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张彦忠 三甲
张彦忠 副主任医师
绵阳市中医院 内分泌科

糖尿病疑难病症经方运用心悟——李赛美

广州中医药大学李赛美教授

我讲的题目是糖尿病。大家知道广州中医药大学的伤寒、金匮、温病,它们都是经典与临床结合,都有自己独立的病区,从84年到现在共25年,这在全国来讲应该可以说是独一无二的。我们温病有自己的病区;伤寒和金匮一直是管一个病区,从今年开始也正式分家了,这说明我们壮大了。我们各自有45-50张床位,医生都是我们教研室的老师,应该说从体系上来讲,我们是完成了,但实际上我们感觉还有缺陷。所以我们各个院校,乃至海内外,要广泛吸纳,像仲景一样“博采众长”,不断地提高自己,把我们武装好,我们老师才能教好学生。绵阳市中医院内分泌科张彦忠

关于糖尿病,是我们伤寒病区的专攻病种。有人就笑搞伤寒的人怎么搞到糖尿病去了,经常在重点专科答辩上都讲我们。我们是怎样一个思路。我记得早两年在全国专科专病建设会议上,我也介绍了我们的经验。在80年代,我们当时的学科带头人——熊曼琪教授到美国进修学习,她当时就很敏锐地意识到这个病会在中国流行,所以她当时就选择这个病作为主攻病种。我们回来在临床过程中发现糖尿病,尤其是Ⅱ型糖尿病,跟大便秘结有密切关系,大便一不通,血糖就升高,通了便以后血糖就降下来了。一开始我们就有个感性认识,就是中医讲的燥屎内结。同时来讲,糖尿病并发症的病理基础就是血管病变,包括大血管、中血管、微血管。所以我们要找一条方,既能泄热通腑,又能够活血化瘀,而且我们一定要找伤寒的方,因为我们是伤寒教研室,所以我们想到的最合适的方是桃核承气汤。但是桃核承气汤有它的不足之处。因为糖尿病相当于古代讲的消渴病,消渴病还有一个很重要的病机就是气阴不足,桃核承气汤在这方面是不足的,所以后来增加了增液汤和黄芪称为加味桃核承气汤。从80年代开始研究到现在,已经做成院内制剂——三黄降糖片1号、2号,对于它的降糖机理的研究以及各个并发症系列的研究我们都一直在做,所以说这是我们首先跨出的一步,我们找到了对它的病程关键点有治疗作用的一个方。但这不是代表我们的全部,所以我们经常对外界讲,熊教授选择糖尿病这个病种是非常英明的,为什么呢?因为糖尿病是一个慢性病,是一个需要终身治疗的疾病,是一个全科性、全院性的疾病。糖尿病在哪个科都可以见得到。今天我汇报的内容一个是六经辨治思路,第二是治法。

一、糖尿病六经辨治思路

六经辨证是我们所有辨证体系的基础,它包括了阴阳、脏腑经络及气化、疾病发展阶段、治法方药等综合性辨证体系。所以只要你搞临床就离不开伤寒。如果说伤寒论六经辨证是经络辨证是错误的。我们现在还找不到比《伤寒论》更早的临床专著,它是我国第一部临床经典专著,我们一讲临床就离不开伤寒,它树立了一个临床的里程碑,这就是我们要回归的原点。所以我们说六经辨证体系在临床来讲,包括后世温病的卫气营血、三焦都回归了原点。今年我们刚刚出版的研究生配套教材,叫《伤寒论原鉴》,我们讲辨证就讲了六经辨证体系,也讲了脏腑经络分证、卫气营血分证、三焦分证。它涵盖的内容非常广阔,所以重点还是六经辨证。对所有临床病症,只要不离开中医思维,就可以延伸到六经辨证。

1.从六经辨证切入

对糖尿病来讲,我们怎么来引入它?我个人的理解是这样子。糖尿病是一个全身性疾病,这个不单单是血糖高的问题,所以我们做糖尿病的专科医生,应该了解到更多的知识,我们内科的心肝脾肺肾,还要了解到除内科以外的,像耳鼻喉、眼科、皮肤科、妇科和骨伤方面的知识,都要有所了解。

