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王志勇 三甲
王志勇 主任医师
杭州师范大学附属医院 消化内科

特殊困难或复杂情况下ERCP诊治

诊断和治疗性ERCP是一项为胆胰疾病患者广泛接受的诊断和治疗技术。由于该技术的不断发展及高科技辅助器械的开发研制,使得这项技术应用范围逐渐扩大。但不同患者及部分胆胰疾病ERCP诊断和治疗有的却十分困难,现就我们遇到的特殊困难或复杂情况下ERCP诊治39例作一分析。杭州师范大学附属医院消化内科王志勇

资料和方法

1.一般资料:自20049月至200089月,我们采用内镜进行特殊困难或复杂情况下ERCP诊治39例,男10例,女29例,年龄52~87岁,平均65.3±3.2岁。

2.方法:采用Olympus TJF240型十二指肠镜,患者术前禁食6h,检查前静脉推注654-2 10mg 和安定5~10mg,肌注哌替定50mg。恶性胆道梗阻性黄疸患者术前先常规胃镜检查。对老年患者进行心电和氧饱合度监护,取左侧卧位。根据乳头情况选择造影管或Clever切开刀插管造影。采用OlympusPSD20型高频电发生器,Olympus-Clever切开刀或针形刀,Cook公司生产的斑马导丝和内支架,网篮或气囊、碎石蓝碎石取石。

乳头的位置侧偏,乳头开口过小及狭窄,乳头旁憩室,壶腹周围癌等均影响胆管的插入或诊治性ERCP中遇到复杂情况;造影管或切开刀或斑马导丝反复插入胆管不成功,或操作超过20min或仅进入胰管定为选择性胆管插管困难。

21.十二指肠乳头弓形刀预切开:乳头狭窄或壶腹周围癌,胆管下段狭窄较长而且成角或弯曲导致胆管插管困难时,可先行乳头预切开,如当时胆管插管不成功,等待数日后再次行插管,可取得较高的插管成功率;

22.十二指肠乳头针形刀切开:使用的指征为壶腹部结石嵌顿,选择性胆管插管困难;方法是用针形刀胆总管剖开术或开窗术,再用乳头切开刀行乳头扩大切开;

23,胰管切开后胆管插管:反复胆管插管困难时,行胰管切开并胆胰间隔切开,再行胆管插管;

24.十二指肠乳头癌插管:肿大的十二指肠乳头癌,乳头形成瘘口的可经瘘口直接胆管插管,乳头肿大明显并且下垂者,乳头难以调整到轴向插管位置,往往胆管插管困难,需行乳.头完全或部分切除后再胆管插管,可获得成功,同时将切除的乳头组织送病检;

25.胆道出血的处理:胆道出血者,用取石网篮将胆道内血块取出,并反复胆道冲洗,放置ENBD,便于术后观察胆道出血情况及局部灌洗止血药;

26.乳头巨大嵌顿结石的处理:直径大于50px的结石因先行网篮碎石后取石,若遇到更大的结石嵌顿乳头,网篮无法张开,取石困难,需行乳头大切开,采用多种方法取石;

27.肝外伤后肝假动静瘤并胆管瘘的处理:肝内胆管瘘与右肝动静脉瘤间形成通路,胆管插管抽出血性液体,注射造影剂时肝内呈烟雾状,在肝内胆管瘘口处放置ENBD,由于放置ENBD,使胆汁不能随肝内动静脉瘘血流的空吸作用入血,达到引流治疗目的。、

28.胆道内放置ERBD:对于高龄的胆管巨大或充满性结石患者,合并有严重的心肺及其他重要脏器疾病,可选择胆管放置10-12 F的支架置入至结石的上方或肝门部,达到暂时胆道引流和减黄作用,1-2月后行EST和取石。

结果:

内镜进行特殊困难或复杂情况下ERCP诊治39例患者中,胆管插管的成功率为89.7%

十二指肠乳头弓形刀预切开10例,当即胆管插管成功2例,在术后3-4天后再次行胆管插管成功6例,其中乳头开口过小及狭窄4例,胆总管结石2例,胆总管下段癌1例,胰

作者单位:杭州师范大学附属医院消化科31 0015   E-mail :WZY157@ hzcnc. com

腺癌1例。

十二指肠乳头针形刀切开7,均为胆总管扩张明显并胆总管结石患者, 胆管插管成功5,2例行针形刀切开, 乳头水肿明显,切开深度不够, 胆管插管失败。

十二指肠乳头癌4例,乳头肿大明显并且下垂明显, 乳头肿大约2.5-75px, 乳头难以调整到轴向插管位置,行乳头完全或部分切除后胆管插管获得成功。图12

胰管切开后胆管插管4, 4例均为胆总管结石患者,行胰管并胆胰间隔切开5mm后胆管插管获得成功4;

