病毒标志。和HBsAg一样,仅此一项不能说明乙肝病毒是否繁殖复制。
   常见两对半不同组合的简明临床意义:
1.第一项阳性,其余四项阴性。说明是急性乙型肝炎病毒感染的潜伏期后期。
2.第一、三项阳性,其余三项阴性。说明是急性乙型肝炎的早期,传染性很强。
3.第一、三、五项阳性,其余两项阴性。俗称“大三阳”,这种情况说明是急、慢性乙型肝炎,此时病毒复制活跃,有明显的传染性,但不能确定是否发病。
4.第一、五项阳性,其余三项阴性。说明是急、慢性乙型肝炎。
5.第一、四、五项阳性,其余两项阴性。俗称“小三阳”,说明是急、慢性乙型肝炎,但传染性较弱(如果病毒变异,DNA呈高复制,仍然有较强传染性)
6.第五项阳性,其余四项阴性。说明是乙型肝炎病毒的隐性携带者或处于感染的窗口期,也说明曾经感染过乙型肝炎病毒。
7.第四、五项阳性,其余三项阴性。说明是急性乙型肝炎病毒感染的恢复期,或曾经感染过乙型肝炎病毒。
8.第二、四、五项阳性,其余两项阴性。说明是乙型肝炎的恢复期,已有免疫力。
9.第二、五项阳性,其余三项阴性。说明是接种了乙肝疫苗后,或是乙型肝炎病毒感染后已康复了,已有免疫力。

    个体感染乙肝病毒后或在转归中,两对半的表现形式,可能存在其它不同的表现组合,所以碰到不典型的组合不必担心,建议过段时间再次复检,一般不典型的情况不会持续太久。
  另外,在检查两对半的同时,一些实验室也同时加查一些辅助项目,比如前S1抗原(Pres1),前S2(Pres2),以及HBcAb-IgM和HBcAb-IgG,以期对病情有个更明确的认识。
  两对半的结果仅仅是说明是否感染乙肝病毒,而不能说明肝脏的损害或损害程度,所以不能仅仅根据两对半来判断病情的严重与否,也不能根据两对半的结果来用药,用药的依据是肝脏的实际损害的程度。那么通常我们通过检查肝生化或肝活检来确定,比较常用而且简单易行的,就是检查肝功,就是人们通常说的转氨酶,临床上通过抽血化验检测肝功能的转氨酶主要有两种,一种叫谷丙转氨酶(ALT);另一种叫谷草转氨酶(AST)。由于ALT、AST主要存在于肝细胞中,当其明显升高时常提示有肝损伤,但是肝损伤的原因很多,不仅仅是乙肝,而且包括其它病毒性肝炎,以及其他可能造肝损伤的疾病,须进一步追查原因:是否嗜酒、身体是否肥胖、有无脂肪肝、有无心脏病、有无化学药物中毒史、有无寄生虫病史等。而且其他脏器中如肾、心肌、胰、肌肉、脾、胆、肺也含有一定数量的ALT和AST,在理状态下,血清转氨酶也有变异,如剧烈活动、体育锻炼、月经期时,转氨酶也可暂时升高,所以不必一看到转氨酶升高就恐慌,就认为一定是肝炎或乙肝。
  而我们通常把这些“澳抗”阳性,但是肝功正常的患者,称为乙肝病毒健康携带者,这些“健康携带者”通常和普通人没有什么差别,不影响工作,大多数也不影响寿命,所以也不必恐慌。

下面是具体的一问一答,资料内容仅供参考

1何谓大三阳?何谓小三阳?

这种叫法虽很通俗但极不规范,它不是医学术语。所谓阳性这里指的是检查乙型肝炎患者血清里的乙肝病毒感染抗原抗体,应称作乙型肝炎病毒感染的标记物(HBVM),由于有三种抗原及与它们相应的三种抗体,核心抗原通常不检测(比较复杂),因此只检测二种抗原及三种抗体,俗称“两对半”。二种抗原是表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg);三种抗体则分别是表面抗体(抗-HBs)、核心抗体(抗-HBc)及e抗体(抗-HBe)。查到HBsAg、HBeAg及抗-HBc即“大三阳”,而HBsAg、抗-HBc 及抗HBe阳性即“小三阳”。

2.乙型肝炎表面抗原携带者是如何形成的?

携带者的形成与种族、性别、年龄、遗传及感染方式的不同等因素有关,但更为重要的是与人体的免疫反应(抵御疾病的能力)有关。正常人可以通过免疫反应来清除血液循环中的乙肝病毒。当免疫反应低下时,可出现“免疫耐受”现象,于是乙肝病毒得以在机体内长久定居。如从婴儿时期的母婴传播,已如前述,婴儿的机体尚未形成健全有力的抗病能力时,乙肝病毒感染后不能清除,以致于患者从小到大长期携带乙肝病毒。

3.世界上有多少乙型肝炎病毒表面抗原携带者?