像糖尿病病人有很多合并症,比如说合并皮肤感染、肺部感染、尿路感染,或并发周围神经病变,这些都是病在皮毛,按伤寒六经辨证来讲归属于太阳病。如果病人的三消症状明显,多饮多食多尿、体重下降,或合并肠道感染者,这些都是病在肌肉、病在胃肠,归属阳明病。很多糖尿病病人合并抑郁症、或脂肪肝、肝脏疾病。本身糖尿病患者血糖代谢紊乱导致血脂异常引起脂肪肝,脂肪肝性肝炎转氨酶升高。这些病症按照六经辨证分析,它病在经脉、病在肝脏。我们把它分为两个层次,一个是相对轻一点的,我们认为是病在少阳为主。一部分病人如果考虑有正气不足,可能要归属厥阴病。因为肝是在厥阴,是在脏;胆是在少阳。合并胃肠植物神经损伤,如腹胀、胃轻瘫,这个在临床上非常多见。病证属实的,我们把他归为阳明,如果是病证属虚的,我们把他归在太阴;如果合并有心肾损伤,我们现在讲的是西医概念,也可以和伤寒挂上钩。实际上,中医的概念应该说完全涵盖了西医的概念,但是它的内容更加广阔。所以所有内科病人都可以按伤寒的理论来运用经方。比如说心内科、肾内科,我觉得很多病人和我们伤寒的少阴病有关。所以我们应该从六经的角度,把糖尿病,包括它的并发症,融在一起,串在一起。

2.从糖尿病切入

2.1糖尿病全程辨治

另一方面,我们从糖尿病全程来看。首先看糖尿病全程辨证,它是一个动态的过程。糖尿病初中晚期的发展是个漫长的过程,即使病人说血糖正常,但这里有个很大的误区,有些人以为空腹血糖正常就是正常,其实不是。空腹血糖正常,餐后血糖不正常的人大把。但是有些病人的空腹血糖正常,餐后2小时血糖也正常,其实不要忽略除了做糖耐量试验外,一定要做胰岛素释放试验。为什么?因为就算他的血糖,甚至包括他的糖化血红蛋白在正常范围,但是他的体形就像一个典型的代谢综合征:肥胖、血脂高、尿酸高、血压高等等,这种情况下就要查他的胰岛素释放,他的胰岛素一定是高的,我们把这个叫作糖尿病前期。以前对这个阶段的观察是控制饮食、运动,但现在的观点是要早期干预。因为胰岛素的功能是有限的,你不断地分泌,我们看到的正常血糖,胰岛素付出很大的代价。我们看到的是它的下游,但忽略了它的上游。所以做糖耐量试验的时候,一定不要忘了做胰岛素释放,这个非常关键。所以它的早期就没有消渴。很多糖尿病人要不就是做体检偶然发现,要不就是有并发症,来的时候已经是中晚期了。所以像这个过程,我们现在把糖尿病隶属于消渴病,这个不能完全划等号,尤其是现在我们内科学的消渴病还是三消的理论,这是跟临床脱节的。我们真正从事这个专科的人很少看到三消。因为写教材的人不一定搞这个专业,对这个专业不是了解得很透,所以写的东西可能还是照搬,忘记了把新的观点写进去。我这里列了一些从我们专业来讲比较提倡的,他们各有千秋。比如说有白虎加人参汤证之“阴虚燥热说”,葛根黄芩黄连汤证之“湿热说”。像湿热说,最近我刚刚去北京参加国际糖尿病会议,我们现在糖尿病的局委是吴晓怡教授,他们最近拿到一个国家的“973”计划,就是做经方新用,观察葛根芩连汤治疗糖尿病的临床疗效。我们在临床上觉得葛根芩连汤降糖一定要方证相对,方证不对不一定有疗效,所以这个不是绝对的,还是不能脱离中医的理论,一定中医理论的指导上辨治才有疗效。所有根据她的理解,她觉得湿热比较多。还有,桃核承气汤证之“瘀热说”,就是我们广州中医药大学提出来的,这是基于我们临床的发现,认为燥邪比较多,夹有瘀。在李可老的临床经验里面,他用温阳的方法来治疗糖尿病,用的是茯苓四逆汤,四逆汤原方加茯苓、人参,这可以归于“阳虚说”。大家都认为糖尿病都是阴虚燥热,所以有些不是从事这个专业的医生开的方还是传统的三消学说、气阴两虚,是过时的。还有就是肝郁的,像之前谈到的肝郁的症状很明显,四逆散也好,小柴胡汤也好。这些有些是一家之言,有些事合并起来提,但总的来说还是立足于伤寒论的方证。

