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左文述
左文述 主任医师
山东第一医科大学第三附属医院 乳腺甲状腺外科

浅析乳房文化与挽救乳房行动

    乳房(breast),人类女性和其他雌性哺乳动物的第二性征器官。从生物进化的角度,乳房是人类得以延续的源泉,哺乳是其基本功能,承担着繁衍后代的重任;从社会进化的角度,乳房又是性器官的一部分,是伴随女性终生的永恒功能,体现在性、爱和美三个方面;同时,社会又为乳房制造了美丽与邪恶的永恒主题。在漫漫人生中,在婴儿眼中,乳房即是食物;在男人眼中,看到的是性爱;在艺术家眼中,看到的是美;在政治家眼中,看到的是可利用的工具;在商人眼中,看到的是金钱;在医生眼中,看到的是健康和疾病……。从乳房的基本功能我们可以看出,乳房作为哺育人类的源泉,体现出母性之伟大;她的性、爱和美的女性功能,不仅为繁衍人类、孕育和哺育生命做出巨大奉献,还为人间带来无穷欢愉和快乐;不仅把爱撒满人间,还把美的春天永留人寰!一对健康美丽的乳房能给女性做母亲之尊严,也赋予女性之自信!漫漫人生中,乳房为人类而美丽,为社会而美丽,更为女性自己而美丽!本著作辟此专题的主要目的是唤起临床医生对乳房“地位”的认识,将爱惜、保护乳房美的意识体现在自己的临床实践过程中。山东第一医科大学第三附属医院乳腺甲状腺外科左文述

1 乳房的生物学功能

    乳房首先是生命的摇篮,她分泌的乳汁是已知自然界最具营养价值的物质,是新的生命赖以生存、生长和发育的先决条件(科学发展代乳品似乎冲淡了其功能),因此,她受到了人类社会空前绝后的崇拜、呵护,甚至一度成为人们顶礼膜拜的图腾。

中文“乳”字在甲骨文中可分解“爪、子、乚”三部分,寓意以爪抱子哺乳,象征妇女手抱婴儿哺乳形(清·张玉书,陈延敬等《康熙字典》)。 “母”字是2个各含一点乳汁的方形的乳房叠在一起(秦·李斯《苍颉篇》)。在多数语言当中,乳房与母亲都用相同的发音,即口语化的“妈妈”,如拉丁文乳房的词头为mamma-或mammo-,英语“mother”和“mammy”,汉语“妈妈(mama)”;人类出生时,最先开口发出的开口音是“ma”,预示婴儿在寻找生存的源泉——乳房,在我国的部分地区,乳房用“馍馍(馒头)”的谐音称之。由此可见,在人们的观念中乳房与母性密切相关。

    巴斯德消毒法(19世纪末)让动物乳汁变得安全可饮之前,新生儿的存活完全依赖母亲的乳房。乳房是哺育人类的源泉。古原始时期,乳房的作用主要在于分泌乳汁,繁育后代,与生命的孕育和诞生联系在一起。原始人类对女性乳房的认识仅局限于它的生理价值。大乳房因乳汁丰富而被神圣化到至高无上的位置(与漂亮无关),突出的乳房显示着对女性的生殖崇拜。

人类最早对女性进行描绘大约是在2.5万年前。这些女性人像是用石头、猛犸象的象牙和粘土雕刻而成的,它们大约有4~22 cm高,大多数都相对较小。这些雕像中有60多个是在欧洲广袤的地区内发现的。所有这些雕像都有丰满的乳房、大腿、腹部和臀部,但是对她们身体其他部分的刻画却很粗略。人们对这些雕像有很多解释,一个普遍的观点认为,它们是生殖力的象征,这就是为什么它们经常被人称作维纳斯雕像。维纳斯是罗马神话中的爱神。目前还不清楚这些雕像是否是崇拜的对象或者希望怀孕的女性的护身符。人类在制作这些雕像的时候还处在狩猎和采集食物的原始社会阶段,人们不可能普遍这么胖,发胖需要定居的生活,驯化植物和动物并且不能从事太多的体力劳动。因此,看起来这些雕像可能代表女性的生殖和哺乳功能。怀孕和哺乳通常会使身体的这些部分变大,而雕像对这些部分又进行了极度的夸张。硕大的乳房和腹部是孕妇的特征,她们上臂和大腿的脂肪增加以便应付哺乳期间额外的能量消耗。女性的生殖力一直是人们崇拜的对象,即使是在男性占统治地位的社会里也是如此。因此,这些夸张的对有生殖能力的妇女的表现形式,反映出那个时代的文化所追求的理想形象。这些女神像的姿态经常是双手放在肚皮上或胸前,似乎在诉说女性繁殖与授乳的力量值得崇敬。一幅出土于奥地利维林道夫的、距今4万年前的母神雕像以其丰满的乳房、肥大的臀部和宽大的骨盆以及隆突的腹部为特征,这副母神雕像突出表现了女性的生育能力。古希腊神话中的丰收女神像,背景天空上腾飞着呼风唤雨的神龙,地上是春耕秋收的农民;女神头上插着稻穗,右手拿着镰刀,左手抱着五谷和牛角,上身裸露出健美丰满的乳房。这幅画是关于乳房作为丰饶、多产象征的最高概括和集中表现。在旧约圣经希伯来世界里,女性最重要的角色是母亲;新约圣经时代里,人们则仰拜神奇的圣母玛利亚,因为她孕育了耶稣基督。犹太教与基督教传统里,乳房是制造乳汁的器物,攸关着希伯来子民与基督信徒的生存,圣母乳子的形象成为滋育信徒灵魂的象征。在中国苗族的传说中,他们的祖先是一个有长乳房的母亲,她生育了众多的子女,用长乳房哺育他们。由此可以窥见,古代“美人”必需具备子孙繁荣的生理条件。

    纳菲(Naphey)医生在1869年出版《女性生理的一生》(The Physical Life Of Woman)广受欢迎。他在“生育”一章里,主张哺乳原则有益所有母亲,建议产妇应当在孩子诞生后马上母乳喂食,因为“妇人产后立即泌乳,而婴儿需要母亲乳房最初分泌的乳汁。”可见,当时医界已经明白了初乳的重要性。

    17世纪荷兰共和时代,乳房成为公民责任的象征,喂食母乳不仅对家庭有益,对国家也有贡献。一个世纪后,喂食母乳成为法国大革命的重要部分,不少法国人奉行卢梭(Jean Jacques Rousseau)的主张,认为法国母亲如果不将幼儿送往奶妈处扶养,而是亲自哺乳,便能达成社会改革的目标。喂食母乳原本是个人选择,当时却成了公民责任的象征,无数绘画还以裸胸女性作为法国共和的象征。

    卡多甘医生(William Cadogan)于1748年出版的《哺乳论述》(Essay upon Nursing)广受欢迎,在英、美及法国被译成多种版本。他在书中恳请为人母者遵循“不会出错的自然之律”,担起哺乳责任;虽然父亲被排除在哺育行为外,卡多甘也要求他们扛起“监督者”的角色。当时医学界也已经认识到了母乳喂养对婴儿健康的重要性,指出喂食母乳比奶妈哺乳、使用“代乳”和奶嘴要好得多。纳菲指出,里昂和帕特内等欧洲城市养育院的婴儿,普遍由奶妈哺乳,死亡率分别高达33.7%与35%;巴黎、理姆斯和爱克斯地的养育院婴儿则多食用代乳,死亡率分别高达50.3%、63.9%与80%;纽约市食用代乳的儿童,死亡率更是将近100%。有了统计科学做后盾,纳菲的建议形同“医生命令”,他说:“婴儿出生后的前4个月至半年里,只应从母亲的乳房吸取养分,婴儿最好是吃食母乳1年。”医生就像传道土或教士,用“应该”、“责任”和“义务”等字眼命令母亲哺乳。

