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张志君 三甲
张志君 副主任医师
上海市曙光医院东院 肛肠科

痔非手术治疗进展概述

据有关资料统计,痔的发病率约为52.2%,目前国内外治疗痔疮的主要方法有非手术治疗和手术疗法,下面我们就痔的非手术疗法做一简单概述。

1. 痔的发病机理

中医学最早的文献《内经》中已有关于痔的记载,并提出痔为筋脉(血管)弛张的概念。此后的中医文献中更对痔的出血和脱出作了生动的描述,如“所下之血一线如箭,或点滴不已”,“肠痔则更衣挺出,久乃缩”,也提出了饮食、久坐、便秘、腹内压增高、情绪精神状态、腹泻痢疾、妊娠等为痔发病的因素。中医认为,痔是血行不畅,而血液瘀即积,热与血相搏,则气血纵横,筋脉分错,结滞不散,气血俱滞而引起的病变。到如今痔的发病机理已形成众多学说,其主要理论学说有:上海中医药大学附属曙光医院东院肛肠科张志君

1-1静脉曲张理论

McGivey(1967年)和Nesselrod(l974年)认为慢性炎症引起静脉扩张。Parks(1956年)认硬粪块阻塞近端的静脉回流而引起肛管静脉的瘀血扩张。Graham-Stewart(1963年)修改了Parks的理沦,认为努挣导致腹压增加而阻止了静脉的回流。
1-2血管增生理论

  19世纪认为痔是一种勃起样组织。1963年Stelzne提出直肠海绵体(corpus cavernosum recti)的概念,认为痔是直肠海绵体增生引起的。
1-3肛垫下移理论

  1975年Thomson提出肛垫下移理论,认为肛垫是肛管的正常解剖结构,位于左侧、右前侧和右后侧,由扩张的静脉丛、平滑肌(Treitz’s肌)和弹性及结组织构成,主要起闭合肛门的作用,说明痔切除术后相当一部分病人肛门自制功能受损的原因。当Treitz’s肌逐渐变性和断裂,肛垫会失去支持而下移形成痔或痔病。Hyams和Philpott(1970年)认为排便努挣和不规则的排便习惯是造成肛垫下移和瘀血的原因。

1-4括约肌功能下降学说

   该学说认为由于肛门括约肌功能下降,组织结构松弛,导致肛管压降低,为维持肛管压常数,局部痔静脉丛代偿性扩张淤血而形成痔。

2    痔的非手术治疗
2-1结扎、套扎

结扎疗法是治疗痔疮古老的方法,国内外的文献,对此都有记载。长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》中就有“牡痔居窍旁,大者如枣,……?扎以小绳,刻以刀”的记载。

对于内痔,用丝线扎结痔基底,以阻断血供,使组织由于缺血坏死而自然脱落,去除痔病灶。结扎、套扎对多发性痔疮、环状混合痔等必须分次治疗,对内痔效果好。缺点:这种方法治疗时间相对比较长,患者痛苦大,对外痔、混合痔不适用,结扎、套扎不牢或痔疮脱落时很容易引起大出血现象。结扎、套扎过多,容易引起肛门狭窄

国外1958年Blaisdell首先报告内痔结扎疗法(丝线)。1963年Barronc对该技术进行了改进,应用胶圈套扎。1984年Goligher赞成同时套扎3个内痔,并强调在应尽量靠近肛肠环的水平进行套扎,以避免术后不适。
  套扎疗法会使肛门部血液循环受阻,易产生淤血水肿、疼痛、排便困难等。文献报告胶圈套扎术后出血发生率0.8%~15%,脓肿发生率l%,肛门狭窄发生率0.5%,Rothberg报告5~15年随访治愈率80%。