有3.5亿人,绝大部分在发展中国家。我国就有1.2亿人,占1/3强。

乙肝的传染以及预防
在1988年,上海甲肝爆发流行,很多人并不清楚各种病毒性肝炎的传染途径,容易把乙肝和甲肝的传染混为一谈,简单的认为接触到乙肝携带者就会传染,或者和乙肝携带者共餐也会传染,这其实是一种误解,而是对甲肝的印象而已。而乙肝从本质上来说是血液传染病,任何传染途径都可以归结到血液传染,而WHO也曾明确的指出,乙肝不通过被污染的食物和水传播,也不会通过工作接触传播,社会上对乙肝携带者的恐惧和歧视是完全没有必要的。
任何传染病的传染离不开三要素:传染源、传播途径、易感人群。下面就者几个问题展开一些讨论。

1、传染源
任何一个病毒携带者以及他们的血液、体液等都可能成为传染源,很多人误解乙肝只有在发病的时候,也就是肝功不正常的时候才具有传染性,事实并非如此,乙肝病毒携带者一般都具有传染性,传染性的大小和血液中病毒的含量成正比,在临床上我们检测DNA,来确定,一般来说DNA阳性的携带者,传染性相对强一些,但是DNA阴性,并不代表就没有传染性,只是传染性弱一些而已,所以人们通常认为小三不传染是不对的,尤其在病毒发生变异,部分小三患者仍然DNA呈阳性,仍然具有较强的传染性。

2、传播途径

 医源性传播:医疗器械被乙型肝炎病毒污染后消毒不彻底或处理不当,可以引起乙型肝炎的传播等如针灸针、口腔器材、内镜等。包括被乙肝病毒污染的血源以及血制品,随着医疗条件的改善一次性针具和器械的使用,传播的可能性慢慢会降低,但是在农村,这种情况可能会长期存在。
  性传播:性传播是乙肝传播的三个主要途径之一,世界卫生组织把乙肝定为性传播疾病,作为安全的性行为,对于易感人群,应该使用避孕套。但正常的夫妻性生活感染率很低,只有10%-30%。性乱者感染率较高(39%)。在我国,夫妻一方有慢性乙肝的,另一方(未注射过乙肝疫苗)即便感染,通常呈表面抗体阳性和核心抗体阳性。这也充分说明,成年人对乙肝有很好的免疫,即使感染,95%以上的人会主动清除病毒而产生抗体。同时,如果一方有抗体,就不会在感染HBV。

 垂直传播:主要是母婴传播。和欧美国家不同,我国垂直传播占乙肝传播的70%以上,但欧美却很少。科学研究还表明,年龄越小感染乙肝病毒越容易慢性化。一个月大的婴儿感染乙肝病毒后,80%以上都会转为慢性携带。但是,成人感染乙肝病毒,只有6%左右的人会慢性化,大部分会形成抗体阳性,主动清除病毒。所以乙肝的基础免疫以及如何阻断母婴的传播,是我国防止乙肝传播的重点。
 亲密接触:所谓“亲密接触”并非工作和生活上的一般接触,应理解为有体液交流的一些接触方式(如性行为)。关于接吻能否传播乙肝病毒:研究发现唾液中含有微量HBV病毒,理论上讲,如果双方口腔内均有开放性的伤口且病毒数量足够,就不排除有传染的可能,但还要要看对方的HBV状态,是否有传染性、传染性有多大等。有专家认为,唾液感染HBV比血液感染低100-1000倍。过分强调接吻可以传播乙肝病毒是缺少科学依据的。另外在日常的生活中应避免共用一些个人卫生用具,比如牙刷、剃须刀、指甲钳等。

3、易感人群
  出生于高发区的新生儿、男性同性恋者、吸毒静脉注射者、血液透析病人、HIV感染者、孕妇、HBV感染者的家庭成员、同居或有性接触者,如果乙肝标志物为阴性,则应注射疫苗进行预防,特殊紧急情况下的预防,可以使用乙肝免疫球蛋白(HBIG),然后再注射乙肝疫苗。根据免疫系统的状况HBeAg阳性母亲的新生儿感染HBV后转成慢性的机率为90%,5岁以下儿童为25%~30%,成人中仅为10%以下。另外,免疫抑制状态的病人或应用免疫抑制剂治疗的患者急性感染后很易转变为慢性HBV感染。
  通过以上的传播途径我们可以清楚的知道,社会上对乙肝的歧视和用工体检是毫无道理可言的,因为这些携带者并不会因为工作而把病毒传染给别人,而且,作为成年人,95%以上对乙肝有很好的免疫,即使感染到乙肝病毒,也不会慢性化,通常会无感觉自愈,不会造成任何后果,而且目前有乙肝疫苗可以预防,注射乙肝疫苗产生抗体后,很安全。

4.查乙型肝炎两对半,仅表面抗体阳性,有几种可能性?