    母乳哺育婴儿不仅给予婴儿所需要的全部营养,而且还有温暖、安全以及人类进化的过程中使婴儿希望并喜爱的肌肤接触。孩子在吃奶的大部分时间里都会看着母亲的脸,并与之进行目光的交流。尽管婴儿在出生后很快就会记住母亲的气味和说话的声音,但她/他还在哺乳的过程中才开始认识母亲的面容,通过目光与母亲进行交流是一件令人感到满足的事情的。对一个用母乳喂养的孩子来说,在一天的24 h中,累计有3 h的时间可以被紧紧地抱在母亲怀中感受幸福与安全,这还不包括她/他的母亲与她/他一起玩耍,对她/他说话,激发她/他的兴趣和逗她/他发笑所花的时间。用母乳喂养的孩子仅仅因为母乳喂养就可以有很多时间和母亲待在一起。人类在婴儿期体验满足和关爱方式与成年后能够在怎样的程度上给予并体验这些满足和关爱有着非常紧密的联系。母乳喂养可以使婴儿在成为一个热情而且愿意接受别人的人方面领先了一步。

    母乳喂养母亲可以从这种亲密的接触中获得舒适和亲密的感觉,可为母亲带来满足感和快乐,甚至带来性满足感,这种感觉与她们以前经历的性快感相比具有更为平静的感觉。母乳喂养所带来的快乐可能是女人和她的孩子之间之所以会形成持续终生联系的原因之一。

    今天,人们对女性用母乳喂养婴儿的意义已经淡漠到相当的程度,我们依然能够看到在临窗的阳光里母亲在全然没有任何顾忌的环境中,裸露出自己硕大和饱满的乳房,让孩子贪婪地吮吸乳汁的美好画面,这是一幅绝对的能够感动人的场景。

2 乳房的性功能

    将乳房作为女性的象征是准确的和恰当的。经典的人体解剖学教科书将完成繁衍后代功能的两性生殖器官定义为“性器官”(郑思竟《人体解剖学》,1985)。这是性器官的狭义定义,即是以性的生殖目的为标准对性器官的界定。然而,人类进化的结果恰恰是使人的性行为越来越远离生殖的目的,因此,也就有了与获得性快乐相关的性器官的广义定义。乳房作为第二性征成为女性的性感带,可激发性爱,在性生活中扮演着“风流倜傥”的重要角色。

2.1 解剖学依据

    解剖学对乳房所做的研究表明,乳房的绝大部分是脂肪组织,只有一部分是生产乳液的腺体组织。乳房的半球状并不是它的母性功能发展的结果,相反,它和性信号有关。男性对处女的乳房或未泌乳的妇女饱挺的乳房所产生的反应,是对人的原始信号的反应[1]。

    哺乳动物当中只有人类女性的乳房如此大。首先,她们是人类成年女性的一个固定的特征,成年女性乳房的形态在灵长类动物中是独一无二的,即使在非哺乳期,也是膨胀的。而在其他哺乳动物身上,乳房则只在有要喂养幼仔的时候出现。这提示人类女性乳房的半球状和性特征展示有关。女性乳房开始分泌乳汁时,乳房会充满乳汁而变得沉重,比平时增大1/3左右。这说明乳房的2/3的体积(足以使它们呈半球状)是与母性无关的。

尚未为人母处女的乳晕是粉红色的,一旦怀孕就会变色。一般在怀孕2个月后,乳晕开始变大变暗;进入哺乳期后,通常会变成微暗的褐色;而在婴儿断奶后,再也不能恢复最初的粉红色了。在功能上,乳晕具有收缩乳头和保护乳房皮肤的功能。乳晕内富含平滑肌纤维,呈螺旋状走行或放射状排列,当其收缩时,可使乳头勃起、变小、变硬,这与性活动密切相关。另外,乳晕内含丰富的皮脂腺,聚集于输乳窦开口的四周,起滑润乳头的作用。这对于常遭柔情蜜意“虐待”的乳房是必不可少的。

乳头周围有许多微小的肌肉,这些肌肉使乳头可以对刺激做出反应,乳头部分还包括汗腺、皮脂腺和毛囊,当乳头的肌肉收缩时,乳晕部分缩拢,乳头变硬并伸长

    身体上的某些区域,特别是一些部位的皮肤具有很强的性感应,这些部位称为性欲发生区。虽然男人和女人都有性欲发生区,但是女人的较多,而且这些部位对女性来说更为重要。

性敏感区可以被划分为一类敏感区、二类敏感区和三类敏感区。一类敏感区中最重要的是女性的外生殖器。其他的一类敏感区包括嘴唇、臀部和乳房(特别是乳头)以及大腿(特别是大腿内侧)。二类敏感区是那些源自社会的性内涵或对两个人之间的关系具有特殊意义的区域。二类敏感区可能包括耳朵、眼睑以及通常被遮盖起来的身体任何部位的皮肤。在不同的夫妇当中,二类性敏感区可能会有很大的差异。三类敏感区是人体那些在受到触摸刺激时,有时会感到性感应的部位,例如胳膊和手。从总体上说,男性由于受到心理上的刺激,特别是视觉刺激而产生性冲动;而女性则只有在进行身体的接触并得到触摸刺激的时候才会产生强烈的性冲动。乳房作为一个性欲发生区,她对性刺激极为敏感,在性兴奋和获得性高潮期间发生很多变化。兴奋的效应是乳房、乳晕和乳头的皮肤颜色都变深。这种效果也可以明显地感知,即乳房和乳头剧烈膨胀和肿胀。乳房之所以对性兴奋有应答,是因为它们有两套分开的神经。感觉神经是纯粹触觉性的,被刺激起来的时候导致激动和性兴奋的一般性加强;植物性神经负责一系列潜意识的或不受意志支配的身体功能,通过与腹腔神经丛的连接,植物性神经向阴蒂传递信号,并能够引起阴蒂兴奋和勃起,尽管阴蒂本身并没有被触及和刺激。部分妇女这些神经结缔组织十分发达,以致刺激乳房和乳头便能使阴蒂达到性高潮。

    当然,乳房自然地成为一类性敏感区还有更深层次的原因,这就是乳房作为性感的象征深深地植根于我们的文化背景之中,而且甚至可能是人性的基本组成部分。因为大多数女性在其乳房受到刺激的时候都会产生一种深层次的快感,而且大多数男性认为在评价女人是否在性的方面有吸引力时,乳房是一个非常重要的标准。

2.2 进化论依据

    在我们的现实生活中,乳房的确是一个有力的性象征。大多数女性的乳房,不论是否穿着衣服,都是清晰可见的,它不仅是激发性欲的焦点,也是性快感的核心。如果一个女人觉得某个男人有吸引力,希望引起他的兴趣并使他兴奋,那么显示她的乳房并将她们作为性挑逗的武器就是一件很自然的事情了。当然,一个男人被一个女人的乳房吸引并觉得非常兴奋也是很正常的。

    19世纪中叶以来,随着进化论的兴起,人们试图从器官的适应功能来探讨乳房的进化。一种说法是,乳房的进化颇具欺骗性,丰乳的女性给人以乳汁充沛、有利于后代生存的假象,从而获得更多的交配机会。另一种看法是,隆起的乳房是女性性成熟、进入交配生育期的标志。再一种认识是,灵长类动物的性信号都是在四足行走时从其尾部展现出来的。它们刺激雄性的性信号是会隆胀的刺激性皮肤,而女性的尾部性信号是一对独特的半圆球,即臀部。从后面观察女性的话,她的臀部就是一个强有力的性信号。当人类直立行走时,由于女性的正面缺乏男性认为性感的曲线,女性的乳房作为臀部的模拟而逐渐发展起来,使正面更具吸引力,以适应人类完成交配从背后向正面的转变。还有的坚持,乳房的脂肪组织只是一种诱饵,吸引男性爱抚触摸敏感的乳头,从而使女性得到最大限度的性刺激。

    女权主义者的见解则大不相同。有的提出,乳房的进化不是为了吸引异性,它们只是在营养缺乏的压力下,储存脂肪,供女性寻找食物时消耗。哺乳期间,脂肪层不但保护下面的组织,而且使乳汁保温,儿童存活和健康成长的机会因此增加。有的认为,乳房的进化使母亲能够舒适地给婴儿喂奶。