2-2 枯痔疗法

枯痔疗法是祖国医学的传统疗法之一,也是一种腐蚀疗法,目前国内有两种方法,即枯痔散疗法 适用于Ⅲ期内痔和嵌顿性内痔的治疗,将枯痔散涂于痔团表面,使痔坏死、枯干和脱落,伤口自愈。枯痔散含有明矾、白砒、雄黄、月石等研制而成,由于含砒,治疗中容易中毒,后人改为无砒枯痔散。枯痔钉疗法又称插药疗法,枯痔钉内含白砒、明矾、朱砂、雄黄、没药等,后人改进用大黄、黄柏和白芨等,制成无砒枯痔钉。由于枯痔钉内含有枯矾,插钉后容易引起出血,病人痛苦大,所以逐渐被现代医学所替代。

2-3硬化注射

100多年前诞生于英国的注射疗法是介于手术和药物的另一种痔疮治疗方法,1896年Mathews首先应用酚撒揽油注射疗内痔,Kelsey(US)和Edwards(UK)认为注射酚油是有益的,将酚稀释成5%~7.5%。注射方法是将5%酚植物油(橄榄油或棉籽油)注射在痔核顶端的粘膜下,使痔核充盈,直到血管纹理清晰可见,每个象限注射2~3ml,l个月和3个月后各重复l次,硬结处不再注射。但该疗法的实际效果直接取决于所注射的药物,按药理作用分,目前所使用的为硬化和坏死剂两类,这些药物直接注入痔疮内或导致坏死脱落或硬化萎缩。随着人们对该疗法的期望值不断增高,为提高疗效,在注射时往往使用更高的浓度、更大的剂量,结果硬化坏死剂的缺点就慢慢暴露出来,术后黏膜糜烂、局部大出血和直肠狭窄等在临床越来越多见。硬化坏死剂的不良反应制约着注射疗法的进一步发展。
2-4扩肛

1968年Lord推广应用扩肛治疗内痔,方法是用一手的2指和另一手的食指插入肛门,轻柔地扩肛并撕断纤维带(Ⅲ期内痔常用),扩肛至肛门能容纳4指以上。Greve和Hubens研究显示扩肛后肛内压下降,但有肛门失禁的危险性,尤其是老年病人,所以在美国已很少应用,但英国仍在用。但Konsten报告扩肛治疗(Lord’s roocdure)17年后有近一半病人发生肛门失禁,并认为扩肛治疗内痔应该放弃。
2-5冷冻

  1969年Lewis报告应用液氮(-196度)同时冷冻内、外痔。其缺点是消除外痔困难,愈合时间长,而且伴有疼痛和分泌物。1982年Oh推荐冷冻仅治疗内痔,而不用于治疗Ⅳ期内痔,从此以后再没有这方面的报道,该方法现在已淘汰。
2-6激光

激光治疗痔疮的原理是利用光学能量,产生高温对痔疮组织进行碳化切割,利用激光束照射痔核,使被照射的痔疮产生碳化坏死、脱落。因此利用激光切除痔核的同时,遗留的创面表层却也因高温烧灼而坏死,术后给患者带来极大痛苦,甚至危及患者生命,焦痂脱落之后创面才开始愈合,因此愈合时间大大延迟。缺点:创面愈合很慢,如果深度控制不好,容易损伤其它组织。对多发性痔疮不能一次治疗,需分次治疗。愈合后瘢痕严重。

在80年代末国内将激光应用在肛肠治疗较多,经过几年的临床使用,到现在已经很少有人再使用了。因为激光的热量是被作用中心向四周扩散传导,作用部位与非作用部位无明显温差界限,治疗后容易造成周围水肿。
2-7微波疗法

在国内外已应用多年,其疗效已得到医务界的肯定,当微波作用于机体组织时,引起组织细胞中离子,水分子和偶极子的高频振荡。当微波能量低时,产热低、增强局部血液循环,加快局部代谢,增强局部的免疫能力,能有效的改善局部的血液循环,促进水肿吸收,消炎止痛;当微波能量大时,产热高,可使蛋白质变性,凝固,坏死,,甚至炭化,极易引起术后出血。