还有就是从糖尿病整个发展过程动态观察。初期一般在5年以内,5-10就是中期,超过10年就是后期,并有并发症。我们发现这样的规律,早期的病位大部分在六腑;到了中期,由腑传脏,虚实挟杂;到了后期以虚证为主,但是单纯的虚证临床上比较少见,往往是至虚之处才是留邪之所,因虚生实,虚实挟杂。这个也是用六经的理论,把它融于糖尿病当中。这是一个大的方向。

2.2并发症阶段

具体来讲,从糖尿病降糖,扩展到糖尿病并发症。糖尿病并发症主要是血管病变。大血管病变,像冠心病、脑病、糖尿病足,我们可以把伤寒的相关方证融到里面去。

大血管病变——冠心病,按照太阳病里面的辨证,像心阳虚有桂甘系列,桂甘汤、桂甘龙牡汤、桂枝去芍药、龙牡救逆汤、桂枝加桂汤等等。桂甘系列补心阳为主。如果是脾虚有苓桂系列,肾阳虚有姜附系列,像李可老讲的扶阳的方法,尤其是温肾阳的方法。还有心阴阳两虚,像炙甘草汤,在临床上也是用得比较多的。气血不足,邪气内扰,并且出现“心动悸而烦”,用小建中汤。小建中汤是建中的,也能够治疗心脏病,它可以建中阳、补气血。心阳受损,兼表邪未尽,用桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤,如“脉促胸满”、“脉微恶寒”,这个跟我们现在的讲的心脏病也有关联。气机郁滞的,像四逆散,这个在临床上心血管病也是常见的。我记得有个老师跟我讲,他说他的师父是心血管科的,讲来讲去就是两条方,一个是四逆散,一个是四君子汤。所有病人基本都用这两条方,为什么?他抓到主的病机,一个是气虚,一个是气郁,这个郁主要是肝郁,尤其现在心脏病人很容易紧张,心绞痛发作起来处于抑郁的状态下,四逆散也是临床上常用的。还有热扰心膈的栀子豉汤证,我看到黄煌教授反复几次讲到栀子厚朴汤,这个在临床也是常用的。

大血管病变包括脑中风后遗症。像我们讲的瘀热互结用桃核承气汤、抵当汤,上病下取,治的是下面,通腑泄热,但是按整体观来讲是相通的。还有,有眩晕表现的,脾虚水停用苓桂系列,肾虚水泛用真武汤,肝郁气滞有小柴胡汤、柴胡加龙牡汤。还有,有痰热内阻用小陷胸汤,黄煌教授讲的是温胆汤,这是个非常非常好的方,但在《伤寒论》里面要找一个跟温胆汤匹配的,我们觉得小陷胸汤比较合适,可以清热化痰,用于痰热互结引起小结胸病,“正在心下,按之则痛,脉浮滑”。有时候也碰到这样的同学,他爸爸有怎么样的症状,我们觉得是非常典型的温胆汤,但是他就是要用伤寒的方,那我就说你要用就用小陷胸汤。