    尽管我们不知道人类女性硕大的乳房是在进化的什么阶段形成的,因为她完全由软组织构成,因而没有在化石中留下任何遗迹。然而,通过观察对人类形体的最古代的描绘“维纳斯“,即“母性女神”雕像,我们能够了解到一些情况。虽然她们的特征,包括乳房,被严重夸张了,但是很显然,在1 000多代人以前,人类女性乳房就以能清楚地分辨的形态得到了确认。按照达尔文的自然选择理论学说,只有使我们能够最好地适应环境的特征才会发展、保持和遗传给后代。由于有性繁殖要求1个活的精子使1个活的卵子受精。由于大多数雌性并非不间断地排卵,所以性交与排卵同时进行至关重要。各个物种形成了确保这种情况的形形色色的奇妙方法。雌性在为受精做好准备后,向雄性发出愿意接受受精信号(发情),人类女性并不显示出“发情”的任何外部迹象。因此,人类的性交必须足够频繁,只有这样,才能即使由于巧合,使精子与卵子在最佳时刻会聚。同时,从另一方面看,男女性交前乳房爱抚几乎是性交程序的规定项目,由此推论,丰满的乳房作为一个性象征的影响力不仅是文化上的,而且对人类的性活动来说具有根本的重要性。

    英国著名人类学家戴斯蒙·莫里斯在其人体观察的著作中说[1]:“至于圆形的乳房,大多数人都认为这是哺乳器官,可是其他灵长类动物没有‘圆形’乳房,也依然可以哺乳,何况其他灵长类动物的乳房只有在哺乳期间才鼓出,而人类中的女性却在发育成熟后即一直有此特征。因此,乳房应该是性器官,而非哺乳器官”。

历史发展的长河中,古今中外都有不同形式的乳房美的追求。青铜时代克里特岛的妇女裸露出她们的乳房,古代埃及的妇女将乳房用轻薄的棉纱遮盖起来,希腊妇女则用透明的亚麻来装饰乳房。公元前2世纪古希腊的维纳斯女神像,是爱和美的象征。其乳房丰满匀称,作为第二性征坦然展示了女性的性魅力,达到了一种崇高而纯净的境界(图68-7)。18世纪的法国妇女的乳房明显地被法兰西第一帝国时代流行的服装托高了,衣服的质料薄到几乎将乳房完全裸露了出来。现代女性展现乳房性感的方式与赤裸上身和不戴乳罩的年代不同,乳房最局诱惑力的挑逗方式已经不再是赤裸。因此,内衣外穿的现象越来越普遍,并成为20世纪90年代许多服装设计的基础。不仅有将乳房分开、托高、尽量裸露和上推等各种式样的乳罩。而且制作这些乳罩的材料也采用了最佳的纺织品和颜色,从温柔的女性化情调到具有充分表现力的大胆风格,它们能够适应女性各种不同的情绪。

    性感乳房的时尚也像时装一样随着时间变化。20世纪80年代最时髦的乳房可能是具有挑衅性的乳房——坚挺、高耸,而且被包裹在像钢铁一样的材料里。这里没有柔软和哺乳的联想,乳房更像是一种武器。这种形象的典型代表20世纪80年代后期麦当娜穿过的圆锥形乳罩。到了20世纪90年代,妇女的“理想体态”是十分协调的,像运动员一样的身材,但曲线要更加玲珑,而且一定要有乳沟。然而,苗条的、像运动员一样的身材与一对硕大的乳房的结合似乎是要求过于苛刻,“大自然不会创造那样的妇女”。

2.3 乳房的性反应

    性是一种逐步上升的活动,首先从触摸和爱抚开始,性交前的爱抚对女性来说通常比对男性更重要。女性最性感,或者对性最投入的时候是感觉的最多而思考的最少的时候。对大多数妇女来说,对乳房进行性爱抚是性交前爱抚过程中最令人愉快的部分。但是,女性对乳房刺激的反映具有很大的个体差异。一些妇女喜欢让其伴侣按压和轻咬乳房,特别是乳头,甚至到觉得疼痛的程度,另有人则抱怨男性在性交的爱抚过程中对他们的乳房太粗暴了。19世纪初(1931年),性生理学家就描述了乳房在性冲动和性高潮过程中的变化,当时简单的描述指出,乳房在性兴奋的时候会肿痛。20世纪50年代,对乳房的性反应进行了细致的描述。 

2.3.1 兴奋期  乳房在性兴奋程度越来越高的过程中的第一个表现是乳头的勃起。乳头内部细小的肌肉纤维收缩导致了这种勃起。女性两个乳头勃起的速度一般并非同步,一个乳头通常都会领先于另一个乳头。乳头勃起的解剖学基础是乳晕内含有许多平滑肌,它们包绕在结缔组织当中,肌纤维向环状、横向及向上3个方向伸展,一直延伸到乳晕部分的结缔组织内,肌纤维的收缩,使乳头变得坚挺、突起并伸长,同时乳晕部分的皮肤也明显的缩拢。随着性兴奋的程度越来越高,乳房最明显的变化之一是其体积随着乳房内部血管的充盈而增加,这种充血现象与导致阴茎勃起的机制极为相似。这种情况下不只是在皮肤表面之下发生,在皮肤表面可见充盈的血管。在兴奋的后期,乳晕也开始充血,变成了一种深玫瑰红色(随乳晕的基础颜色而不同)。

2.3.2 高原期  高原期是性兴奋在经过了最初的增长之后,在达到高潮前进入相对稳定的阶段。女性进入高原期时,阴道为阴茎的插入做好了准备。女性进入高原期后,胸部会出现一种被称为性潮红的粉红色斑点,并最终延伸到乳房下部的皮肤表面。在所有的妇女当中,大约有3/4有时会出现这种潮红,而且随着性兴奋发展到高原期的后期,这种像麻疹一样的皮疹会散布到下腹部、肩膀及大腿的正面和侧面、臀部和后背。就在高原期即将结束,高潮到来之前,潮红的颜色会加深,分布的范围更广。在这一时期,“非常渴望有人触摸我的乳房是多数女性的潜意识”。在性兴奋到达到高潮之前,从未分泌乳汁的乳房的体积可能会增加1/5~1/4,而分泌过乳汁的乳房通常不会显示出如此明显的增大。高潮到来的时候,乳房并没有什么特殊的变化。乳头保持勃起的状态,乳晕肿胀,血管明显地突出在乳房表面的皮肤上,性潮红广泛分布,并呈现较深的粉红色。

2.3.3 消退期  随着高潮的到来,性潮红迅速消失,按照与其出现相反的顺序从身体的各个部分退去。乳晕的肿胀迅速减退,致使看起来好像又重新勃起,处于一种高潮后勃起的状态。但是这种情况只是因为乳晕和乳房迅速缩小到其正常的大小,而乳头回缩的速度相对较慢的缘故。这种情况在未经哺乳的女性身上表现得特别明显,但是在哺育过孩子的妇女身上表现得不明显。未经哺乳的乳房性高潮过后可能需要5~10 min才能恢复到其正常状态,而乳头则需要更长的时间。

A.兴奋期,乳头勃起,乳房充血,乳晕肿胀似淤血状B.高原期,在高潮到来之前,性兴奋趋于稳定,胸部出现了一种粉红色的皮疹(性潮红)C.消退期,高潮过后,性潮红很快消失,乳房和乳晕又回复到其正常的大小

    怀孕妇女与没有怀孕的妇女乳房性兴奋的情况是一样的,而且因为孕妇的乳房已经开始肿胀并变得非常敏感,因此,在性兴奋的时候可能会引起剧烈的疼痛并变得更加敏感。但是,性兴奋的过程中乳房体积的变化通常出现在怀孕的前5个月里。在怀孕的最后3个月里,乳房的体积大约可以增加1/3,而且即使是高度的性兴奋也不会使乳房的体积进一步增大。哺乳期因为充满乳汁而肿胀的乳房在性兴奋的过程中体积根本不会增加,但是一些妇女的乳房可能会由于对性刺激产生反应而不受控制地喷出乳汁。在性高潮期间及高潮刚刚结束的时候,两个乳头会同时有乳汁涌出。