2-8红外凝固治疗

  1979年Neiger第一个报告应用红外凝固治疗内痔。Leicester等通过随机研究比较了红外治疗和结扎疗法,认为红外治疗对Ⅰ,Ⅱ期内痔是有效的。由Johanson和Rimm进行的一项研究红外治疗、胶圈套扎和硬化注射疗法的荟萃分析认为胶圈套扎的远期效果比其它两种方法更有效,但由于疼痛和其它少见的并发症,他们认为治疗Ⅰ、Ⅱ期痔应选择红外治疗。而Salvati等学者的经验是主张套扎而不是红外治疗。

2-9电离子疗法

通过局部直流电解原理使痔疮局部产生电离反应,产生H+和Cl-, 由于局部的高酸环境导致痔疮内的血管收缩闭锁,从而阻断痔疮血液供应达到治疗的目的。缺点:理论可行,实际运用效果不理想。治疗时间长。

2-10电疗

1987年一些胃肠病专家介绍了电疗治疗内痔的方法,所有各期内痔都可作电疗,方法是将一对探针头)置于内痔基底部,电流增加到2mA,然后再将探针插入组织2~3mm,将电流堵加至10~16mA,探针在原位保持10min。共作2次治疗,隔周l次。l991年Wright等在一项前瞻性对比研究中发现近期随访结果电疗要优于药物治疗,但远期随访结果尚不能肯定。该方法内痔早期以出血为主要症状的患者,对混合痔和外痔不宜治疗;对晚期内痔也无效果,对Ⅱ、Ⅲ期已纤维化的内痔、混合痔,以脱出为主要症状的效果不佳。

2-11射频疗法

是通过射频电磁波作用于组织细胞,产生强烈分子运动,形成特殊的内生热效应(一般为60℃~80℃),用低温使组织蛋白凝固,痔核内血栓形成,血管闭塞,通过组织吸收,达到痔核萎缩、平复、消失的治疗目的。该疗法主要通过人为预先设定的方法控制痔核产热时间,不能达到最佳的治疗效果。

2-12双极热凝治疗

1987年Griffith应用该技术治疗I、Ⅱ期痔,目的是通过加热使痔组织坏死。1996年Dennison等应用该方法治疗内痔愈千例,并认为优于胶圈套扎或红外凝固治疗,代表了痔非手术治疗的发展方向。

2-13高频电容场(HCTP)治疗

1995年,国内逐步开始应用高频电容场技术治疗痔疮。高频电容场原理:当电容场作用于人体时,处于电极正负极间的组织在高密度、高频率的交变电场作用下组织中电解质离子沿电力线的方向移动,当高频电正半周时,正离子被正极推向负极,负离子则被吸引,在负半周时则相反。由于这种高频率的极性变化,便离子瞬间被排斥,下一瞬间又被吸引,结果在电极之间发生一种沿电力线方向来回移动的离子振荡。由于各种离子的大小、质量、所带电荷的多少、移动速度均不相同,在振荡过程中相互磨擦以及与周围的媒质相磨擦而产生热。

2-14生物电阻抗自动测量(BEIM)技术治疗
  2002年由赛福特电子设备有限公司申请专利,生物电阻抗法(bio-electrical impedance measurement,BEIM)应用于人体组织测量是近年来发展起来的新技术,是一种无创性的人体信息检测方法,它是利用生物体各部分组织对电流导电的差异性从而对生物组织进行电生理测量,其原理为:人体电导与含水量和离子浓度有关,在离子浓度相同或相当的情况下含水量高的组织比低含水量组织电导率小得多,生物体内电阻几何级数与导体长度、形状、横断面积及信号频率有关,当信号频率不变时,生物电阻抗与导体体积有关。当高频双极电钳钳夹痔核组织产热治疗时合理调节仪器输出阻抗,电钳迅速产热使痔核组织中的水分快速蒸发,在此过程中生物电阻抗由小变大,当痔核组织电阻抗值与仪器输出阻抗值相匹配时,组织瞬间干结,此时输出功率直线下降,并自动鸣音提示,确保组织干结不炭化即达最佳治疗效果。

其特点是:加热部位均匀,瞬间凝固干结,干结部位边界清楚,止血效果极佳,且无炭化,安全性极高。经临床应用,很受广大医务工作者的欢迎和支持,解决了患者术后出血的医学难题和目前人为时间设定的技术难题。

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