大血管病变包括糖尿病足。糖尿病足也是蛮棘手的,这样的病人会划到外科。糖尿病足划分为六期,包括0期正常,有皮疹就跟外科有关。在临床上比较多见的血虚寒凝,像当归四逆汤;阳虚寒胜有真武汤、附子汤;阴阳两虚有茯苓四逆汤、芍药甘草附子汤;肝阴不足有芍药甘草汤。芍药甘草汤在《伤寒论这》里面治疗脚挛急,阴阳两虚也是先扶阳用甘草干姜汤,后扶阴用芍药甘草汤。这个方子解除痉挛效果非常好。

微血管病变主要是肾病。肾虚水泛有真武汤,脾虚水停之苓桂术甘汤、桂枝去桂枝加茯苓白术汤,太少两感的麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。李可老用得非常多,我是觉得他是站在一个非常高的高度。我们现在学习都是学某一条方,但是脱离了书本,你能不能想一个内容出来。一定要有高度。所以李可老首先注重扶正扶阳气,同时认为阳虚肯定有邪,这个邪都是从外来。从外而来,又要从外而出,所以它一定要注意透,透邪、透表,所以离不开麻黄、细辛,他经常会用到他的方证里面去。

眼底病变,有的是出血,有的是水肿,这些都可以用伤寒的方来治疗。兼水肿的可以用伤寒的利水剂。伤寒利水剂有三泄用药,五苓散看作一泄,第二泄是苓桂术甘汤,第三泄是真武汤,从太阳膀胱,到太阴脾,到少阴肾,阳气逐渐虚弱。眼底出血,我们可以用伤寒少阴的黄连阿胶汤。黄连阿胶汤是用来治疗伤寒少阴“心烦不得眠”,为什么可以用来治疗眼底出血呢?因为心主血脉,心主神明。眼底出血,血不归经,这是心主血脉的表现,实际上病情是一致的,用清热来止血。还有气郁,这个在临床也非常多见,有小柴胡汤、四逆散。包括有瘀热的用桃核承气汤,桃核承气汤活血化瘀、祛瘀生新,这个在临床也用得比较多。

糖尿病的微血管病变还有心肌病变。心肌病变临床上比较难诊断,一般原则上来讲要活检,临床上我们根据超声心动图看心脏的舒张有没有下降来判断,治疗可参考冠心病心阳虚或兼水饮相关方证辨析。

小血管病变,比如说周围神经病变。糖尿病营养血管的神经受到损伤,血虚寒凝者有当归四逆汤,气津不足者有桂枝新加汤,阳虚寒凝有附子汤、四逆汤,肝郁气滞有小柴胡汤、四逆散。

还有内脏植物神经病变,包括糖尿病的胃轻瘫、腹胀满,糖尿病有一些口服药,比如说拜唐苹会有胃肠反应腹胀,这属于伤寒痞证的范畴。伤寒论治疗痞证很多,有寒热错杂痞,有热痞,有下焦寒,有水痞、痰痞,这些相关的方证我们都可以辨证应用,寒热错杂半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤,胃热为主大黄黄连泻心汤、兼肾阳不足者附子泻心汤。气虚气滞有厚朴生姜半夏甘草人参汤,这条方非常好,扶正驱邪同用,而且这个方我们叫它三补七消方,五味药里面有三味药驱邪药,扶正的是甘草人参,而且扶正的剂量是比较少的,一两、二两。脾虚兼痰湿有旋覆代赭汤;脾虚水停有苓桂术甘汤;胃虚停水苓桂甘姜汤;小便不利,偏寒五苓散、真武汤,偏热猪苓汤,气郁有小柴胡汤、四逆汤;心悸者,多气阴不足或阴阳两虚,常夹肝郁,炙甘草汤与四逆散合方。

下面还谈谈与糖尿病相关的一些合并症。比如说脂肪肝,这个在临床上,糖尿病患者经常有,尤其有代谢综合征的,我们也根据伤寒,按照它的定位确定与肝胆有关,按照它的临床脉证辨治,像四逆散、小柴胡汤合并苓桂术甘汤、小柴胡汤合五苓散,兼有痰湿的可以用小青龙汤。