    随着年龄的增加,女性的乳房在性兴奋过程中的肿胀变得越来越不明显。到50岁的时候,只有大约1/5的妇女能够体验到与其年轻时相似的乳房体积的增加。一般来说,乳房下垂和松弛的程度越严重,在性兴奋时体积增加的幅度越小,而且这种情况在已经绝经的妇女中特别明显。但在兴奋期的后期和高原期的前期,乳头仍会充血,且通常只有一侧乳房出现这种情况(这一现象在年轻的妇女中很少出现)。50岁以上的妇女在高潮过后乳头保持勃起长达几个小时。性潮红现象也随着年龄的变化而在出现的概率(减少)与范围(缩小)上发生相应的变化。

2.4 乳房的美学修饰

    为了强化乳房的性感,达到取悦社会(针对某一个人或一群人)的目的,历代对乳房的呵护包括对乳房进行美容保健和借助现代医疗手段对乳房进行美容手术。在16世纪下半叶的欧洲,妇女的乳房裸露在外面的部分与其面部一样要化浓妆,如施白粉于乳房,涂红脂于乳头,使其美艳照人。当时在上层社会颇为流行。在性兴奋的过程中,妇女的乳头会充血,肿胀,颜色变深,就像她们嘴唇的颜色一样。因此,正如红色唇膏对男人来说是性的信号(因为红色与这种情况很相似),乳头和乳晕涂上胭脂被在半透明的衣服下面显露出来;将指甲油涂抹在乳头上以保持其勃起状态等,更有甚者,在乳头涂红时掺加蜜糖,更有利于恋人和丈夫亲吻。乳房化妆是现代魅力四射的模特和脱衣舞女,甚至演艺界经常应用的化妆术。乳房彩绘在2006年德国世界杯赛事上,可谓之一条靓丽的风景线。隆胸作为一种时尚越来越被社会关注,20世纪20年代开始即盛行于国外。1962年美国道科宁公司发明硅胶材料后,最初的液体石腊便被淘汰。20世纪80年代末,医学界提出液体硅胶致癌问题。为避免致病,20世纪90年代初法国率先生产出新一代生理盐水乳房假体,为20世纪末女性的乳房健美提供了安全可靠的途径。除此外,其他的如丰乳器、健美操和按摩等也在乳房健美中各显其能。

当然,对待隆胸的态度取决于人们对自己乳房的满意程度。深圳市第二人民医院的调查显示,女性认为最美而性感的乳房是半球型(占72.1%),其次是广告塑造型(占15.2%),只有6.6%的人群认为大乳房才是性感的[2]。在被调查人群中,70.6%认为自身乳房合适,偏小或偏大的分别占18.8%和7.1%,符合常态人群分布。被调查人群中绝大多数(88.3%)对自身乳房的大小表示满意。有关身体曲线,有88.3%的人群认为穿衣时应显露自身乳房曲线,但尚有11.7%的人对此持否定态度。同时,对“人造乳房”多数男性有一定的“排斥”反应,如电影《单身贵族》中女主角在隆胸的时候一定要把乳房做的越大越好,而医生则是要不断地在电脑上把乳房放回原样的感觉一样,已经爱上女主角的男医生所希望的是一个原始态的女性,而不希望它人的窥视或是有美丽的虚假。仅仅为了乳房的美感进行的乳房整形术并不被社会普遍接受,所谓的再好的赝品与真品比较也有瑕点,可能是不为多数人接受的缘故之一。体育锻炼其实不会改变乳房的形状和大小,但通过体育锻炼可以增强胸部的肌肉,对乳房视觉上有上提作用(1 cm)。适当的锻炼使胸围增加,可以强化线条美感[3]。

3 乳房的社会学功能

3.1 乳房的美学功能

最能代表女性美的是身体的曲线,而曲线中最耀眼的亮点就是丰满、高耸而圆润的乳房。乳房位于人体中部,从侧面观,通过高耸的双乳峰构成人体的曲线形体美而展示着第二性征的魅力。正面观,上与胸骨上凹、头部构成立体三角形,下与脐、会阴部构成倒立体三角形。挺拔而富有弹性的乳房,宛如海滩上沙丘延续起伏,又如松软波动的海绵柔顺可人,构成了一道女性胸前独特的风景线。假如说女性的美,是因为女性的乳房而引发的,不会有人提出疑问,因为在男人关于女性的美丽感触,最先进入男人脑海的就是女人的乳房。这即是一种定位也是因为女性的乳房具备愉悦的功能,再加上女人的母性因素,女人的乳房曾经是母亲的象征。

    人类自进入艺术文明时代以来,女性的乳房就不再是纯粹的性征表现,更不会停留于单纯的哺乳功能,无论古希腊雕刻艺术家手下的女性塑像,还是文艺复兴时期画家笔尖的美丽女神,都可以看出人们对于完美乳房的渴望。毫无疑问,丰满是完美乳房的首选条件,其他诸如弹性、圆润而流畅的弧线等,都是构成完美乳房的因素。

3.1.1 基本参数  两乳头之间的距离>20 cm,乳房基底面直径为10~12 cm,乳轴(由基底面到乳头的高度)为5~6 cm。这些数据是决定乳房大小的关键因素,也是众多进行隆胸手术者渴求的目标。

3.1.2 形态  丰满、匀称、柔韧而富有弹牲。线条流畅,呈半球形。漂亮的乳房,必须拥有圆润的弧线,如果乳轴过短(<乳房基底面直径的1/2),就会显得扁平,呈现碗状形态,缺乏挺拔感;有些人乳房虽然挺拔,但因乳轴过长(>乳房基底面直径的1/2),就会尖尖耸起,给人感觉类似圆锥状。年轻女性在这方面的优势格外明显,她们的乳房坚实、挺拔,在运动过程中会产生保持弹性的跃动感;随着年龄的增加(或哺乳后),乳房逐步开始下垂、松弛。

3.1.3 位置  乳房位于第2至第6肋骨之间,乳头位于第四肋骨高度。

    女性的一生中,乳房要经历7个时期:①青春前期的乳头状乳房。在这一前青春期阶段,只有乳头的增高。②青春期的蓓蕾状乳房。一进入这个发育阶段,当女性开始月经来潮,生殖器开始萌生阴毛时,乳头周围就开始隆起。③青少年期的尖突状乳房。少年期过去后,乳房会进一步略有增长。在这个阶段,乳头和乳晕在乳房上凸显出来了,使乳房呈更为突出的圆锥状。④青年期的尖挺状乳房。25岁是人的理想身体年龄。在这个阶段,身体处于巅峰状态,所有生长过程都已走向尾声。在20~30岁,女性的乳房最为丰满,呈半球状。尽管乳房的重量有所增加,但它仍然不会下垂。⑤怀孕期的丰满乳房。由于怀孕期腺体组织突然额外增大,储有乳液的乳房呈球状外挺。乳房的下端边缘交叠在胸壁上,形成一道隐藏着的褶皱。⑥中年期的松弛状乳房。成年期的生育阶段接近尾声时,乳房逐步向胸部下垂。⑦老年期的耸拉状乳房。由于进入老年期后身体全面萎缩,已变得扁平的乳房依然耸拉在胸壁上,其皮肤的皱纹也日见增多。

