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张永刚 三甲
张永刚 主任医师
连云港市第一人民医院 肛肠科

经肛吻合器治疗脱垂性痔病专家共识

经肛吻合器治疗脱垂性痔病专家共识

中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会

经肛吻合器治疗专家

(浙江宁波,2015年12月)

自1998年Longo介绍PPH(Procedure for Prolapse and hemorrhoids,吻合器痔上粘膜切除钉合术或称为stapled hemorrhoidopexy,吻合器痔固定术)手术以来。已经有较多的临床研究报告证实了这种手术方法治疗痔病的有效性和安全性,10多年来这项技术在全球范围内已得到了广泛的应用。连云港市第一人民医院肛肠科张永刚

近年来,中国肛肠外科医生依据国人的病理生理及临床特点对PPH做了多方面的改良,在吻合技术上也是精益求精,很大程度上丰富和推动了吻合器治疗脱垂性痔病的内涵和发展。在此基础上,于2008年,基于组织保护理念和微创理念,中国医生提出了脱垂性痔病的个体化解决方案—TST技术(Tissue-selecting Technique, 选择性痔上粘膜切除钉合术)。2012年,中国专家和意大利专家合作研发了用于治疗重度脱垂性痔病的大口径吻合器。目前,已经有多个临床研究证明了改良的痔病吻合器技术的合理性、安全性和有效性。

尽管如此,吻合器治疗痔病仍存在一些问题,如适应证的选择,手术操作的标准化以及并发症的预防和处理。因此,为了规范吻合器治疗脱垂性痔病的适应证、操作方式和围手术期管理进而提高治疗效果和降低手术并发症,中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会经肛吻合器治疗专家组进行共同讨论并达成以下共识:

一、适应证与禁忌证

(一)适应证

(1)非手术方法治疗无效的II度内痔

(2)III度和IV度内痔

(3)嵌顿痔

(二)禁忌症

(1)肛管直肠周围脓肿

(2)会阴坏疽

(3)肛门直肠狭窄

(4)炎症性肠病

(5)近期有硬化剂注射和肛门直肠手术史(相对禁忌证)

(6)有免疫低下或凝血障碍性疾病,或目前需行抗凝剂治疗

二、手术方法

(一)准备工作

(1)详细询问病史,排除手术禁忌证。

(2) 完善术前检查,如血常规、生化、凝血、心电图等,若年龄<40岁且有胃肠道肿瘤家族史或年龄>40岁,应行肠镜排除。

(3)术前谈话应与患者充分说明该术式的特点及可能的并发症,包括:出血;疼痛;尿储留;肛门坠胀感;肛门失禁;吻合口狭窄;吻合口裂开或直肠穿孔、盆腔脓肿、坏死性筋膜炎;直肠阴道瘘;吻合钉存留;男同性恋者术后肛交可有损伤阴茎可能等。

(4)术前禁食禁水、清洁肠道。

(二)治疗

1、治疗体位:

(1)俯卧折刀位

(2)截石位

(3)侧卧位

2、麻醉:

(1)区域麻醉或椎管内麻醉

(2)局麻,可联合静脉复合麻醉

(3)气管内全麻

对于麻醉的选择是多样性的,只要是可以充分松弛肛门括约肌和方便手术操作的麻醉都可以选择。

3、操作步骤:

(1)推荐使用纱布拖出试验评估痔核的大小、分布以及脱垂的严重程度;根据检查结果选择合适口径、合适类型的吻合器进行治疗。

(2)适度扩肛,推荐使用圆形扩肛器(CAD)的内芯。

(3)如为开环TST手术,手术根据痔核的分布特点调整肛门镜使其开口与拟切除的痔上粘膜对齐。一般情况下,对位于经典位置上的痔病(痔核位于截石位3、7、11点),建议使用三开口肛门镜,而对于痔核位于非典型分布或环状痔的患者多选用两开口肛门镜。两开口肛门镜的开口略宽于三开口的,其切除的组织量因而会更多。

(4)荷包缝合技术,一般在痔上距齿状线3-100px左右处推荐使用2-0带针缝线在黏膜及黏膜下层进行缝合。可根据纱布拖出试验来选择合适的荷包技术。

环状荷包:脱垂顶端<1/2 CAD者,采用环状荷包,于荷包进针的对侧做一点状牵引有利于放置吻合器。

节段性荷包:此技术主要针对TST技术。由于有肛门镜挡板的存在,荷包缝合只是节段性的缝合而不是传统的环状缝合。在缝合的过程中,可以通过轻微地前后旋转肛门镜,进而最大限度地通过肛门镜的窗口切除痔上冗余的组织。

降落伞荷包:纱布拖出试验显示脱垂顶端≥1/2 CAD者,推荐采用降落伞式荷包,缝合高度在脱垂的顶点(Apex technique,顶端技术)。可于2、4、6、8、10、12点,或1、3、5、7、9、11点缝合牵引线。

(5)将完全打开的吻合器头插入荷包上方,在直视下固定荷包线,适度力量牵引荷包线,旋紧吻合器,女性患者应注意保护并检查阴道后壁。

(6)击发吻合器,此时注意击发力度以及将吻合器与肛管保持在同一轴线上,压迫30秒后旋开吻合器并退出。

(7)退出吻合器后,开环TST手术需要检查吻合口可以发现吻合线之间存在搭桥,选择用剪刀直接剪断。黏膜桥分离后形成了“狗耳朵”凸起,上钳后用“7”号丝线分别进行结扎。仔细检查吻合口有无活动性出血,若有活动性出血则用可吸收缝线进行缝扎止血。由于吻合钉的存在,要谨慎使用电凝止血。