合并感染的非常多,因为糖尿病患者血糖高,他的免疫功能下降,尤其白细胞的吞噬下降,很容易感染,感染很容易诱发。部分病人是因为感染以后才来住院,才发现有糖尿病,尤其长痈、疮。我们有一个护士,她的爸爸背上有个很大的痈,切开以后引流一碗多的脓液,后来发现血糖非常高,这是第一次发现糖尿病。所以我们对于感染,如果是经久不好的,首先要考虑有没有糖尿病。感染的范围很广,包括肺、消化系统、皮肤,还有药物感染,这些都可以参照相关方证来治疗。

2.3常见证候辨治

讲到抑郁,这个情况在临床上非常多,有一种情况,他的血糖控制不好,有些病人心理紧张或者是过敏,像白大褂综合征,一见到医生就紧张,一来测血糖也高,测血压也高,他会告诉你在家测量都正常。有时候就是排队的时候和别人吵几句,血糖就飙得很高,非常敏感。所以我们说情绪也可以影响到血糖,因为它的应激状态。我们体内的激素,除了胰岛素是降糖的,其它通通都是升血糖的。所以临床上除了药物治疗,还要心理疏导。最近我们大学的邱鸿钟院长,他是搞心理方面的,他跟我说可不可以把我们的糖尿病科作为他们的临床基地。其实现在临床上有几个病,尤其是消化系统疾病、心血管疾病、糖尿病跟心理因素的联系非常大。所以心理疏导很重要。我们有一个病人是我们学校的一个老师介绍来的,50多岁的技术干部,她第一次发现糖尿病就因为眼睛突然看不到,后来发现是眼底剥脱了,失明了才发现糖尿病。她就跟单位讲,希望单位能照顾她换一个岗位,而单位就叫他退休,这个病人一下子就疯了,因为她才50多岁,退休后去哪里、干什么,没有心理准备,就成了一个废人。我记得我跟他开的方里面有田七,后来病人回去还经常打电话来讲说不肯吃这个药,她查过这个田七是活血化瘀,本来出血,现在还活血,那出血不是更厉害吗。我跟她解释了半天,现在觉得跟病人讲挺忌讳的。后来她有一个多星期没来,原来是上吊了,立即送去医院抢救回来。这个病人觉得很迷茫,应该要进行开导,再加上药物治疗。我也跟她先生说要找份工作给她做,因为她长期做技术工作,没有朋友,没有其它爱好。后来经过调节治疗后,情况非常好。她为什么会上吊么?因为她觉得自己的一个眼睛瞎了,另外一只眼睛也会瞎,她不想拖累她爱人。这些在临床上都很多见,还有些非常离谱。所以大家千万不要忽略糖尿病人的心理因素,情绪可以影响血糖,而糖尿病病人也容易得忧郁症。

伤寒常常用的方以柴胡剂为多。柴胡龙牡汤在临床上的效果非常好,我们不能单纯的疏肝,还要调养,和扶正的药物一起用,因为柴胡剂虽然讲是寒温并用、表里同治、攻补兼治的方,但是它偏重于泻。在《伤寒论》里面,它属于三阳和解剂,偏重于清热为主,所以对于单纯的脾胃虚寒,甚至有寒湿内阻是不能用的,张仲景在伤寒论内也有告诫,这是柴胡剂的禁忌症。我们说伤寒论的方好也是要通过辨证的。糖尿病失眠的病人特别多,这个可能跟糖尿病以中老年为主有关。有些病人血糖控制不好,查了半天就是失眠引起,失眠解决了血糖就控制得很好。有些血糖高怎么都压不住,一定要找到引起血糖升高的原因。在伤寒里面,治疗失眠的方非常多,例如说有栀子豉汤,“虚烦不得眠,反复颠倒,心中懊恼”;柴胡加龙牡汤;旋覆代赭汤,“胃不和则卧不安”,用来健脾化痰降逆;小陷胸汤也是这样的情况;阴虚水热互结用猪苓汤;黄连阿胶汤,“虚烦不得寐”,心火旺;以及桂甘龙牡汤,阳虚烦躁,补心阳再加上龙牡咸涩;肾阳虚用干姜附子汤、茯苓附子汤。还有桂枝汤也可以治疗失眠,由于它的机理是调营卫,失眠与营卫不和有关,本来白天是卫气行于外,到了晚上阳入阴分,营卫失调它就不能走这个渠道,所以病人会失眠。我们邓老也喜欢用这个方,除了喝,还用来睡前泡脚,效果非常好。