冠脉造影并冠脉支架术后的高龄患者1, 术后予抗凝治疗并出现皮肤巩膜黄染, ERCP:胆道出血并肝内外胆管扩张,胆道内及乳头血块梗阻, 放置鼻胆管引流,予去甲肾上腺素和立止血冲洗,1周后胆道出血停止。图3

肝外伤1例,CT示右肝动静脉瘘。ERCP示肝内胆管瘘与右肝动静脉瘤形成通路,胆管内抽出血性液体,注射造影剂时肝内呈烟雾状,在肝内胆管瘘口处放置ENBD,由于放置ENBD,使胆汁不能随肝内动静脉瘘血流的空吸作用入血,达到引流治疗目的。图4

高龄胆管巨大或充满性结石患者9例,由于不能长时间耐受ERCP的治疗,选择10-12F的支架置入,达到暂时胆道引流和减黄作用,待机体状况好转择期行EST和取石,本组术后1月再次行内镜下取石3例,术后2月再次行内镜下取石6例,取石均成功,1例有关ERCP的并发症发生。

图:1   十二指肠乳头腺瘤癌变                    图:2   十二指肠乳头癌局部切除

3 十二肠乳头呈球形,开口见血凝块                  4:右肝内动静脉瘤及胆管瘘

讨论

ERCP是内镜诊治中操作难度最大,技术要求最高,而且风险最大的操作。ERCP诊治的成功率与内镜医师对此项技术的熟练掌握程度及经验,内镜附件的优劣以及专业内镜护士的配合均有关。即便是大的内镜中心的ERCP专家往往也面临乳头插管困难的困扰。乳头选择性胆管插管困难的常见原因:乳头的位置,乳头开口过小及狭窄,憩室内缘或底部的乳头,胃毕II氏或Ronx-en-Y胃空肠吻合术后,晚期的壶腹周围癌等[1.2]。国外文献一般将选择性胆管插管反复试插≥20次未成功者定为插管困难。

十二指肠乳头预切开:乳头结石嵌顿,乳头开口过小及狭窄,乳头肿胀,深插管不易成功者,预切开有两种方法[2]:①,经胰管乳头预切开法,适用于导丝反复进入胰管不能进入胆管者,可沿导丝用弓形刀行预切开,目的是把胆胰管的共同间隔部分切开,括约肌预切开能协助插入标准的括约肌切开刀来完成括约肌切开术;②,针形刀预切开,这种方法一般适用于导丝不能插入胆管或胰管者。今后,随着ERCP操作水平的提高,预切开例数也将减少,但该项技术仍有其重要地位:Foutch报道[3]通过针形刀预切开可以使ERCP插管成功率从标准法的87%提高到97%。乳头预切开已被认为可能是不安全的。单纯诊断性ERCP应慎用乳头预切开(PER-CUT)。在一个6818例患者研究中,进行了324例预切开,总的并发症发生率为6.2%4〕。笔者采用先乳头预切开,如当时胆管插管不成功,在术后3-4天再次行胆管插管,胆管插管成功6/10例,成功率为60%,避免并发症的发生。

针形切开刀乳头开窗术(needle-knife-fistulotomy,NKF)主要用于壶腹嵌顿结石或狭窄乳头的切开取石,在许多中心,针形切开刀乳头切开术,只用于插管失败的病历,NKF用于EST不到10%的病历,在他们认为NKP是危险的操作[5]。张啸等 [6]2750EST中使用针形切开刀共计253例(占9.2%,其中NKF182,6%,成功率达96.0%NKF明显提高了EST的成功率,可见针形切开刀的应用在EST中具有十分重要的地位和意义。由于NKF本身具有一定的盲目性和特殊的危险性,只有在治疗性ERCP时和已掌握此项技术时采用。本组十二指肠乳头针形刀切开7, 胆管插管成功5,成功率为71.4%,可能于我们观察的病例数少有关。

内镜下胆管塑料支架引流术首先由德国Soehendra 教授报告。内镜下胆管内引流术(ERBD)是治疗梗阻性黄疸的有效措施。ERBD既可作为手术前的治疗,为手术创造时机,又可为无法根治的恶性肿瘤作姑息性治疗,以提高肿瘤患者的生活质量[7 8]。其适应症主要为:恶性胆道梗阻的姑息性治疗,也可用于良性胆道狭窄、硬化性胆管炎、胆瘘以及暂不宜手术或EST 取石的胆管结石的治疗。我们对部分高龄的胆管巨大或充满性结石患者,合并有严重的心肺及其他重要脏器疾病,由于不能长时间耐受ERCP的治疗,选择胆管放置10-12F的支架置入至结石上方或肝门部,,达到暂时胆道引流和减黄作用,待机体状况好转择期行EST和取石,取石均成功,避免了ERCP的并发症发生。

