患者性命相托，医者全力以赴 ——骨肉瘤病友雅君案例分享及体会

从求学十年的医学生到从医十余年的肿瘤专科大夫，接触患者二十余载，感受颇多。由于骨肉瘤是好发于儿童和青少年，而我们医院在骨软组织肿瘤治疗方面有优势，我们病友群体一大部分都是看上去非常健康活泼的儿童小朋友和年青人大朋友，更加体会到“患者性命相托，医者全力以赴”是我们医患之间关系的最好诠释。无需说医者多么高尚，就像抗疫逆行众多白衣战士：全力以赴，救死扶伤，职责所在，责无旁贷。

之前我们分享的骨肉瘤病友周静的案例，我们其实就做了两件事：一是给患者制定了比较正确合理的治疗目标和诊治策略（化疗、手术和随访等的整体布局），二是我们帮患者圆满的完成了标准的一线化疗和原发灶和多次转移灶切除术。在同样是骨肉瘤肺转移患者的雅君病友身上，我们尽管制定的是类似的治疗目标和策略，但是随之而来的是一个接一个的极限挑战。我们可谓“穷尽所有解术”，所幸我们医患能齐心协力，最终闯过一个又一个的难关。

2015年初雅君意外发现胸壁包块（骨肉瘤发生肢体多见，肋骨发病率比较低，误诊率会更高），虽也几经波折，但最后终于经活检确诊为普通型骨肉瘤，并比较顺利的完成了原发灶切除术（外院活检和手术），然后到我科施化疗。化疗前常规查肺部CT提示肺部小结节约3毫米左右，从小结节的位置、形态上看我们当时已高度怀疑转移。化疗一个疗程以后复查肺部CT提示该肺部结节稍增大，约5毫米左右。因病灶增大，临床诊断骨肉瘤肺转移成立。我们马上调整第2次化疗方案，化疗后复查肺部结节稳定。微调整第3次化疗方案，化疗后肺部结节缩小，后面连续6次化疗下来，肺部结节已经非常小，约2毫米。我们建议趁此时病情非常稳定，胸外科结节切除手术。但咨询多个胸外科大夫的意见是，结节太少，怕术中难以找到。手术就搁浅下来。我们建议患者密切随访或放疗，如结节有变化马上手术。3个月左右复查时发现肺部结节又增大至6毫米左右，予再次化疗控制后（病灶未再缩小，稳定）顺利行肺部病灶切除术。术后又予巩固性化疗多疗程。后每3个月定期复查至结疗后6个月（结疗后第2次复查），病情进展非常明显，肺部出现新的1厘米左右的转移结节，胸壁出现2-3厘米的转移性肿块。再次予化疗控制病情（病灶未再缩小，稳定）后，再次予两处转移灶切除术。术后再次巩固化疗。因前后已经历20次左右化疗，骨髓功能欠佳，术后化疗出现严重的白细胞、血小板下降合并高热，经输注血小板、抗感染等抢救性治疗措施转危为安。前后总经历22次化疗。我们发现从病情发展看每3个月左右就有进展，而且从单纯的肺转移进展到肺部和胸壁转移两处进展。从化疗疗效看，从可以使病灶明显缩小到只能稳定病灶。从患者身体素质看，从开始化疗的白细、血小板无明显下降到两者极度下降。无论从文献报道还是我们的临床实践看，雅君再出现病情反复的可能性很大，化疗无效的概率也在增大，病人不能承受高强度化疗的概率也在增大。

而适逢免疫治疗兴起，PD-1等抗体在国外获批，有了药物的可及性和安全性的数据。而免疫治疗从机制上讲可以达到消灭肿瘤微小残留病灶从而达到治愈的目的。肿瘤组织的基因检测分析提示雅君的肿瘤标本TMB比较高。在没有更稳妥的办法的情况下，我们医患经过再三的讨论觉得至少这是一个值得尝试的好机会，可以边治边看。幸运的是，雅君到目前仍是无复发状态，而且免疫治疗没有给她带来明显的不良反应，她可能是能从免疫治疗获益的优势人群。

作为雅君的主治医师，有些感触和病友分享，有些问题也是骨肉瘤病友经常会咨询我的问题：

• 骨肉瘤转移患者在病情相对稳定时期，在手术能完全切除转移病灶的情况下，建议手术切除，在病情不稳定的情况下，除非为了解除明显症状或者其他不得已情况才采用局部治疗手段，否则即使局部治疗后病情也会快速进展，不能达到最终控制疾病的目的。不建议过度治疗，滥用各种治疗手段。如何判断疾病处于相对稳定期需要有经验的专业大夫把控；

• 即使开始肿瘤细胞对化疗很敏感，如单独使用化疗，也不太可能彻底杀死肿瘤细胞。无论是多项研究报道还是我们的临床实践都证明必须配合手术等治疗手段才能彻底清除残余细胞，否则遗留下来的一般都是化疗耐药的细胞，卷土重来恶性程度更高、耐药性更高；

• 对于转移患者，哪怕转移灶已经切除，我们仍应密切随访。这里强调一下阅读影像学的片子必须是对骨肿瘤及其转移灶性质很了解的专业医生，否则很容易漏诊（如一个钙化灶很多医生都认为肯定是良性病灶，而骨肉瘤也非常容易钙化）。无论是多项研究报道还是我们的临床实践都证明复发转移过的患者再次或多次复发转移可能性很大，我们切实能做且有效的对策就是早期发现病情进展早期有效治疗，尽量延长患者的病情不进展时间或带瘤生存时间，为今后的能获得更合适的新疗法的赢得时间；

• 免疫治疗如抗PD-1等治疗多项研究证明单药在转移性骨肉瘤患者中疗效非常有限，因为骨肉瘤肿瘤局部微环境存在多种抗肿瘤免疫抑制因素，而抗PD-1只能解决部分的问题。免疫治疗是方向和希望，但目前很多机制还在探索研究中。对可能从免疫治疗获益的优势人群在没有更好的办法的情况下可以尝试或者参加临床试验，不建议滥用免疫治疗；

• 最常见的普通型骨肉瘤是高度恶性且一般生长很快的肿瘤（肿瘤细胞增殖很快），如果不能有效控制，按照周甚至按天都可以明显观察到肿瘤在不断长大。所以对病情不稳定的患者，必须密切观察治疗疗效，果断迅速调整治疗方案；

• 化疗的副反应有时会很严重，特别是化疗疗程非常多时，因为化疗药物有累积毒性如对骨髓造血功能的累积损伤，而骨肉瘤细胞又需要大剂量的化疗才敏感，这是一对矛盾，需要有经验的专科大夫很好的权衡化疗的利弊并把控化疗的副反应。