糖尿病还有一个症候,为什么他的血糖控制不好?肚子饿,所以病人吃东西多。我们要求病人严格限制饮食,但实际上做不到,因为他会偷吃。有些病人不戒口,甚至家人限制太严而离家出走,他就觉得虐待他,不让他吃。我们中医认为偏热比较多,胃火亢盛,所以用伤寒的方,白虎加参汤,病人一吃胃口就没那么好,就吃得没那么多,血糖就得到控制,同时他也不觉得痛苦。白虎加参汤效果立竿见影,但是不能长期用,毕竟还是个寒凉之品。前面李可老教授重视阳气,这个药短暂时间内可以用。但也有部分是虚寒的,胃火旺是寒的一种假热,我们可以用吴茱萸加生姜汤。

糖尿病合并关节疼痛,有时候确实是风湿、类风湿,有一部分跟老年退行性变有关,这方面《伤寒论》中有非常多的方:痹证急性发作或加重期,以祛邪为要,从表散邪,用麻黄汤、桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝新加汤、桂枝加附子汤、柴胡桂枝汤;阳虚寒湿凝结可用附子汤,血虚寒凝可用当归四逆汤,热盛用白虎加桂枝汤。

二、糖尿病仲景治法运用心悟

1.扶正——扶阳气,存津液,保胃气

《伤寒论》八法具备,但是有一个特点,扶阳气、存津液、保胃气是张仲景的一个治疗大法。张仲景注意以人为本,以扶正为主。扶阳益气的方就不说了,这个大家都熟悉。一讲《伤寒论》,老是觉得南方人不要用伤寒的方,觉得好像没有市场。邓老凉茶在北方卖得很好,为什么?北方其实火热比较多,而南方寒凉比较多。为什么?因为我们有自然环境,还有人造环境比较多见。我去年在新加坡待了一个月,当时是7月份,我在课室里面看到有同学穿棉袄、戴手套、戴围巾、戴帽子,你说这个不是寒是什么,所以干姜附子麻黄桂枝按情况下是可以用。同学跟我讲,他们的教务处长说,“我们新加坡不可能有伤寒桂枝、麻黄汤证,顶多只有荆防败毒散”。在北方我们反而热感,因为到11月份他们开始有暖气,与广州不一样,很冷,尤其像去年的冰雪灾害,那不是寒是什么。香港的同学过来学习,我跟他们讨论,不是说全部都是寒,但起码是寒为主,这个是肯定的,寒包火的情况特别多。所以说扶阳气,不单单是伤寒,我们在北方和南方都有很好的利用价值。扶阳,我觉得不一定是要用干姜附子,起码不要伤阳气,这个是非常重要的。所以我们前面讲的白虎加参汤,我们要用,但是不能过,要处处保护阳气。

《伤寒论》里养阴的药不少,比如说炙甘草里面有生地,量比较大。其它如阳明三急下、少阴三急下,急下以存阴,急下是手段,存阴是目的,但张仲景没有直接用养阴的药,这个是温病学的长处,但是存阴存津液在张仲景的《伤寒论》里面提到了。糖尿病中晚期“三多一少”,阴津不足为突出表现,滋阴存液是糖尿病重要治则。

