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王剑 三甲
王剑 副主任医师
南京大学医学院附属金陵医院 普通外科

胃肠道动力障碍性疾病基础问答

1.     什么是胃肠道动力障碍性疾病?南京大学医学院附属金陵医院普通外科王剑

消化道(食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠)管壁的两层或者三层平滑肌在神经支配下进行一系列极为复杂的协调性收缩和舒张,目的是完成进食吞咽、研磨食物并推动其向远端转运、排便等过程。胃肠道动力障碍性疾病是一组肠神经肌肉功能障碍造成的消化道疾病,表现为消化道某节段的慢性动力和感觉紊乱,特征性的表现是推动食物经过消化道的动力减弱或者肠痉挛。小肠是营养吸收的最主要器官,累及小肠者可能造成严重营养不良,是这一系列器官病变中最严重的类型。


2.     胃肠道动力如何工作?

我们的消化道是一个空腔脏器,这个空腔脏器和我们想象的刚性管道大不相同,小肠在生理情况下处于闭腔状态,将水从这样一根肌性管道的上方注入不会自动流到远端,只有在正常的肠壁平滑肌节律收缩和舒张造成的肠动力的帮助下,肠内容物才能由近端向远端移动,这一动力由肠壁平滑肌产生,其幅度和节律受神经、体液等因素调节,任何一个环节发生异常,患者就可能表现出动力问题相关的症状。

消化道的神经支配有着明确的规律,其外源性神经支配来源于交感神经和副交感神经,内源性神经支配(所谓的肠内在神经系统)包括肌间神经丛和粘膜下神经丛里面的神经元和神经纤维,其中肌间神经丛可能与运动的协调性有关,粘膜下神经丛则负责调节粘膜吸收和分泌以及腔内感觉等功能。

消化道的各个部分的运动功能是不一样的,进食后,胃窦发生随机性的不规则运动以对食物进行混合和研磨,之后发生规则的排空运动造成胃窦节律性蠕动进而将内容物转运至小肠,这就是所谓的胃排空;在胃体的中下段存在一个起搏点,产生向远端传播的慢波电位,慢波电位在消化道各段以同一频率持续发生,这些慢波电位在一定条件下可以激发平滑肌收缩,这是造成平滑肌收缩并向远端推进的生理基础。在胃,其频率是3次/分钟,在小肠,其频率是12次/分钟。在禁食期,会形成一种称为移动复合体的极具规律的收缩波簇,将胃肠内容物推向远端,移动复合体的发生频率大约是毎90分钟1次,通过监测这些压力活动的异常可以判断胃肠道的动力状态(想想心电图的原理,有些类似)。内脏神经特别是迷走神经通过释放很多神经递质进而影响平滑肌运动从而也参与消化道运动的调节。

所有这些神经、肌肉、体液功能的正常运转都是正常消化道运动功能的基础,任何一个环节的异常,都可能造成消化道动力障碍。


3.     胃肠道动力障碍的病因:

以上所讲的神经、肌肉、体液功能具体如何出现工作异常,其机制目前为止远未明了。

退行性病变等平滑肌病变可以导致假性肠梗阻以及其它动力异常,在假性肠梗阻患者,原因既可能为肌肉病变也可能为神经病变;药物滥用可能导致动力减弱,苯二氮卓类、锂盐、泻药、可待因等都可能导致动力低下,特别是长期使用麻醉性镇痛药,可以导致一种称为“肠麻醉剂综合征”的疾病;内分泌系统异常如粘液水肿也可以导致假性梗阻,以上所述只是一小部分较为明确的病因,对大多数动力障碍性疾病的认识仍然处于极为初级的阶段,还有很多患者没有明显的原发病因,我们称之为“特发性”。

 

4.     胃肠道动力障碍性疾病具体包括哪些类别?

胃肠道动力障碍性疾病包括很多类疾病,横跨从消化内科到胃肠外科的广泛问题,其中大部分的病理过程都未明了,不同疾病之间也有很多交叉,为了方便叙述起见,我们可以按照轻重程度做如下分类,其中主要包括了病因相对明了的部分疾病,这里所说的轻度和重度意味着疾病对生理的影响,不意味着是否需要手术或者治疗的难易程度:

 

功能性胃肠病是轻型,是一类极为常见的胃肠道疾病,具有极高的发病率,占胃肠道总门诊量30%以上,大部分患者症状较轻。其中最主要的是肠易激综合征和功能性便秘;假性肠梗阻是重型,往往造成严重的营养不良,需要静脉营养或者小肠移植;“肠动力障碍”特指一类疾病,它们介于两者之间,症状明显重于功能性胃肠病也确实有明确的动力异常的证据,但是没有肠管扩张,无法诊断为假性肠梗阻;先天性巨结肠具有明确的病理生理,严格划分应该将其纳入假性肠梗阻,但是其虽然严重但是目前治疗成熟效果满意,故将其单列。

按照受累脏器的不同,可以对胃肠道动力障碍性疾病进行如下分类:

 

5.     胃肠道动力障碍性疾病的症状是什么?

