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诊前须知

耳部手术知情同意书

发表者:赵志伟 1427人已读

耳部整形美容手术知情同意书

 

姓名:____________ 性别:____ 年龄:______科别床号:_________病案号:_____________

治疗建议和介绍:

   医师已经告知就医者需要在____________麻醉下进行___________________________术。

   根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知如下:未收录医院烧伤科赵志伟

一、禁忌症

就医者应如实将自己的既往病史告诉医生,以便医生正确判断和治疗。尤其是下列疾病:严重精神异常、心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠、哺乳以及经期一般不宜手术。若隐瞒病史而因此出现的不良后果,由就医者负责。

二、医疗风险

 (一)就医者须知与承诺

就医者已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同的情况有所不同,就医者被告知可与医生讨论有关手术的具体内容,如果有特殊的问题可与医生讨论。

1、就医者理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满足患者要求;

2、就医者理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理;

3、就医者理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同,恢复时间长短不一样;

4、就医者理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况,术前应如实告诉医师;

5、就医者理解人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

    6、就医者理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于:

(1)出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。

(2)感染:伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

(3)瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。

(4)手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出假体或再次手术。

(5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

(6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。

7、就医者理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。

8、就医者授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置(包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等)。

9、就医者理解和接受手术前后的拍照,并同意医院将照片用于学术交流、发表论文、科研和教学。

10、就医者对本次手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影已经有了明确的认识,表示同意。经慎重考虑,决定接受手术。

三、特殊风险

      1、手术有可能损伤周围重要血管神经(如耳后动脉、耳大神经、面神经);

      2、取肋软骨作耳支架可能导致气胸、血胸及术后肺部感染,远期可能胸廓畸形;

      3、患侧耳区皮瓣可能因血供、张力、外力撞击等原因而坏死,术后形成瘢痕;

      4、对杯状耳、隐耳、招风耳等畸形耳的修复可使外观改善,但与正常相比可能仍有

         差距,不够逼真,体积不够大,双侧耳外形也不完全对称;

      5、术后感染可能累及耳软骨,产生继发性耳软骨炎,导致外耳部分或全部变形消失;

6、术后效果不能达到术前预期形态,或与患者和家属的期望值存在差异;

7、附耳手术后可能留有手术瘢痕和轻度不平整。

8、其他:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

就医者签名:_________________            签名日期           年       月       日

如果就医者无法签署知情同意书,请其授权的亲属签名。

 

就医者授权亲属签名:__________ 与就医者关系:_______签名日期       年    月    日

院方承诺

● 尊重就医者隐私权,未经患者本人或其监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。

● 未经就医者本人或其监护人同意,不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。

● 院方承诺所使用的医用植入物均经过国家和上海市有关部门的批准。

医生陈述

我已经告知就医者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险,并且解答了就医者关于此次手术的相关问题。

 

医生签名:_____________________      签名日期            年      月      日

本文是赵志伟医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2013-10-31 11:42

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