然而,对于乳房美的审视标准,不仅有地域、人种间差异,更与审视者的年龄、文化涵养等有关。可以说,对于不同的个体(拥有者及其相关的审视对象),乳房美是没有界定标准的,所谓美学标准,只是常见类些罢了。仅就形态而言,西方国家倾慕的是硕大而略下垂的乳房,而国人则多垂青于中等大小的球形乳房。从时间看,汉唐时代,人们崇尚健美,当时的美女标准往往都是宽颐肥体,肩圆胸阔,显得雍容华贵。到宋代以后,人们对美女的要求渐渐倾向文弱清秀,削肩、平胸、柳腰、纤足。20世纪50~70年代,我国曾经历了一个“无性文化”的时代,性禁锢达到了登峰造极的程度,女性的服装无论从色调还是从样式上都是“无性标志“,即同男性几乎一样的灰色调、筒样式,胸部固有的曲线被毫不留情地遮盖了。更有甚者,很多女孩子害怕不断隆起的胸部而用布带裹缠胸部。进入20世纪90年代后,女性不在为展现身体曲线,特别是胸部乳房形成的曲线而感到惶恐不安,以往人们视为正常的平胸成为了女性自卑因素之一,而一双丰盈健美的乳房成为女性的自豪。文艺复兴时期,法国曾一度视巨大乳房为丑恶,崇尚青春小乳房,至中世纪末期,小乳房的风潮逐渐退去,代之以大乳房为美。

3.2 乳房的爱情功能

    作为视觉刺激物(外视与内视)和触觉刺激物启动原始性信号吸引异性。乳房作为爱的“扶手”,既可通过乳房给予爱,又可通过乳房获得爱。爱:给予丈夫(恩爱)、情人(情爱)和孩子(母爱)。被爱:通过丈夫、情人的爱抚获得融融的爱意感觉。

    乳房是上帝赋予女性最美丽最让人骄傲的礼物,多少浪漫激情由此发生。历史上,许多诗人对乳房的绮丽幻想均源于对乳房的爱。和乳房相关词汇非常多,像日常口语的“软物”(pap)、“奶汁软物”(milk pap)、“奶头”(teat)和“乳头”(nipple);较委婉的字眼如“胸怀”(bosom)、“卧床”(bed)和“喷泉”(fountain)等。西方人喜欢用花朵、水果来比喻乳头,如“花蕊”、“草莓”、“苹果”和“小樱桃”等。还流行用天文学或地理名词如“圆球”(orb)、“球体”(globe)、“世界”(world)或“半球”(hemisphere)来形容乳房。

乳房作为男性情欲的象征,与她原本的母性功能不断竞争,她所付出的爱也得到了回报。古今中外历史上许多诗人用自己的亲身感受,不吝笔墨来讴歌乳房所带来的幸福快乐。诗人罗吉(Thomas Lodge)的《罗莎琳》(Rosalynde,1590)里,有2个句子体现了对乳房歌颂的特色:“她的软物是愉悦的中心,她的乳房是天赐美形球体[6]。”著名的抒情诗人赫里克(Robert Herrick,1591~1674)在《茱莉亚的乳房》(Upon Julia’s Breasts)一诗中的描述就是其中的代表之一。他在诗中写道:“展示你的乳房,我的茱莉亚, 让我握住这环状的世间至洁。我的唇轻吻你双峰的光荣,肆意享受你美好的乳泉所在[4]”。

基于对乳房的崇拜,自古以来表彰乳房的超自然力量的故事广为流传。比如银河(the milky way)诞生的故事便和天后希拉的乳房有关(希拉是众女神之后,凡人只要吸吮了希拉的乳汁,便能长生不死)。根据丁特利多所绘的“银河起源”,天神宙斯与凡间女子艾克米娜偷情,生下赫克力士,宙斯希望赫克力士能获得永生,便趁希拉睡觉時偷偷将赫克力士放在她的胸前吸奶,但是赫克力士吸得太用力,惊醒希拉,希拉在震怒之下用力将乳头自赫克力士嘴中扯出,乳汁喷到天上,因而形成银河(图68-13)[4]。

    “女儿反哺母亲”也称“罗马善举”的故事将乳房的神圣性进一步拓展。“一名地位低微的罗马平民女子刚刚生下小孩,获准探望因罪入狱的母亲。狱卒搜身不准她携带食物入内。后来赫然发现她以自己的乳汁喂食饥饿的母亲。因为她的感人孝行,不仅母亲获释,母女二人还得到政府终身奉养。监狱也被改建成庙宇,用来崇拜女神,表彰孝行,以示后人”[6]。当代中国版的“罗马善举”——“红嫂乳汁哺伤员”,解放战争时期,一位红嫂用自己的乳汁哺育一个因饥饿待毙的解放军伤病员。甘甜的乳汁救活了这个伤病员。这一感人的故事长期在山东解放老区传诵。后被改编成著名歌剧“沂朦颂”。

    乳房赋予的母爱是伟大而又令人骄傲的。当婴儿的肉嘴吮吸乳头时,当孩子眷恋地摸着的乳房,把小脑袋放在乳房中间,对乳房依恋不舍时,女性作为母亲的自豪感就会油然而生。乳房的母爱不仅仅停留在对婴儿阶段的付出,乳房母爱的永恒。这段文字充分体现了人类对乳房母爱的眷恋:“战场上,敢死队员就要冲向敌人的炮火。连长问大家还有没有什么要求,一个稚气未褪的小战士低着头想了很久,然后指着随军的女军医对连长说,我想摸一下她的乳房。连长还没有说话,年轻的女军医默默地拉起了衣服……,之后所有的战士呐喊着冲向了敌人全部战死,誓死保卫了大部队的阵地”。

    在特定的时空中,乳房的爱可产生超自然的力量。2000年发生在中国晋中大地的传奇佳话即可证明这一点。“一名男子遭遇车祸,数次跨过鬼门关之后活了下来,成了医学专家预言中的植物人。一个偶然的机会,他的3个姐姐和2个妹妹发现,当他握住女性的乳房时,他的大脑神经会出现微弱反应。于是,五姐妹不顾任何场合,竞相把自己的乳房放在这个已似复归为婴孩的同胞手足的手中,任其抓摸五姐妹的乳房,成了他几乎完全‘死’去的生命中的一丝亮光。时经整整4年漫长而揪心的等待,五姐妹的乳房给他带来的那丝生命的微光,终于一丝丝一毫毫地扩大为遍地光明——他醒来了!”。

    女性的乳房在付出爱的同时也获得了爱。有爱的乳房和没有爱的乳房是不同的。从一个女人的眼神,她的胸的造型,她的臀部,就知道她有没有爱。乳房在爱情中的角色并没有那么致命,但也有相当的分量。来自情侣和丈夫的乳房爱抚可以让女性感到很多快感和想像。一个著名舞蹈家用自己的亲身体验表达了通过乳房所获得的幸福感受:“每当我爱的人用嘴唇轻轻触碰我的胸时,他成全了我关于妻子、关于母亲、关于爱的所有骄傲,当他做这些的时候,我都甜蜜得像天使。”

3.3 乳房的商业化功能

    丰满健美的乳房,象征着生命的源泉和生产力的发展,是美和爱的标志。人是惟一能够欣赏自己健美身体的动物,对健美乳房的歌颂,表现出人类对自身的骄傲与自信,同时也让人们懂得,获得一个健美的体型是非常高尚和不可缺少的。在艺术家的眼力,乳房美中包含了曲线、质感、动感、量感、暖色调、对比度及协调比例等等美学元素,乳房美成为母性、生命、青春、美丽、爱情、奉献、诱惑、性感和神秘的象征。

    美丽的乳房,是上帝献给女性的奇迹,是给男人最温馨的礼物。但不是每一个女性都能享受到健康的乳房带给女性的荣誉与信心,它成为女性的标志之后又进而成为女性的痛苦。女性之美,从来都是蕴藏着更大的风险。乳房本身的神圣和具有的诱惑是同时存在的,乳房被色情利用与乳房文化历史的其他方面同源。欧洲中世纪时期,随着社会风气的衍变,乳房在人们心目中多少带有色情意味,认为它对异性有可怕的影响力。欧洲中世纪时期,教会把妇女暴露的身体看作是“地狱之门”。法国中世纪诗人马罗在一首诗中这样诅咒乳房:“乳房除却皮本无可言,悬挂低垂如同旗幡。去矣,硕大丑陋恶心的乳房,在你汗湿时会发出盈盈麝鹿馨香,会使成千上万男人命丧” [4]。

    在情色的世界里,乳房美被无情的践踏,成为男人们的销魂品,美丽成为交易。女性在以自己的躯体为肉欲的放纵对象时,乳房被赋予了情色意义。靠出卖乳房色情赚钱是女性的悲哀,道德的沦丧;更是乳房的悲哀,人性的沦丧!

