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张益民 三甲
张益民 副主任医师
中山六院 肾内科

膜性肾病为什么治不好

肾病综合征,成年人常见的病理类型中膜性肾病已经占到了相当大的比例,已成为主要的病理类型。
肾病综合征之所以做肾穿,就是为了明确病理类型,不同的病理类型,治疗的方案对药物治疗的反应,以及预后也不一样。
如果肾穿是膜性肾病的话,也就意味着它对激素是不敏感的,对激素是抵抗的,因此很多医生还用足量的基础来治疗这个病是不对的。我见到不少由于足量激素治疗,长达两个月以上患者出现严重的感染既出现肺部感染,也有隔下脓肿,肝脓肿,腹腔感染以及肛周脓肿,而导致肛门被切掉腹壁造口的。尽管如此,他的肾脏病依然没有缓解。
第2个这个病的治疗,不建议使用甲基泼尼松龙而应该使用泼尼松。也就是说使用美卓乐等是错误的。
治疗这个病有两个方案,首选的就是意大利方案,它包括激素加上环磷酰胺。其次是替代方案,主要是小剂量激素加上环孢素或者直接使用普乐可复而不需要任何激素。
注意激素的剂量合并使用环保素以及普乐可复的时候,激素的量对于成年人只是10毫克也就是两片强的松的量。有人用到了6片有人甚至用到了12片,这样就容易引起感染,这是错误的。
在治疗膜性肾病中环磷酰胺的使用是口服而不是静脉,其中口服的剂量每天至少100个毫克,一个月至少三克。而静脉使用环磷酰胺的量一个月最多一克。而病情的缓解与环磷酰胺使用的累积量很大关系,这是很多肾脏病的特点。明白了这点就能够明白为什么很多患者使用了环磷酰胺病情却不缓解的原因。
霉霉酚酸酯,在治疗膜性肾病方面缓解率不高,复发率却高,因此不是首选的药物。
未来有前途的治疗方案是利妥西单抗,对于那些难治性的膜性肾病来说,可以考虑使用生物制剂。
膜性肾病是难治性的,肾病综合征治疗要有足够的耐心,一种方法或一个治疗方案是否有效,要观察到6个月,不能够治疗一两个月不缓解就频繁的更换医生或更换方案。

张益民
张益民 副主任医师
中山六院 肾内科
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