 表面抗体即抗- HBs,它是乙型肝炎感染后产生的保护性抗体。当发现仅抗- HBs阳性时,有以下几种可能:首先是处于急性乙肝的恢复期。抗- HBs常在HBsAg转阴以后的一段时间出现,可持续多年;其次发现仅表面抗体阳性,而无既往明确的乙肝感染史,亦说明既往有过HBV的隐性感染,疾病已痊愈,病毒已被清除;最后就是接种乙肝疫苗的结果。接种乙肝疫苗的目的,就是希望能产生保护抗体,达到预防乙型肝炎的目的。

5.查出乙型肝炎表面抗体阳性,以前从未打过乙型肝炎疫苗,是否还需要再打疫苗?

对易感人群接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎病毒感染的最根本措施,这些人群主要是新生儿及学龄前儿童,其次包括与乙型肝炎患者或乙肝表面抗原携带者的密切接触者(家庭成员),或医务工作者以及血液透析病人等。接种之前均应筛查HBsAg、抗-HBs和抗- HBs,三项均阴性者才为易感者。而以前从未打过乙肝疫苗,查出乙型肝炎表面抗体已呈阳性,说明既往已有过乙肝病毒感染,而且产生了保护性抗体,这种人不必再打乙肝疫苗。但如果接种,也无不良反应,能使原来的抗-HBs水平增高。
     对于自然感染产生了抗体的患者,应间断追查。因经疫苗注射后产生抗体者,其抗体水平会逐渐下降,但在10年之内,一般仍可达到保护机体不受感染的水平。如抗-HBs由阳性转阴性,则需再予加强注射。

6.如果仅乙肝炎核心抗体阳性,是否还需进行乙型肝炎疫苗注射?

  核心抗体阳性的意义已如前述,但它不是保护性抗体,只说明感染过HBV。从接种乙肝疫苗的目的的角度看,是为了预防HBV感染,而抗- HBc阳性者感染了HBV,不是易感人群,不属于接种对象。但他们血清中未出现抗- HBs,或曾经出现过抗体,因时间过久或抗体水平已下降测不出,或者是因感染量极小,抗体短暂一过性。从这角度出发,应给单纯抗-HBc阳性者接种乙肝疫苗,可同样产生保护性抗体抗-HBs,或可能使原已接近消失的抗体再度受刺激而出现。故单纯抗- HBc阳性者是肝炎疫苗注射的对象

7.预防乙型肝炎有哪些非特异性措施?

乙型肝炎的传播途径主要为经血传播,应针对这些传播途径采取相应的非特异性的预防措施。
    (l)预防血液传播:经血传播是乙型肝炎重要传播途径,也是医源性传播的重要方式,其预防除对患者在手术或输血前接种乙肝疫苗外,还应采取以下预防措施。
    ①加强献血员筛查和血制品管理。      

 ②大力推行一次性注射器和其他介入性诊疗器械。

 ③严格掌握用血适应症,尽可能减少输血。提倡对择期手术的患者自身贮血。
    ④静脉注射毒品者不要共用注射器,。不共用牙刷、剃须刀等,防止皮肤粘膜破损后,经血传播。
  (2)预防母婴传播:主要靠接种乙肝疫苗和乙肝高效价免疫球蛋白的特异性免疫预防,同时需采取的非特异性措施有以下几种:
    ①HBsAg和HBeAg双阳性产妇的婴儿必需免疫后进行母乳喂养。
    ②注意经期卫生,不要咀嚼食物给孩子吃,防止因口腔粘膜破损而造成传播。
    ③预防性接触传播:乙型肝炎是性传播疾病之一,乙肝患者或HBsAg携带者的配偶应接种乙肝疫苗。    

8 为什么有些人对乙肝疫苗无应答或反应性差?

注射3针乙肝疫苗后不产生表面抗体,称为无应答,注射后产生表面抗体但滴度≤IOmIU/mL为弱反应。无应答或反应性差在免疫人群中一般不超过10%,免疫应答的强弱受多种因素的影响,包括机体免疫功能的状态、年龄因素。如40岁以上成年人、老年人对疫苗的应答较儿童差,疫苗剂量也是重要因素。一般讲低剂量疫苗的应答较适度高剂量的疫苗的免疫应答差。肥胖者、免疫缺陷者,服用免疫抑制药物者对疫苗免疫应答都较差。对无应答或反应性差的人常需进行加强注射,或加大接种剂量、增加接种次数(美国斯坦福亚裔肝脏中心认为可以换不同厂家生产的疫苗试)

9.乙肝疫苗可以预防哪些疾病?

接种乙肝疫苗后,体内产生抗乙肝病毒表面抗原的抗体,简称表面抗体(抗-HBs),可以有效防止乙肝病毒的感染,从而可以预防急性和慢性乙型肝炎和乙肝病毒感染所导致的各种慢性肝病,包括肝硬化和肝细胞癌。所以乙肝疫苗被认为是第一个可用于预防人类癌症的疫苗。
     此外,丁型肝炎病毒(HDV)是缺陷型病毒,和乙肝病毒具有共同的表面抗原,只有在乙肝病毒复制的细胞内才能感染和复制,因此接种乙肝疫苗在预防乙肝病毒感染的同时也就预防了丁型肝炎病毒的感染,从而也就预防了丁型肝炎。

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