    至于乳房美学展示还是性诱惑的诠释,就是要看乳房展示的环境与时间,在特定的场合是一艺术化倾向而出现的,如在T形台上,裸乳模特乳房是对于身体美的进一步诠释;而在淫荡场所,裸乳只能是没有审美要求的身体展现或是叫做艳情的挑逗。

    从商业角度讲,乳房在许多方面被利用了,而且主要是被男性利用,因为各种生意的最高抉择者几乎被男性垄断了。乳房被利用来操纵顾客的感情,促使他们购买产品,甚至那些与乳房毫无关系的产品,为什么人们要用乳房来为一些毫不相干的产品广告呢?因为她可以提升人们对有关商品价值的想像力。一本时尚流行杂志封面是选用靓女还是帅男自然有着巨大经济上的差异。一位法国医生戏谑地说:“你可以用乳房来促销任何东西!”[4]。

    在一个执著于乳房的社会里,乳房有着巨大的商业开发价值,带来无限商机,不仅衍生出胸罩和乳液等相关商品。女性本身既是乳房市场上的出售者也是购买者。作为购买者,遮蔽、美化、增大她都要花钱;而作为出售者,正大光明的如奶妈,猥琐的如娼妓、夜总会无上装舞蹈表演者皆是。这就是商业乳房的堕落。

3.4 乳房的政治功能

    乳房的政治功能仍然基于乳房美学的地位。解放的乳房是对于乳房社会和政治意义的一种最为直接的说法。在这个时刻,女性的乳房不再是圣洁的,而是具有了政治利用的价值。女性用自己乳房的裸露作为某种具有社会意义的公开宣言等等方式,用裸胸的方式竞争议员或是用裸胸的方式对抗政府,都是女性对自身乳房解放的一种认识。

乳房被赋予政治涵义开始是在近代。似乎女人使用乳房来表达自己的意见和不满是最能让人注意的方法。法国大革命时期的一幅画《带领百姓的自由女神》,画中所画的不是1789年的法国大革命,而是1830年的流血起义,但是在德拉瓦克笔下的自由女神裸露着胸部,在成堆的尸体中挥舞旗帜,率领百姓迎向胜利。她的乳房就具有革命意义的象征,也是一种反抗的象征。1914年一次大战时,法国海报刊登了一幅《向七十五军致敬》的图片。为了鼓舞爱国情操,海报中玛丽安(Marianne,作为法国象征的类似女神的人物)裸身站在加农炮前,发丝飘扬,坚挺的双乳不畏德军的侵袭。类似的还有美国陆军的征兵海报《毁灭这只怪兽》。海报中将德军描绘成蹂躏无助妇女的大怪兽猩猩,受害妇女裸露双乳,双手遮掩着眼睛,显示她万分耻于裸露乳房,也极端畏惧被强暴。2003年1月,几百名美国妇女用裸露的胴体在山坡上排列成反战的口号“NO WAR”!用乳房之色吸引人们的关注!用乳房之情软化好战男人们的心!不能否认这是人类利用身体美唤醒和平。如此表达政治目的的裸乳事件有美国的女人为了保护红杉树用裸乳的方式;韩国的女人用裸体的方式和世界的裸体节日对话;英国的女人用裸体的奔跑表达一种极度的兴奋;巴黎的女人用几乎全裸的而同样会突出美乳的方式出现在地铁中为自己的失业寻找工作;中国也发生过集体裸乳事件。

    解放乳房的运动在某种意义上是体现乳房的政治属性。严格的说,在东西方历史上妇女的乳房是被男人控制的。中国古代女子按照男子规定的标准看待生命,为保名节,死不足惜,“乳疡不医”,虽死犹荣。这种控制可以体现为个人方面被丈夫和情人控制,也可以体现为集体方面被教会、国家这些男性主宰的机构控制。长期以来妇女被认为“属于”男人,地位低于男人,当然连同妇女身体的全部或部分也“属于”男性。在现代,西方女权主义者要求解放的形式多样,与乳房相关的有拒用胸罩的“焚烧胸罩”运动、要求与男子一样有裸胸权的运动等等。乳房“解放”对不同女人来说,有不同的意义。有人认为,它代表女人可以在艳阳天里,穿着轻薄透明的衣服,毋须担忧被骚扰;有人认为,它代表女人,可以公开哺乳,不必担心违法或遭人批评“恶心”;也有人认为,所谓乳房解放,是你可以到住家附近海滩裸胸游泳,甚至不穿胸罩也不担心被人视为失礼。总之是为了自己感觉合适而不是被他人看着合适,尤其是不应以被男性认为合适为荣。

4 癌症对乳房美学的摧残

    纵观人类历史演化过程,人的机体器官中,没有任何一个器官能够像“乳房”一样,具有如此深刻丰富的“生物、心理、社会、文化”内涵,进而对人类历史的发展、社会的进步各个方面产生如此巨大的影响!因此,女性乳房虽然是女性身体上的一部分,属于女性自己;但从另一方面,它也是人类化、社会化及历史化的共同财富,属于全人类!对待乳房,我们有什么理由不去崇拜她、仰拜她、尊敬她、爱护她、珍惜她、保护她!然而,当乳房的美丽与癌症捆绑在一起的时候,如果没有给予正确恰当的处理,假如生命因此而不再具有鲜活的感觉,乳房给予女性就只有苦难和灾难。

    目前,乳腺癌已经是全球性严重威胁妇女健康的常见病和多发病之一。全世界每年约有120万妇女患乳腺癌,50万人死于乳腺癌。美国为乳腺癌的高发国家,乳腺癌的发病率呈明显的上升趋势,1973年~1976年美国每年估计有10万人患乳腺癌,每年有3万人死于该病。 1990年全年约有15万新发病例,有4.4万人死亡,依据发病率变化趋势估计,21世纪美国将每8名妇女中就有1人一生中将患乳腺癌。我国为乳腺癌的低发国,但近年来的临床观察的现象提示,我国乳腺癌发病率在不断的上升,乳腺癌发病率也已经达到了35/10万~45/10万。中国癌症研究基金会刚刚公布的一项调查数据显示,在上海、北京及广州等城市,乳腺癌已经成为对女性威胁最大的恶性肿瘤。在情况最严重的上海,发病率达到了52.98/10万。在北京,也高达33.7/10万,年均增长速度甚至高出欧美国家1~2个百分点[5-7]。中国女性的乳腺癌发病年龄较轻,发病率从30岁就开始增加,发病高峰期在40~49岁,比西方妇女早了10~15年。同时,我国乳腺癌患者就诊时病程偏晚是不争的事实。

    祖国医学较详细地描述乳腺癌(“乳岩”)的病因病机及治疗见于公元610年的隋代,宋、元、明、清历代医家进一步完整了对该病诊疗的理论体系,新中国成立以来,中西医结合防治肿瘤的研究在极大程度上丰富和发展了中医药学理论。由于古代外科技术的限制,乳腺癌的治疗多集中在内科方面(详见有关章节)。17、18世纪时,西方医界仍信奉盖伦的理论,认为乳腺癌起因于体液的腐败或凝结,因此多以食疗调整体内平衡,包括让患者饮用矿泉水、牛奶,或者鸡肉、青蛙、蟾蜍熬成的汤,甚至使用通便剂或者断食疗法。放血被认为可以除掉多余的体液,恢复体内平衡。外敷治疗则多用湿布与膏药,或者龙葵属、茛菪和车前草等有毒植物的汁液,以及使用砒素、铅与水银制成的敷剂。甚至以烂苹果、尿液按摩贴压胸部。

