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原创 首次看心理科(精神科)需要准备那些资料?

赵振海 副主任医师 东直门医院 心理门诊
2018-01-17 4693人已读
赵振海 副主任医师
东直门医院

首诊须知

很荣幸您能来找赵大夫看病,那么第一次看病您需要准备哪些材料呢?接下来让我们一起来看看吧!(注:每项信息的冒号后面为所举示例)北京中医药大学东直门医院心理门诊赵振海

首诊材料准备模板,

除了准备以下文字资料,既往就诊的病历,检查结果都一并带来吧。

一、基本信息

1、姓名:王二   2、性别:男/    3、年龄:30    4、联系方式:

二、病前个性特点

1、内、外向:内向/外向

2、独立自主性:强/不强/还可以

3、胆子:大//还可以

4、抗压抗挫能力:能力强/能力弱/还可以

5、父母教育方式:溺爱/严厉/宽松

三、第一次发病情况

1、发病时间:2年前/20138

2、发病原因:压力太大/原因不明

3、发病时长:两年多/每年春季发病

4、刚发病时的表现:、失眠,早醒,情绪烦躁,情绪低落,说话变少,兴趣下降,等

四、发病的不正常表现

1、发病以来按时间顺序的不正常表现描述:开始的表现是情绪低落、话少,悲观消极,兴趣减退,发病2个月后就诊,经过治疗,半年后慢慢好了,恢复正常。3个月前,病情复发,失眠,话少,食欲差,慢慢的也不愿活动了,情绪不好,悲观消极,时常唉声叹气。(强调出不正常表现发生的时间)

2、最严重的不正常表现:情绪低落,话少,失眠。

3、目前最主要的不正常反应:目前,患者情绪差,多独处,不爱说话,精力差,老爱躺着,早醒,有时烦躁。

五、之前问诊、服药情况

1、之前就诊医院:某某医院/未就诊

2、之前医院诊断:抑郁症/焦虑症

3、之前服用药物:百忧解/文拉法辛

4、之前服药剂量:2010.3-2010.5 服用百忧解2个月,最大量40mg/*45天,疗效不好,换用文拉法辛 2010.5-2010.8 服用文拉法辛3个月,最大量150mg/*30天,疗效好。(强调出服药时间,最大量和疗效)

六、问诊目的

1、写出这次你来看病想要解决的问题:如抑郁症再次复发了,下一步应该怎么治疗。我现在服用的药物副作用较大,该怎么调药,可以停药吗?当您在看病前准备好这些内容,我相信,一定会为您的就医带来便利。

范例

   1患者、性别、年龄?何时发病?有无诱因?联系方式?

患者女性,今年30岁,2年前无原因,缓慢起病,病前个性内向、朋友少。电话136-----。

 2.患者父母教育患者的方式?比如:溺爱?严厉?宽松?患者病前个性特点:内向?外向?独立自主性如何?胆子大不大?抗压抗挫折能力如何?

患者母亲比较溺爱孩子,孩子的个性是内向,独立自主性不强,胆子小,抗挫折能力差,

 3.开始都有哪些不正常的表现?

开始是失眠,早醒,情绪烦躁,大约2周后,出现情绪低落,说话也少了,兴趣下降,精力明显下降,吃饭也少多了,失眠加重

4.从发病到现在,不正常的表现按照时间顺序,请详细描述一下

开始的表现实情绪低落、话少,悲观消极,兴趣减退,发病2个月后就诊,经过治疗,半年后慢慢好了,恢复正常。3个月前,病情复发,失眠,话少,食欲差,慢慢的也不愿活动了,情绪不好,悲观消极,时常唉声叹气。

5.开始去哪诊断和治疗的?药物是咋使用的?请按照时间顺序详细描述一下

2年前,2010年在当地的精神专科就诊,诊断为抑郁症,服药百忧解,最高日量40mg,

 具体用药是这样的:

2010.3-2010.5 服用百忧解2个月,最大量40mg/日*45天,疗效不好,

换用文拉法辛 2010.5-2010.8 服用文拉法辛3个月,最大量150mg/日*30天,疗效好

抑郁逐渐好了 这次复发后,还是在当地精神专科医院就诊,诊断抑郁症

2012.1-2012.4服药文拉法辛3个月,最大量150mg/日*60天,但是效果不好。

6.目前最主要的病态表现有哪些?需要解决的的困难是什么?

目前,患者情绪差,多独处,不爱说话,精力差,老爱躺着,早醒,有时烦躁,下一步如何治疗?

一个详细的病情摘要会帮助医生迅速掌握患者病情的演变,对于真确诊断疾病,精准治疗,积极康复有着很大的帮助。

有帮助
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赵振海 副主任医师

东直门医院 心理门诊

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