(8)吻合后根据具体情况并与患者充分沟通后可行辅助性手术(如皮赘切除)。

(9)检查并记录切除的标本的宽度和深度、标本是否规则,术后将标本送病理检查。

(三)术后处理

(1)监测生命体征,术后可酌情使用抗生素,警惕术后出血等急性并发症。

(2)指导饮食,保持大便通畅,建议使用粘膜保护剂,避免用力排便。

(3)适当消肿、止痛等对症处理,局部换药并保持肛周清洁。

(4)可予局部理疗,加快创面愈合。

(5)术后定期门诊随访,安全的随访时间应至少随访到术后4周。

三、术后并发症及处理

1、出血:根据出血的时间,可分为术中出血、术后急性出血、术后慢性出血。术中出血多由吻合口裂开、痔血管出血所致。若为吻合口的点状出血或吻合口部分裂开导致的出血可采用跨吻合线8字缝扎止血。若为吻合口大部裂开或全层裂开则可采用Allis钳迅速控制活动性出血,间断端端缝合裂开的吻合口,尽量避免8字缝合。术后急性出血多发生于术后1-7天,多源于缝线脱落、吻合口裂开或用力排便致所致的继发性出血。出血较少时可予药物止血、营养支持等保守治疗。压迫填塞或止血药物保留灌肠对于病情较轻的病例可有效止血。大出血患者建议进行麻醉下肛门探查并进行缝扎止血。对于反复出血并经多次缝扎止血无效者应审慎进行下一步治疗。慢性出血多由于吻合钉残留所导致,行吻合钉取出术后大多可治愈。 2.尿潴留:术前排空膀胱,控制输液量和输液速度,选择合适的麻醉方式可预防尿潴留的发生。如发生尿潴留可采用针灸等方法治疗,必要时导尿。
3、疼痛:痔病吻合器手术术后疼痛基本可分为急性疼痛与慢性疼痛。急性疼痛多与手术刺激有关,慢性疼痛可由多种因素引起,个别由于吻合钉残留引起。急性疼痛可采用局部黏膜保护剂和镇痛药减轻术后疼痛,包括复方利多卡因、复方薄荷脑、解热镇痛栓剂、硝酸甘油膏等黏膜保护剂局部用药和采用自控性镇痛泵;中药熏洗以活血消肿止痛,还可采用针灸治疗。切取吻合钉甚至整个吻合口已经被证明为治疗慢性疼痛的有效方式。
4、肛门直肠狭窄:多发生于术后2月左右,可由吻合口瘘及吻合口感染所致,荷包缝合位置过低及硬化剂注射史等会增加狭窄风险。轻度吻合口狭窄者可采用球囊扩张或扩肛器进行扩肛。狭窄较严重者可行多点松解或切除吻合口后重新吻合。瘢痕组织较多者难以一次性切除时可行切割挂线治疗。狭窄手术治疗术后均需嘱患者使用扩肛器定期扩肛。开环TST手术可有效预防狭窄的发生。5、肛门失禁:患者原有肛管功能不良、肠易激综合征、产科创伤、神经疾患等疾病可增加肛门失禁发生的危险。术后肛管直肠测压和经直肠腔内超声检查可能有助于大便失禁的诊断及明确肛门直肠解剖结构的病理性变化。这种类型的肛门失禁患者大多可经生物反馈治疗获得好转,必要时可考虑骶神经刺激和肛门内括约肌修补治疗。
6、肛门急便感:术后肛门急便感与吻合钉的刺激、直肠顺应性下降、吻合口纤维挛缩等有关,大多刺激症状可在术后1-3周左右自行消失,只有少数患者急便感的症状持续存在。对于术后肛门急便感的处理,一般以灌肠、温水坐浴等对症处理缓解症状为主。

7、直肠阴道瘘:直肠阴道瘘为吻合器手术较严重的并发症,术中进行阴道指检或直视下吻合可降低并发症的发生。术后吻合口血肿和感染也可导致直肠阴道瘘。术中发现直肠阴道瘘,可即时行瘘修补术。术后发现直肠阴道瘘,瘘口较小可予保留灌肠、保持瘘口清洁、控制排气排便等保守治疗,瘘口较大则可择期行直肠阴道瘘修补术,瘘口愈合效果较好。直肠阴道瘘患者需进行定期随访,注意直肠狭窄的发生。开环TST手术可有效预防直肠阴道瘘的发生。

8、直肠穿孔、直肠坏死、盆腔脓肿:术后患者出现肛周肿痛、腹胀、腹痛、排尿困难、寒战高热、白细胞急剧升高时应警惕直肠穿孔、坏死、盆腔脓肿的可能,严重者可发生感染性休克。处理应以充分清创引流、加强抗感染治疗为主,必要时需行粪便转流。

参与《专家共识》制定人员:

组长:任东林

专家组成员(按姓氏笔画排名):

王绍臣、王琛、石荣、阮宁、乔峰妮、

邵万金、邹贤军、陈朝文、杨巍、杨晓东、杨光、陈继贵、林宏城、崔焌辉、黄德铨、曹波、曾宪东

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张永刚
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