各种病因最终导致肠壁平滑肌收缩和舒张异常,可能为痉挛,也可能为减弱(瘫痪),最终,部分或者全部肠管无法有节律地收缩和松弛,进而无法推动内容物向远端转运。

常见症状包括:恶心呕吐、消化不良、腹痛、腹部膨隆、腹胀、腹泻、无法进食、体重减轻等等。恶心呕吐腹痛腹胀等症状造成患者无法进食,严重时造成严重营养不良,营养不良相关并发症和无法控制的腹痛是死亡的主要原因。腹部膨隆指腹部物理上的膨胀,并不一定伴有腹痛等不适;腹胀不一定伴有腹部膨隆,腹部可以不变大,但是主观上有明显的胀满不适感。

在小肠受累为主的患者,动力减弱常常导致小肠细菌过度生长,并常常导致脂肪泻和腹泻,这种情况常常见于短肠综合征。在结肠受累为主的患者,常常发生便秘、巨结肠或者两者兼有。

 

6.     如何诊断胃肠道动力障碍性疾病?

胃肠道动力障碍性疾病的诊断首先要排除肿瘤、炎症等器质性疾病,考虑胃肠道动力障碍这一诊断之前往往需要长期的临床观察,观察患者症状的规律和寻找潜在的原发病因,假性肠梗阻患者往往在多家医院经过数年才得以确诊。动力障碍性疾病的病因极其繁多,各种疾病的临床表现类似,确定性的诊断依赖于动力异常或者病理学的客观证据。

为了明确直接地观察消化道的动力,早期人们通过透视下观察胃肠道的运动,后来通过同位素标记、不透X线颗粒标记等方法连续摄片来评估胃肠内容物排空的情况,这些方法可以大体判断出消化道总体动力水平,大多数大型医院可以进行,但是无法明确更为基础的生理学机制。

40年前开始人们发展出胃肠道测压技术,胃肠道的收缩造成肠腔内压力变化,直接监测这个压力曲线是最为直观的动力监测方法。可惜的是,这一技术即使在今天,仍然极为复杂,在欧美国家也只有极少数单位可以进行,其测压导管的设计、放置、结果解读需要专业人员进行。

和所有疾病一样,最终的确定诊断方法是病理检查,因为很多时候其病变位于肌层的神经肌肉组织,为此需要对小肠或者结肠进行全层活检,这与内镜下取检不太一样,后者获取的深度仅仅达到粘膜层或者肌层浅层。所以往往通过手术才能获取符合条件的标本,这是一个遗憾;另一个遗憾是,目前对胃肠道动力障碍性疾病的病理诊断并没有达成共识,有经验的单位可以在部分患者发现病理学异常,但是这一异常与临床表现的相关性仍然难以令人满意。

 

7.     胃肠道动力障碍性疾病如何治疗?

考虑到胃肠道动力障碍性疾病中的大部分病理机制并不完全清楚,尚无有效的对因治疗方案,动力药物等药物治疗对部分患者有效,但尚有一部分患者尤其是肠动力障碍、假性肠梗阻、顽固性功能性便秘等疾病对药物治疗鲜有效果,其中的一部分患者适合手术治疗,但是在手术之前应该谨慎确定手术范围和方案,很多患者有全消化道广泛性病变,单纯切除一个病变脏器(如便秘时进行结肠次全切除术)无法根本解决问题并增加疾病的复杂性。

复杂的胃肠道动力障碍性疾病应该置于肠衰竭的范畴之内,进食减少需要营养支持为诊断的界限,纳入肠衰竭的范畴之后这部分患者就可以得到正规的营养治疗,肠外营养支持可以使这部分患者维持生命,在其它治疗(药物、长期观察和判断、手术)起效之前维持生命。另外,按照肠衰竭的治疗原则,包括消化、营养、外科等在内的多学科联合治疗一定是这部分患者的出路所在。

 

8.     小肠动力障碍性疾病

之所以单独对小肠动力障碍性疾病进行描述,是因为小肠是人体吸收营养物质的主要场所,动力障碍累及食管、胃、十二指肠、结直肠时,最差的情况下通常仍然可以进行恰当的造口术进行肠内营养支持使患者维持良好的生活状态,而一旦累及小肠,则有可能造成营养吸收的刚性不足,重者依赖终身肠外营养或者小肠移植,这些都伴有严重并发症并严重影响生活质量和寿命,所以,按轻重程度进行的分类中,我们将累及小肠的“肠动力障碍”和假性肠梗阻合称为“严重胃肠道动力障碍”,这部分患者往往需要进行长期的医疗观察甚至终身治疗。

 

9.     哪些病人是高危人群应该警惕?