法国首例成功的乳腺癌切除手术是由赫维提斯(Adrian Helvetius)完成,他是荷兰外科医生,在巴黎开业。赫维提斯的患者名叫波庞蒂(Marguerite Perpointe),她在1690年4月出现右乳疼痛,并摸到“胡桃”般大小的硬肿块。经赫维提斯诊断,认为需要切除肿瘤,波庞蒂因为害怕开刀,用膏药和粥剂等其他方法治疗,全都无效。最后又找到赫维提斯,要求手术。在20位知名人士的观摩下,赫维提斯成功的为患者切除了乳房。数年后,赫维提斯骄傲地宣布:“手术后,患者完全恢复,痛苦完全消除,瘢痕痊愈,她又恢复患癌症之前的健康状态。”赫维提斯的贡献在区分了“乳房切除”与“肿瘤摘除”。当癌症扩散整个乳房,就必须实施乳房切除;如果只局限在“腺体”,便可使用肿瘤摘除术清除患部,无需切除整个乳房。赫维提斯在做肿瘤摘除手术时,先由外科医生以剃刀、手术刀切开乳房后,再用自己发明的“赫氏钳”(lahtenette helvetius)夹出肿瘤。

    记载手术治疗的文献中,最具影响力的是海斯特(Lorenz Heister)的三册巨著《外科通用系统》(General Systemo/Surgery),这部著作在很短的时间内便从拉丁文被翻译成德文与英文。海斯特自称摘除过无数“大如拳头”的乳房肿瘤,有的甚至重达12磅。就如同19世纪中期所有手术一样,海斯特的手术也全无麻醉,只靠乙醇,或偶尔仰赖鸦片给患者止痛。

    19世纪科学家对乳腺癌的组织结构了解日益增多。首先,德国的谢理登(Matthias Schleiden)与许旺(Theodor Schwann)指出,细胞是动物与植物的基本物质;穆勒(Johannes Muller)继而确定了病变肿瘤也和其他组织一样,是由细胞构成;莱柏(Hermann Lebea)则发现了癌症细胞,其状小而圆,内有椭圆形细胞核。从19世纪末起,人类寿命延长,癌症罹患率也随之提高,一如中世纪的瘟疫、文艺复兴时期的梅毒,或者19世纪的肺结核成为现代医学的焦点。在所有的癌症当中,对乳腺癌的研究最为活跃,19世纪末已经认识到乳腺癌始自乳管内部的异常细胞,这些恶性细胞不断增长繁殖,迅速挤满乳管,乐芙医生(Susan Love)形容它为“水管生锈”。最后,这些狂乱繁殖的恶性细胞冲破乳管壁,侵入乳房组织。

    19世纪中叶到末叶,这种以扩大局部切除为主的治疗时期,可以称为局部切除时代。19世纪末叶以前,在欧美和古希腊,原始的乳腺癌切除手术非常残酷。由于没有麻醉,医生常将患者捆在木桩上,用尖刀挖出肿瘤,患者痛苦不堪,惨不忍睹。由于没有良好的止血措施和抗感染药物,许多患者因手术丧失生命,有幸度过手术关者,肿瘤又很快复发转移。在止血钳和纱布止血发明以后,手术死亡率略有改观。这种状况一直自公元2世纪持续到19世纪中叶,这个时期可以称为原始手术治疗阶段。19世纪中叶,欧洲和美洲相继开展了现代外科治疗。人们开始认识到,对于乳腺癌,单纯将肿块切除似乎是不够的。开始出现扩大切除的倾向。1867年~1876年,Billroth用类似于全乳房切除的手术治疗乳腺癌。

    1882年,伟大的肿瘤外科学家Halsted在对乳腺癌患者进行大量的病理解剖研究的基础上,提出了乳腺癌治疗失败的主要原因是肿瘤沿淋巴和血行转移的观点。认为乳腺癌的转移遵循局部浸润→淋巴转移→血行转移的解剖学规律。如能阻断淋巴转移途径即可治愈肿瘤。由于整个乳腺的淋巴管是相互交通的,因此应将整个乳房组织及乳房皮肤和皮下脂肪组织整块切除;由于认为乳房的淋巴液通过穿过胸大小肌的淋巴管引流于腋窝,因此胸大小肌被包括于切除之列;乳腺的淋巴液汇集于腋淋巴结,而强调应清除腋淋巴结。这种切除范围包括乳房、胸大小肌及腋淋巴脂肪组织的术式,称为根治术。这一术式的诞生,使乳腺癌的手术治疗方式发生了划时代的变迁,乳腺癌手术治疗进入了以病理解剖学理论指导术式的时代。20世纪40年代末,随着麻醉技术和胸腔外科的迅速发展,Margottni和Urban分别于1949年和1951年提出根治术合并内乳淋巴链切除的胸膜外式和胸膜内式扩大根治术,弥补了根治术遗漏一组区域淋巴结的不足,使乳腺癌的根治术达到理论上合理的切除范围。20世纪50~60年代,鉴于彻底切除肿瘤的良好愿望,诞生了所谓的超根治术[8]。

    20世纪中期,随着放射生物与放射物理研究的深入,放射治疗设备的改进;化疗、内分泌治疗药物的研究与开发,联合化疗的研究与探索等,人们发现,以手术为主的综合治疗可使乳腺癌患者的生存率明显提高,而患者承受的风险比大范围的手术要小得多。随着患者对生活质量要求的不断提高,扩大根治术和根治术受到挑战。以提高生活质量为目的的改良根治术和更小范围的保留乳房手术,辅以适当的其他治疗成为乳腺癌治疗的主旋律。同时,对必须切除乳房的患者,乳房重建手术又可为患者重塑乳房的美学形象。

    20世纪80年代以后,随着生物学技术的不断提高及大量临床经验的积累,人们对肿瘤生物学特性有了更深入的了解,可以对某一个体的某一肿瘤的浸润、转移能力以及对某种治疗的敏感性作出初步预测。医生对不同的个体,可以根据不同的肿瘤类型,不同的病期选择不同的单一或组合的治疗方法。这种“量体裁衣”式的治疗策略已成为当今乳腺癌治疗的主流。

    纵观乳腺癌诊治历史,过去的150年来,随着科学技术的飞速发展,带动着乳腺癌治疗学科不断进步。然而,就目前的现状看,近50年乳腺癌的死亡率没有大幅度的下降;同时,因乳腺癌而丧失乳房也仍然是患者及社会的一大困惑。在西方发达国家,乳腺癌患者的乳房切除率在50%以上,我国大部分患者仍然在接受传统的乳房切除术治疗乳腺癌(省级医疗机构的乳腺癌保留乳房治疗的比例也在30%以下)。

    作为患者对乳腺癌诊疗的记录,英国女作家柏妮(Fanny Burney)详细记录了她在1811年10月接受乳房切除术,其与家乡姐妹的书信中记录了乳腺癌治疗的过程。柏妮当时已经是个作家,出版过小说《艾薇莲娜》(Evelina)及其他作品,柏妮对此场手术的描绘,至今仍是乳腺癌史上最重要的文献。手术在她家中进行,柏妮回忆到:我漫步进入客厅,看到客厅已经被布置成手术房,我连忙退了出来,但随即还是转身进入客厅(临时手术室),来回踱步,直到我的情绪完全平静,某种程度来说,是几近麻木、呆滞的状态。7名黑衣男士便在毫无通告下,突然闯进我的卧房,他们是拉黑医生、杜比尔医生、莫洛医生、欧蒙医生、雷比医生及拉黑医生与杜比尔医生的两名学生。杜比尔医生强力把我按到床上……。当可怕的金属刺进我的乳房,穿过并割断血管、动脉、肌肉与神经,再也没有任何针剂可以抑制我的狂叫。手术进行了20 min,惟一的麻醉剂只是一杯加味酒。从这段文字中,我们看到了19世纪初以前乳腺癌患者所承受的苦痛。

    乳腺癌已经成为危害城市女性身心健康的第一杀手。一个男人该如何面对患有乳腺癌的女性?一个女性该如何面对自己身体的缺陷?我们的社会该如何面对病发率越来越高的乳腺癌患者群?乳腺癌就在我们身边,我们必须充分了解这个“不一样”的疾病,因为只有充分了解才有可能正确面对,面对疾病和不幸患有疾病的个体,以及与之关联的爱情、婚姻和家庭;乳腺癌不仅仅是医学界的事情,也不仅仅是一个男人或者一个女性的事情,是全社会的事情。

