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胆汁返流性胃炎诊治四法

朱建江 主任医师 绍兴市上虞中医医院 中医内科
2009-06-13 5772人已读
朱建江 主任医师
绍兴市上虞中医医院
胆汁返流性胃炎是指因幽门功能丧失或关闭不全使胆汁返流入胃所引起的上腹部胀满、疼痛、呕吐胆汁、口苦甚至体重减轻等为主要临床表现的综合征,常见于胃切除、胃肠吻合术后、植物神经功能紊乱的患者,属中医胃脘痛、胃痞、泛酸等范畴。人体是一个有机的整体,各脏腑之间密切相关,故本病病位虽在胃,但其发病与肝、脾、胆、肠等脏俯关系十分密切,笔者在临证中依据本病不同的临床主症结合与其相关的脏腑,分别运用疏肝降逆、健脾补中、清胆和胃,导滞通腑四法治疗,疗效满意,现不揣浅陋,简述如下。 1 疏肝降逆法 本法适用于胆汁返流性胃炎以胃脘胀痛,牵引两胁为临床主症者。盖肝为将军之官,罢极之本,其性刚烈,主疏泄。若忧思郁怒,情志不遂,肝失疏泄,横逆犯胃,胃气壅滞而上逆则发为本病,故《素问•六元正纪大论》有“木郁之发,.....民病胃脘当心而痛”之论。因本型常由情志不遂而诱发,临证时除见胃脘胀满疼痛,嗳气呃逆,泛吐酸水,舌质淡红,苔薄白,脉滑等胃气失和之表现外,同时或平时可伴心情不舒,闷闷不乐或烦躁易怒,胸胁牵痛,脉弦等肝失条达之症,治疗当用疏肝降逆为法,方选柴胡疏肝散合丁香散加减,药用柴胡10g,香附10g,广木香10g,甘松10g,佛手6g,蒲公英30g,柿蒂15g,姜半夏10g,川楝子10g,延胡索12g,川芎6g。若兼口苦、烦躁易怒者加焦山栀10g,黄芩10g,胃中嘈杂、泛吐酸水者加煅瓦锣子20g,乌贼骨15g,失眠少寐者加夜交藤30g。 [例一] 黄某,女性,36岁,因反复胃脘部胀满疼痛于2005年4月23日就诊。诉平素常有胸闷胁痛,经前乳房胀痛等症,每当心情不悦诱发胃脘疼痛,经本市某医院胃镜检查,诊断为胆汁返流性胃炎,曾服用“金奥康”、“吗丁林”等西药治疗,症状时轻时重,反复不愈。诊见胃脘胀痛牵引两胁,胸闷嗳气呃逆,晨间口苦,时吐苦水,急躁易怒,夜寐不宁,舌质偏红,苔薄黄,脉弦略数。B超检查提示:胆囊壁毛糙增厚,胃镜检查显示:胆汁返流,胃粘膜充血、水肿伴糜烂。西医诊断为慢性胆囊炎,胆汁返流性胃炎;中医辨证属肝郁化火,肝胃不和。处方:柴胡10g,香附10g,佛手6g,甘松10g,川楝子10g,延胡索12g,焦山栀10g,黄芩12g,蒲公英30g,柿蒂15g,制半夏10g,煅瓦锣子20g,夜交藤30g,每日1剂,水煎服。服7剂后诸症减轻,夜寐转安,吐苦水消失,原方去夜交藤30g,煅瓦锣子20g,再进7剂,症状消失而愈,嘱其调摄精神,半年后随访未复发。 2 健脾补中法 本法适用于胆汁返流性胃炎以胃脘部痞满不适为临床主症者。《证治汇外•痞满》指出:“大抵心下痞闷,必是脾胃受亏,浊气痰浊,不能运化为患”。脾主运化,胃主受纳,同居中洲,互为表里,一升一降,共同完成饮食的受纳消化与吸收。若素体脾胃虚弱,中气不足,或饥饱不匀,饮食失节,或久病手术,病后失养均可致脾胃虚弱,健运失职,痰浊内生,气机不利而生本病。本类患者病程较长,临床表现为胃脘部痞满不适,食后加重,四肢倦怠乏力,纳谷不香,面色无华,少气懒言,晨起喉间不适,甚或呕恶,舌质淡红,苔薄白,脉缓弱。治疗当投健脾补中之法,方用四君子汤合旋复代赭汤化裁,药用党参15g,白术15g,茯苓15g,黄芪15g,炙甘草6g,制半夏10g,旋复花(包煎)10g,陈皮6g。气滞明显者加佛手10g,川楝子10g,伴胃脘隐痛者加延胡索10g,伴泛酸者加煅瓦锣子30g,晨起呕恶甚者加柿蒂15g。 [例二] 李某,男性,46岁,2005年10月9日初诊。患者2年前因胃溃疡在本市某医院行胃不全切除术,术后即觉胃脘部灼热隐痛,痞胀不适,用洛赛克,西沙必利片等西药口服治疗后胃痛好转,但痞胀一直不除。诊见胃脘痞闷胀满,食后加重难忍,每当饮食不慎时胃脘隐痛,嗳气不适,晨起喉间有异物感,刷牙时恶心,纳差肢倦,面色无华,形容消瘦,舌淡红,苔薄白,脉缓弱无力。上腹部B超检查无异常,胃镜检查提示:胆汁返流,胃粘膜轻度充血伴水肿。西医诊断为胆汁返流性胃炎;中医辨证属脾胃虚弱,胃失和降。