我们的经验当中有以下几类典型患者高度考虑动力异常的诊断:

  • 以腹痛为主要表现额患者,符合肠易激综合征的诊断标准,但是其症状极其严重,多家医院治疗无法缓解;

  • 腹部手术后发生腹痛、腹胀,常常被外科医生归因于“肠粘连”等病理过程而中断治疗,或者再次手术之后腹痛等症状仍然持续,最终被医生考虑诊断为神经系统疾病,病人辗转于不同的医院持续求医;

  • 腹胀、营养不良等为主诉的患者,检查发现有“结肠冗长”、“肠系膜上动脉压迫综合征”、“内脏下垂”等表现,部分患者进行了相应的消化道重建手术,手术后症状不缓解甚至加重;

  • 腹部大手术或者反复腹部手术后肠功能数周不能恢复。

其它高危患者包括反复发作的各型肠梗阻、癌性肠梗阻等患者。

 

10.  腹痛与动力障碍

腹痛是消化道动力障碍性疾病的最重要最棘手的临床表现,严重的腹痛在部分患者造成镇痛药依赖,严重的患者可能出现自杀倾向。腹痛的病理过程极为复杂,小肠被动扩张、痉挛、内脏高敏感都可能导致腹痛,很多患者被腹痛长期困扰,如果腹痛与排便或者进食有关,则很大可能是动力障碍的临床表现。

外科诊室常见的动力障碍性腹痛常常误诊为腹腔粘连。这类患者往往有腹部手术史,可以是阑尾,可以是结肠,可以是脾脏,可以是小肠,可以是子宫附件等盆腔脏器,在腹部手术后的某个时间开始出现腹痛,往往还伴有便秘等排便习惯的改变,少部分患者经再次手术进行肠粘连松解可以缓解,但是大部分患者手术后疼痛并不能缓解。

腹部手术后几乎无法避免地会形成腹腔粘连,目前没有证据显示肠粘连本身可以造成腹痛,手术本质上是一个应激因素,即使没有粘连,第一次手术本身也可能诱发动力障碍性疾病及腹痛,少部分手术有效的患者可能得益于粘连松解手术造成的心理安慰的效果。退一步说,因为再次手术再形成粘连无法避免,即使粘连本身可以导致腹痛,也应该避免以手术为单纯治疗手段。这与我们主张的手术治疗粘连性肠梗阻完全不同,后者是因为小概率的情况下形成了导致梗阻的粘连,进行松解后再发此类粘连造成再次梗阻的概率极低,所以肠粘连松解术对粘连性肠梗阻而言效果良好。

总之,很多不明原因的持续腹痛是肠动力障碍的表现,单纯以治疗腹痛为目的的粘连松解术在任何情况下都应该慎之又慎,手术应以探查为目的并计划好没有明显粘连时的备选方案。

 

11.  胃肠道动力障碍性疾病有哪些关键注意事项?

1)     由于病因不清而且病史漫长,每个患者的临床表现千差万别,应该详细调查患者的病史,做到细致的个体化治疗;

2)     动力障碍性疾病是肠衰竭的五大病因之一,应该按照肠衰竭的原则进行包括药物、营养、内镜、手术的综合治疗;

3)     治疗机构应该具有足够的治疗具有类似症状的其它肠衰竭疾病如肠梗阻、肿瘤、炎性肠病的经验;

4)     动力障碍性疾病确确实实存在,不应该再找不到病因时轻易对患者进行神经精神异常的判断,而应该继续于肠道进行进一步的动力检查;

5)     慎重进行任何手术治疗,特别是针对肠粘连、肠系膜上动脉压迫综合征的手术、任何上消化道改道手术,便秘的结肠次全切除术之前应该进行小肠测压排除全消化道动力障碍。

 

写在最后

过去,外科医生根据胃肠道的影像学检查结果进行手术,在手术结果与设想相去甚远时往往无奈地给患者下一个动力障碍的诊断,最为典型的例子是所谓“结肠冗长”的病例,以人们所理解的解剖异常的思路进行手术,部分患者能够好转,而事与愿违的例子则不胜枚举。胃肠道动力障碍在常规的检查方法下面没有明确可见的器质性基础,超出了那时人们的认知范围。随着技术的进步,这一诊断不再是虚无缥缈的临床判断,而是实实在在的胃肠道收缩压力曲线异常以及显微镜下的可见组织学改变。这类疾病需要长期的综合治疗,谨慎的精心设计的手术也在事实上帮助了部分患者,患者在长期处于疼痛等应激状态下仍然能够坚持良好的依从性是自己的福祉,也是对未来其他患者的福祉,患者和医生充分配合,进行个体化的治疗,总结出新的经验和规律,最终必将战胜此恶疾。


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王剑
王剑 副主任医师
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