登山后诱发运动神经元病

今天是6月21日“世界运动神经元病日（俗称世界渐冻人日）”。最近诊治一患者，3年前父子一起攀登东岳泰山，返回后相继诊断为“运动神经元病（MND或ALS）”，父亲已经不幸离世，该患者发病过程不典型，几经曲折最后才确诊。在今天这个特殊的日子，我们一起回顾“世界运动神经元病日”的由来，并分享不典型运动神经元病的诊断体会，提高大家对“渐冻症”的认识。

因为美国著名棒球运动员卢·伽雷（Lou Gehrig）的无故掉球和跌倒，运动神经元病才走进公众视野。卢·伽雷曾被誉为铁马，连续14年征战超过2130场比赛，于1939年6月21日被确诊为运动神经元病，1个月后就在扬基体育场悲壮退役，卢·伽雷的病情发展迅速，当年12月就虚弱到无法参加自己入选名人堂的典礼，随着病势加重，他最终卧床不起，并于1941年结束了年仅37岁的生命。所以北美地区又将ALS（渐冻症）称为Lou Gehrig病（卢·伽雷病）。1997年，国际运动神经元病联盟选定在Lou Grhrig被确诊的6月21日当天举行世界范围内的针对ALS疾病的相关活动，唤起人们对渐冻症的重视；并于2000年在丹麦举行的国际大会上，将每年的6月21日确定为“世界运动神经元病日”，俗称“世界渐冻人日”。我国ALS协作组每年都在6月21日举行相关学术活动，以促进人们对ALS的重视和研究。

我们先回顾一下本文开始提到的病例

患者，男性56岁，主诉：进行性双下肢无力3年。3年前登山过度劳累后出现双下肢无力伴疼痛，自以为劳累所致，未在意。体息后双下肢疼痛逐渐好转，肢体无力不但未见好转还有加重趋势。自觉多饮、多尿、口干，在当地医院测血糖18.0mol/L，诊断“糖尿病”，治疗10天后空腹血糖控制再6mol/L左右，下肢无力症状未改善，病程中无肢体麻木，无足底踩棉感，无大小便障碍，双上肢活动及力量正常。曾经在当地市级医院及河南某省级医院两个院区住院，诊断为“慢性格林巴利综合征”和“糖尿病周围神经病”，治疗后症状未见好转。逐渐出现上下楼困难，行走脚尖拖地，四肢及躯干“肉跳”，双下肢“抽筋”，以及大腿肌肉萎缩等症状。为进一步诊治来我院，门诊以“双下肢无力查因”收入我科。发病以来，精神状态一般，食欲正常，睡眠尚可，大小便正常，体重无减轻。

神经系统査体：记忆、计算、理解判断、定向、言语等高级智能系统正常。眼球各方向运动充分，无复视，无眼震，瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射灵敏，调节反射存在。无面舌瘫，无舌肌萎缩及颤动。咽反射（-），唇反射（-），下颌反射（-）。四肢肌张力正常，双上肢肌力5级，双侧肱二头肌腱反射（+++），肱三头肌反射（++），桡骨膜反射（++），右手第一骨间肌萎缩，双下肢近端肌力4级（蹲下站起困难），远端3级（足跖屈），双侧膝腱反射（+），双侧股四头肌、双侧胫前肌萎缩。腹壁反射（-）。快复轮替试验正常，双侧指鼻试验正常，双侧跟膝胫试验稳准。四肢浅感觉、深感觉正常。右侧Babinski征阳性，左侧Babinski征阴性，双侧Hoffmanni征阴性。

辅助检查：血葡萄糖7.79mmol/L，糖化血红蛋白7.80％，肌酸激酶659U/L，肌酸激酶同工酶27.10U/L；肝功能、肾功能、、电解质、血脂、肿瘤标记物、甲状腺功能等无异常。脑脊液常规、生化、细胞学、病毒全套、周围神经病自身免疫性抗体无异常。双下肢血管彩超：双侧股总静脉、股浅静脉、胆静脉、胫后静脉、胫前静脉、腓静脉、小腿肌间静脉未见明显异常，右侧股总动脉斑块形成；双侧股浅、胫前、胫后、腓、足背动脉粟粒样斑块形成。双髋关节MRI：1、双侧髋关节少量积液；2、双侧股骨大转子肌肉附着处异常信号，考虑水肿；3、双侧臀部皮下软组织、腰骶部皮下软组织水肿。胸部CT：双肺轻微炎症，右肺下叶及左肺舌叶轻微慢性炎症。胸腺CT：胸腺平扫未见异常。头颅MRI未见异常。曾经2次查双下肢肌电图未见异常。6月17日肌电图提示：广泛神经源性损害（见下图）。

该患者中年男性，进行性双下肢无力，伴随有肌肉萎缩和肌肉跳动，无感觉系统受累的症状体征，查体可见上下运动神经元同时受累的体征，肌电图感觉神经正常，可见广泛神经源性损害，因此诊断运动神经元病（很可能，下肢起病，KCSS 1期）。

通过该病例我们提出如下问题：

1.该患者发病与过度运动有关系吗？

美国著名棒球运动员卢·伽雷（Lou Gehrig）患运动神经元病后，还有一位著名的棒球队前队长皮特·费拉泰斯（Pete Frates）也诊断为运动神经元病。因此，人们提出运动过度促发运动神经元病发病的推测。也有文献报道提示职业足球运动员和参加过战争的退伍军人发生运动神经元病几率增加。1项病例对照研究入选174例患者远动神经元病患者和348例对照患者，比较两组患者10-15年运动量，结果表明，患者运动神经元病的人群早期运动量是对照组的1.52倍（95%可信区间：1.03-2.25），但是，也有认为是因为这些人员的基因易感性高有关。至少从某种程度上提示过度运动促发这些基因易感人员发病。我们的患者父子二人登山过度劳累后相继发病，考虑与基因易感性高有关系，遗憾的是没有完成基因检测。

2.下肢起病的运动神经元病有什么特点？

下肢起病的运动神经元病相对少见，部分患者存在SOD1基因P.H46R突变，病情进展缓慢。该突变由日本Aoki等首先报道了两个家系，此后又陆续报道了6个日本家系，由于该突变一直在亚裔人种中检出，所以一直被认为是亚裔特有的突变。但Camu等曾报道过1个法国家系，最近Ostern等也报道了1个挪威家系，说明欧洲人种也可携带该突变。这些P.H46R突变的ALS患者多以下肢起病，发病年龄波动较大，介于22-65岁，平均发病年龄40岁左右，多数表现为单纯下运动神经元损害，但也可出现上运动神经元和延髓受累的体征，相当部分患者在确诊前被误诊为腓骨肌萎缩症等遗传性周围神经病，患者病情进展缓慢，平均存活时间17年以上，最长达51年。因此，P.H46R突变是亚洲人种多见的，良性的突变类型，患者均以下肢起病，病情进展缓慢，生存期长。

该患者登山之前完全没有任何运动不适的症状，登山后急性起病是造成误诊为其他疾病的重要原因之一；另外患者合并糖尿病，下肢起病为主，易误诊为糖尿病周围神经病。患者反复多家医院就诊3年未能确诊，但是患者进行性发展的病程，同时存在上下运动神经元受累的证据，无感觉受累的症状体征，肌电图提示广泛神经源性损害，排除了其他疾病，存在运动神经元病诊断的核心特点，因此我们对该患者诊断运动神经元病是成立的，今后我们还会进一步密切随访患者的病情演变。