    尽管乳腺癌的预防仍然处于“纸上谈兵”阶段,但是只要提高公众对乳腺癌的认识,早发现,科学地按照现代医学模式进行治疗,乳腺癌不仅是可以治愈的疾病,在治愈疾病的前提下,使大部分患者免除乳房缺失的痛苦已经成为现实。然而,妇女对自己乳房知识的认知调查结果并不乐观。最近深圳市第二人民医院对一组197名正常人群作了有关乳房保健、乳房自我检查和乳房疾病的相关知识的问卷调查,在有无乳房自我检查(breast self-examination,BSE)项的调查中,有自我检查的仅63.9%,其中定期检查的仅38人,约占19.3%,从未进行过自我检查的占36.1%[5](详见有关章节)。乳腺癌相关知识的调查显示,正常女性人群中高达80.2%的人群担心患乳腺癌,特别是周边或亲属患乳腺癌时,约86.8%的人群会感到紧张,但当面临保留乳房与保存生命的选择时,认为乳房与生命同样重要的仅占5.1%,“保命要紧”者占88.3%。关于乳腺癌危险因素的认识,绝大多数人们知道乳腺癌有遗传倾向(占79.2%),但其认识明显不足。而对其他一些危险因素如对从未生育,12岁以前来月经、55岁以后绝经者或经期较长者,以及30岁以后生第一胎者等乳腺癌的危险因素认识不足,回答率低于40%。可见,要真正地“拯救乳房(近年比较流行的词汇)”,需要全社会共同努力。

5 关注乳房的社会活动

处于危机中的乳房,靠谁来拯救?当39岁的美国多媒体艺术家玛图希卡,在1991年被告知自己已患乳腺癌时,她就勇敢地决定要用她自己的艺术方式,来增加公众对这种严重影响妇女身心健康的疾病的了解。同时她还希望,通过展示自己的命运,让社会对妇女在这种疾病中所受的打击产生更深的理解。在做完乳房切除手术的1年后,她着自己专门设计展示自己残缺身体的礼服自拍照片(图68-15)。玛图希卡在她的自拍照中表现的是癌症的残酷、女性坦然面对疾病的意志力。这张照片在《纽约时报》上发表后引起了巨大的反响。在此之前,乳腺癌虽是最常见的疾病,但人们出于各种原因似乎总在回避谈论它。如今,一位妇女用如此坦然的态度公开了她本人因病造成的缺陷,使许多人第一次真正目睹乳腺癌对妇女身体和命运的打击。她优雅袒露的形象令人吃惊,她的缺损令人揪心,而她坦然面对缺损所焕发的生命之美,更令人震惊。在照片公布后,美国各地用于乳腺癌治疗研究的赞助和经费明显增多,许多切除乳房的妇女也感受到了一种从未有过的释怀。这张照片因此被认为是一个关于癌症,女性以及身体之美的政治声明。

    已有13年历史的“粉红丝带乳腺癌防治运动”是由雅诗兰黛集团的资深副总裁伊芙琳·兰黛和美国《自我》杂志主编彭尼女士共同于1992年在美国倡导发起的。当年,伊芙琳·兰黛女士看到身边的许多女性被乳腺癌肆意摧残,最后被夺去生命,她痛苦万分,于是她和彭尼女士共同发起了“乳腺癌防治活动”。伊芙琳决定用一种丝带作为防治乳腺癌的标志,来唤起公众对这种疾病的关注,希望帮助那些患上“所有女性都不愿得的病”的女性重拾生活信心,并通过提高广大妇女的防治意识挽回更多本不应失去的生命。丝带的颜色最终选定了粉红色。2004年,当粉红丝带运动进入第12周年时,雅诗兰黛集团将原来著名的淡粉红丝带换成了“热力粉红”。作为举世公认的乳腺癌防治及乳腺健康的有力标志,丝带的新颜色表示了人们致力于全面击溃乳腺癌的强大决心。1992年10月,美国各地成千上万妇女在胸前佩戴上了粉红丝带。2000年10月,全球许多标志性建筑齐齐亮灯,用粉红色点亮世界。

    自2003年,雅诗兰黛集团将粉红丝带乳腺癌防治运动带到中国之后,得到了中国社会各界的积极支持及参与。2003年10月10日傍晚,上海黄浦江上的一艘豪华游轮亮起了一枚灿烂美丽的“粉红丝带”灯饰,与外滩两岸华美的灯光交相辉映,标志着“粉红丝带乳腺癌防治运动”在中国正式启动。2005年10月11日,“2005年粉红丝带乳腺癌防治运动”新闻发布会在北京举行。这是“粉红丝带乳腺癌防治运动”在中国开展的第3年。一部震撼人心的大型纪实系列片《珍爱乳房》标志着2005年粉红丝带乳腺癌防治运动又一次在中国成功开展。这部由北京电视台著名编导叶丹阳(乳腺癌患者)策划摄制,由全球乳腺癌防治运动的发起者雅诗兰黛集团积极协助的纪录片,以纪实手法真实深刻地反映了中国乳腺癌患者的现状。在“2005年粉红丝带乳腺癌防治运动”新闻发布会上,卫生部原副部长,中国红十字会总会副会长朱庆生阐述了这一活动的意义:“据卫生部资料,乳腺癌目前已成为严重威胁我国妇女的一大杀手,其死亡率以每年3%快速增长,远远超过肺癌而成为我国近10年来死亡率增速最快的癌症。但另一方面,乳腺癌是发生在体表的肿瘤,很容易通过早期发现、早期治疗从而降低死亡率”。“2005年粉红丝带乳腺癌防治运动”得到极具影响力的时尚生活杂志《时尚健康》的倾力支持,邀请到钟丽缇、李冰冰和邬君梅3位公众人物代言2005年度粉红丝带运动。这3位当红女星所表现出来的身体之美,女性之美,以及作品所呈现的艺术之美,令人震撼。而震撼之后是感动——“每一个女人都是美的。而美的前提是健康,完整,所以请珍爱自己,珍爱健康,珍爱乳房”。

    鉴于目前科学水平,对乳腺癌预防尚处于困难的阶段,那么,构筑防治乳腺癌的立体防御体系(自查-普查-专科诊察),以便早期发现乳腺癌,就显得十分迫切和必要了。这种立体防御体系的内容包括:①加强卫生宣传教育工作,普及防癌知识,提高公众对早发现、早诊断、早治疗重要意义的认识。②大力推广妇女自我乳房检查法,发现乳房异常现象及早就医,以便排除或确诊。③提倡妇女定期到医院接受正规的乳房检查,对长期存在的局限性乳房腺体增厚、乳头溢液、乳痛及乳头皮肤脱屑等异常表现,尤其出现在绝经期后的妇女,即使触不到肿块,也应重视,查明原因(详见有关章节)。④进行高危人群的普查。国际上公认乳腺癌筛查是防治乳腺癌的有效方式,能使乳腺癌的死亡率降低30%,但是我国目前还没有一套针对中国女性设计的乳腺癌筛查方法。从2005年4月开始,由中国卫生部疾控司委托中国抗癌协会主办的“百万妇女乳腺普查工程”将开始实施,普查的重要目的在于找到一套更适合中国妇女乳腺癌预防的普查措施。“百万妇女乳腺普查工程”主要把对象锁定在35~70岁的女性身上,因为在中国的乳腺癌患者中,这个年龄段的人占到总患者数的85%。从2005年4月~2010年的5年时间里,普查工程将在全国设立80~100个普查点,选择100万城市妇女,为她们每人做4次乳腺检查,主要内容包括X光片、超声波和外科检查等。然后,将她们的各种数据包括筛查结果、遗传背景及生活环境等综合起来,建立数据库,最后寻找出一套适合中国女性的筛查方案。普查的成果如何,人们拭目以待。

左文述
左文述 主任医师
山东第一医科大学第三附属医院 乳腺甲状腺外科
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