处方:党参15g,炒白术15g,茯苓15g,炙甘草6g,清炙黄芪15g,制半夏10g,旋复花(包煎)10g,川楝子10g,延胡索10g,柿蒂15g,陈皮6g,每日1剂,水煎服。进药7剂后胃脘痞满减轻,晨起恶心消失,原方去制半夏10g,再进7剂后纳食转佳,前后共进28剂症状消失而愈。 3 清胆和胃法 本法适用于胆汁返流性胃炎以胃脘部灼热、呕吐酸苦水为临床主症者。胆为“中精之腑”,内藏胆汁,附于肝。肝气疏泄,胆汁正常排泄,则脾胃升降有序,受纳运化称职。若情志不遂,肝失疏泄,胆气郁滞,郁而化热;或饮食不节,湿热内蕴,熏灼肝胆;或手术创伤,胆之通道失常,胆汁郁而结热,均可致胆热内生,胆汁排泄不循常道,上逆于胃而生本病。故《灵枢•四时气》言:“邪在胆,逆在胃,胆液泄,则口苦,胃气逆,则呕苦”。临床症见胃脘灼热,烧灼心胸,口干而苦,泛吐酸苦水,纳呆恶心,胁肋隐痛,舌质偏红,苔薄黄或腻,脉弦或数。治以清胆和胃为法,方选蒿芩清胆汤合萸连丸加减,药用黄芩15g,黄连6g,焦山栀10g,竹如10g,枳壳10g,制半夏10g,吴茱萸2g,茯苓15g,陈皮5g,柿蒂15g,乌贼骨15g。若胃脘痛明显加延胡索12g,伴喉疼痛者加玉蝶3g,生甘草6g,纳呆、苔黄腻者加制苍术15g。 [例3] 张某,男性,38岁,2006年4月9日就诊。患者一向嗜酒,1月前于北方出差又频食油腻辛辣之品,遂现胃脘灼热疼痛,口苦,泛吐酸水,自服“胃炎干糖浆”5天后,胃痛消失,余症一直不瘥。诊见胃脘部灼热烧心,引达胸骨柄后缘,口干口苦,时吐苦水,晨起恶心,纳谷不香,右胁隐痛不适,咽喉干涩有异物感,面色红,大便干,形体偏胖,舌质偏红,苔黄腻,脉弦滑略数。B超检查提示:肝内回声细密、增强,胆囊内探及10mm强光点;肝功能检查无异常;胃镜提示:胆汁返流,胃粘膜重度充血伴水肿。西医诊断:脂肪肝,胆石症,胆汁返流性胃炎;中医辨证为胆腑郁热,胃失和降。处方:黄芩15g,黄连6g,制半夏10g,竹茹10g,吴茱萸3g,茯苓15g,柿蒂15g,乌贼骨15g,玉喋3g,焦山栀10g,川楝子10g,延胡索10g,生甘草6g,每日1剂,水煎服。药服5剂后,胃脘灼热明显减轻,吐苦水消失,苔白腻,脉弦滑,原方去焦山栀10g,乌贼骨15g,加制苍术10g,再进5剂后患者诸症减轻,前后共进20剂,诸症消失而愈。 4 导滞通腑法 本法适用于胆汁返流性胃炎以大便秘结为临床主症者。《素问•灵兰秘典论》言:“大肠者,传导之官,变化出焉”。胆汁的正常排泄不仅依赖于肝气疏泄,脾胃升降,笔者认为还与大肠的传导变化相关。大肠的传导变化是胃主通降功能的延续,而大肠传化失常又可导致脾胃升降失职,影响胆汁的正常排泄。若过食肥甘辛辣,腑热内生;或邪热郁肺,肺热移肠;或肝脾气郁,或喜坐少动,均可使肠腑热积气滞,传化失常,胃气上逆,胆汁不循常道而发为本病。本类患者以大便秘结为临床主症,常伴腹胀满,腹鸣攻窜,嗳气泛酸,舌质暗红,苔黄糙,脉沉弦或沉实有力等症。治疗则以导滞通腑为法,方选小承气汤加味,药用生大黄(后入)10g,枳实10g,枳壳12g,川朴10g,制半夏10g,乌贼骨15g,蒲公英30g,生甘草6g。若伴脘腹疼痛者加延胡索12g,九香虫6g,粪便燥结难下者加麻仁15g,瓜娄仁15g,腹中攻窜甚者加生白芍15g。 [例4] 徐某,女性,42岁,2006年4月3日就诊。患者有习惯性便秘史3年,近2月来便秘加重,伴胃脘不适,时时隐痛,经西药治疗未效,故来中医门诊。诊见大便秘结,5天1次,燥结难下,腹部胀满,腹鸣嗳气,胃脘隐痛,时吐酸水,口臭难闻,舌质暗红,苔薄黄糙,脉沉弦。上腹部B超检查未见异常,胃镜检查提示:胆汁返流,胃粘膜充血水肿。西医诊断:胆汁返流性胃炎;中医辨证为腑气不通,浊气上逆。处方:生大黄(后入)10g,枳实10g,枳壳12g,川朴10g,制半夏10g,乌贼骨15g,火麻仁15g,瓜娄仁15g,蒲公英30g,延胡索10g,生甘草6g,每日1剂,水煎服。药进3剂后大便通畅,腹胀减轻,原方改大黄与余药同入,再进7剂后诸证消失,嘱用麻仁丸每次10g,每日2次服用1月,复查胃镜,未见胆汁返流。
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朱建江 主任医师

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