十二指肠乳头肿瘤的诊治:在过去、手术切除是十二指肠乳头腺瘤的标准治疗方法。随着内镜技术和器械的改进,内镜乳头切除术的指征的扩展,内镜乳头切除术是相对安全和有效的治疗,已成为十二指肠乳头腺瘤的一线治疗。多数内镜专家认为内镜乳头切除术的指征:病变直径小于100px,内镜见边界规则,质地柔软,没有溃疡等恶变征象,组织学检查结果为良性,未累及胰管和胆管,黏膜下注射能抬起的病变[9]。我们为一例高龄乳头腺瘤癌变患者做了乳头局部切除术,后来又放置ERBD,患者生存2,后死于其他并发症;近年来国内外都有经内镜局部切除十二指肠乳头癌取得较好疗效的报道,为对较小的十二指肠乳早期癌, 内镜安全创伤小恢复, 特别适并有严其他器官疾病而不愿手术患者[10]我们诊治3例十二指肠乳头癌,乳头肿大明显并且下垂明显, 乳头肿大约1.5-50px, 乳头难以调整到轴向插管位置,行乳头完全或部分切除后胆管插管获得成功,并放置ERBD,为后续进一步治疗创造了条件。

胆道出血及肝外伤后肝假动静瘤并胆管瘘的处理:胆道出血在欧美文献报道以外伤引起的居多, 而在亚洲则以胆道结石和胆道感染所致者为主。除创伤和胆道感染外, 肝脏和胆道肿瘤也是胆道出血的原因, 但出血量少, 且以梗阻性黄疸为主要表现;因介入性检查或治疗及与肝胆胰疾病相关的手术操作而造成的动脉- 胆瘘、静脉- 胆瘘或假性动脉瘤是医源性胆道出血的病理基础,其中肝动脉假性动脉破裂是医源性胆道出血的重要原因。超选择性肝动脉栓塞术治疗胆道出血是近几年兴起的一种介入手段,采用Seldinger,经肝动脉造影明确出血动脉,然后超选择插管至靶血管,注入栓塞剂,该方法简便安全,具有创伤小,疗效确切

等优点,在国外被认为是首选的治疗方法[11]本组1例冠脉造影并冠脉支架术后胆道出血并乳头血块梗阻,放置鼻胆管引流并止血治疗获得成功;另一例肝外伤后,肝内胆管瘘与右肝动静脉瘤形成通路,放置ENBD至右肝内胆管瘘口处,使胆汁不能随肝内动静脉瘘血流的空吸作用入血,达到引流止血目的。由于我们观察的病例数有限,ERCP对诊治不同原因的胆道出血的价值有待进一步探讨。

参考文献:

1.鲁临 曾宪忠  陈健等 两种技术在ERCP选择性胆管插管困难时的对照研究,中华消化内镜杂志,2008,25(2):73-76

2. 刘明东 邹晓平 徐肇敏.困难ERCP治疗技术介绍, 中华消化内镜杂志,2006,23(5):391

3Foutch PG, A prospective assessment of result for needs-knife papillotomy and standard endoscopic sphncterotomy. Gastrointest Endosc,1995,41:25-32

4.Chotiprasidhi P, Robuck-Mangum G,Branch  MS,et al.Percut papillotomy has a low complication rate in experienced hands:a 6-year retrospective review from a specialist center.Gastrointest Endosc 2000;51:AB184

5.Rollhauser C,AI-Kawas FH,Needle-knife papillotomy and safe adjunct to endscopic retrogradecholangiopancreatography in a selected population  Endoscopy,1998,30:691-696

6.张啸; 张筱凤; 李平等.针形刀困难乳头切开术253,世界华人消化杂志,2002,10(2):201-202

7. 李兆申.胆道内支架临床应用的研究进展, 前卫医药杂志 ,2000,17(1):57,59

8.TibbleJ A,Cairns SR.Role of endoscopic endoprostheses in proximal  malignant  biliary obstruction[J].Jhepatobiliary Pancreat Surg,2001,8(2):118-123.

9Desilets DJ, Dy RM, Ku PM,et al Endoscopic management of Tumors of the major duodena

lpapilla:refined techniques to improve Outcome andavoid complications Gastrointest Endosc ,2001,54:202-208

10.张筱凤 张啸 李平等.内镜治头癌例,中华消化内镜杂志2004,21(6):396-397

11. Nicholson T,Travis S,Ettles D,etal.Hepatic artery angiography and embolization for hemobilia following laparoscopic  cholecystectomy[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1999,22(1):20-24.

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王志勇
王志勇 主任医师
杭州师范大学附属医院 消化内科
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