保胃气非常重要。所以说桂枝汤是一个非常好的方,在调营卫、理气血、调阴阳,它位置在于补中气。所以养胃气非常重要,尤其是姜枣。

2.祛邪——汗吐下和,因势利导

除了扶正,就是祛邪。祛邪也非常重要。我有一个台湾的博士学生,他是做伤寒概况研究,他说台湾有个医生很有名,所以病人一找他看病第一剂要就是承气汤,喝完泻下以后再看。我觉得是把邪泻以后就可以看到真实的本质,正气到底是五脏六腑、气血阴阳哪个不足,这是时候来补比较爽。我知道卢崇汉教授,在六期经方班的时候,我们请他到我们病区查房,他看了两例病人,这两例病人偏偏没有一例用附子。我们就觉得很纳闷,不是说他的附子用得很大量吗?他解释说,这是理中法、四逆法,就说不一定要补,要把路打通,有邪阻单纯补就容易化热,所以一定要道路通畅,补阳同时还要通阳,可以合用,也可以分阶段用。所以先把路打通,把痰热瘀去掉,再来补就比较爽。我觉得这是一种思路,也是一种艺术。祛邪的方法,我们短暂应用,用得恰当也很好。还有一种,不是我们人为去泻,而是病人表现一种正气恢复以后,邪气渐退的一种反应。我们有些病人吃参苓白术散也会泻。我有个肝硬化的病人,我给他开参苓白术散,他吃了以后打电话给我说泻得很厉害,我说不可能啊,参苓白术散是止泻健脾的。我问,会拉得很辛苦吗,他说没有。下次等他再来,一看他的舌苔已经干净了,这就是我们伤寒太阴病篇讲的“脾家实,腐秽当去”。这是一个正气恢复,排毒排邪的反应。我还记得有一个我们大学老师,他身体不好,有很多病,也很瘦弱,体检很多指标也不正常,后来找了我们大学一个老师,其实那个方非常平和,没什么特别的,但是吃了以后出现五脏六腑、翻箱倒海地什么东西都吐出来,甚至是拿痰盂来装,很辛苦很辛苦,但是吐了以后,第二天去检查全部指标正常。所以对攻邪法,我们要有一个比较公正的评价,不要一边倒,其实用得好的话,扶正也是祛邪,祛邪也是扶正,殊途同归,这是一样的道理。当然关键还是要辨证。这个我们在临床上见得比较多。例如说通大便、利小便、发汗的方法等等。伤寒论里面,汗吐下和温清补消,包括和法小柴胡汤。小柴胡汤也是一个非常好的通大便的方,因为他调达三焦,上焦通津液,所以气机通达、津液滋润,也是能够通大便。所以,不要说通大便一定是承气或滋阴行气的药,也要看情况,和解也能达到祛邪的目的。3.杂病杂治,寒温并用我觉得这是伤寒最有魅力的地方。刚才我们讲了扶正和祛邪的方法,临床上典型的寒证、热证、虚证、实证很少见,而大部分虚实挟杂、寒温错杂、表里同病。所以同学们都会讲,我们学了内科学到临床上对不上号。一个病分几个型,我们哪一个病人是得一个病啊,有些病人按照西医诊断写了十几个诊断,你说你治什么?根据病去看开方,他要吃多少方?不可能的。教材这样写为了学习、掌握要点方便,而在临床实际过程中,同学们就懵了,不知道怎么做,所以老是说老师讲一套做一套,理论和临床脱节。在这方面,我们要回到《伤寒论》。《伤寒论》没有说理说教,都是通过方证、通过具体案例来表达他的正确选择,临床上他写的更多的是寒温并用、表里同治、攻补兼施,我们可以看到伤寒论里面非常多的方都是这样的。糖尿病患者可以说是五劳七伤,其病程长,又有很多合并症,有些是糖尿病本身的并发症,有些是合并其它的,比如说肿瘤、肝病、甲亢。甲亢在某种意义上与糖尿病也有关系,它们也是在内分泌上互相影响。你说你治什么,所以这种思路就要重温伤寒。

《伤寒论》提供了多样辨证模式及方法。比如说,寒热错杂、寒温并用的方,像表寒里热的大青龙汤、桂枝二越婢一汤,还有里热兼有胃阳不足的附子泻心汤;上热中寒有栀子干姜汤、黄连汤;上热下寒有干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤、乌梅丸,这些都是厥阴病篇的寒热错杂证;寒热错杂于中的三泻心汤。这些都是寒温并用。小柴胡汤也是一个寒温并用的方。所以这个在临床上得到很大的拓展。

4.辨病辨证,中西结合

这个要面对现实。糖尿病是西医的病,它的西医概念是以血糖升高为标准的,这是基本的,而且老百姓个个都知道,每次来看病都要求测血糖,血糖高他的脸色就暗下来了。所以我们做中医、做专科,压力很大。既要从中医角度解决他的症状、痛苦,又要从西医指标方面给一个满意的结果,所以这个挺难的。其实在讲到辨病辨证,我们的老祖宗就有这个概念。《伤寒论》就是典型的辨病辨证相结合。比如说太阳病、阳明病、少阳病,它不就是一个病的概念吗。而病的下面有分了很多证。如不说太阳病的中风表虚桂枝汤证、伤寒表实麻黄汤证等等。有病有证,有纵向的、动态的、全程的理解,也有横向的、阶段的回顾,辨病辨证结合,我们就可以辨得非常准确。当然,我们现在的辨病辨证概念是西医辨病、中医辨证,这也是一个新的特色。

在中医方面,我们在糖尿病有没有作为,我觉得还是有深层的空间。比如说中医有数千年积累的丰富经验与理论认识,中药药物天然、整体调节、注重生命质量,还可以改善症状与指标,协同西药减毒增效。现在的西药不是万能的,包括胰岛素,我们有些病人胰岛素一天用到90iu都不能把血糖降下来。我有一个病人,非常非常胖,而且胰岛素抵抗是肯定的,吃了很多药,胰岛素一天打差不多90iu,越打越胖,越胖越打,这个肯定是不行的。所以我第一个目标就是把他的胰岛素减下来,这个疗效非常好,中药在这方面起到作用.

在治疗过程中,我对这个病的理解归纳了“一二三”。“一”是要“全”:糖尿病病人找你,不是这次血糖降下来就ok了,你要想到它的全程,对它的过去、现在、未来都要了解,这样你才是一个负责任的医生。“二”就是两条主线:一是指标——降糖、防治血管并发症,二是症状——改善临床症状,提高生活质量。“三”就是是三个结合:①局部与整体结合:血糖是一个基本的、整体的,但是它有很多局部的问题,例如说骨折、糖尿病坏疽,甚至还有妇科疾病、眼底病变等等,这些都要把局部和整体窜起来,考虑互相怎么协调。②短期与长期结合:糖尿病病人吃药不单单是降糖,很多心血管问题也要吃药,降压有时候一联、二联、三联,降脂一联、二联,糖尿病的药有时候用到四联,这些药损肝损肾,又要护肝护肾,加起来这个病人一天不知道要吃多少药,药比饭还多,所以在这个过程中我们要经常帮他调整,中病即止,好了就停药,把它的副作用讲到最低。③标本与缓急结合:临床上查房,要么就是血糖降不下来,要么就是低血糖反应,这个在病房里最多见。降不下来,胰岛素就不断地加。我发现一个问题,血糖降不下来很多是要做减法,而不是加法,因为我们看到的结果是由于前面低血糖反应应激引起的。有些病人会有手抖、心慌、出冷汗的低血糖反应,有些病人没有,为什么?糖尿病人神经损伤以后,反应非常迟钝,所以要监测他的血糖。血糖升高要找它的应激状态,不要立即调降糖药,因为降糖药非常敏感。引起血糖高的原因有很多,昨天吃多了一点,昨晚没睡好觉,今天跟谁吵了架,或者现在有什么心事郁闷,把这些问题解决了,血糖就好了。所以不要急者去调血糖。所以在糖尿病治疗过程中,要整体、动态地观察,这与伤寒的六经辨证是一致的。

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张彦忠
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