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朗格汉斯组织细胞型组织细胞增多症(LCH)的治疗之---放射治疗/放疗
朗格汉斯组织细胞型组织细胞增多症良性前列腺增生症(benignprostaticperplasia,BPH)的放射治疗皮肤良性病的放射治疗/放疗概述自身免疫性疾病之多发性硬化(MS)/类风湿性关节炎的放射治疗-全淋巴结放疗(TNI)--TOMO放疗热和射线的相互作用/热疗与放疗/热疗的放射生物学作用曾辉博士在301医院参加TOMO临床培训曾辉博士谈-儿童肿瘤的诊疗穿潜水衣/1例(男/5岁)B系急淋-全皮肤+全骨髓+海马保护全中枢+全淋巴结+睾丸保护-TOMO放疗皮肤痒疹(慢性湿疹/神经性皮炎/其他瘙痒症)的放射治疗慢性扁桃体炎-TOMO放疗朗格汉斯组织细胞型组织细胞增多症(Langerhans’cellhistiocytosis,LCH)是于组织细胞疾病中的一型。基于组织细胞的新分类,目前将组织细胞疾病也分为巨噬细胞疾病及朗格罕细胞疾病两大类,再按细胞增生行为分为良性(反应性)和恶性两种类型。2021年在301医院师从曲宝林教授学习放疗LCH是一组病因未明的少见疾病。1868年德国病理学家PaulLangerhens最早在上皮组织中描述了郎格罕细胞(langerhanscell,LC),但未被重视,后来才以他的名字命名此细胞。1953年Lichtenstein将以LC增生为主的三种独立的疾病,即莱特勒西韦病(Letter-Sivedisease,LS)、汉-许-克病(Hand-Shuller-Christiansyndrome,HSC)及单发或多发嗜酸性肉芽肿(eosinophilicgranuloma,EG)统一命名为组织细胞增多X(histiocytosis,HX),X系指其病因未明。HX这一名称曾沿用30余年,后随着电子显微镜及免疫学技术的广泛应用,发现HX中的组织细胞实为与正常LC无法区分的LC。1985年国际组织细胞学会推荐美国明尼苏达研究组的建议,以LCH替代HX。[病理]LCH病变可累及任何器官和部位,但最多见于骨,尤其是颅骨,其次为皮肤,肝、脾和淋巴结,下丘脑、垂体也是易受累器官,偶而波及胃肠道。病理上除LC明显增生外,病变区域尚有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、血管及纤维组织增生,形成肉芽肿。有时可见伴中心坏死的嗜酸性囊肿。病程晚期增生现象消失,代之以黄色瘤形成的纤维化,前者即在组织内出现空泡,似泡沫细胞。有作者将上述病理过程分为增殖期,肉芽肿期,黄脂期及纤维化期。临床病情急,进展快的病例,病理上以组织细胞增生为主,可伴出血、坏死,原有组织细胞结构常遭破坏;起病慢,病情轻的病例,病理上除组织细胞增生外,可见多核巨细胞和泡沫细胞。进展慢的病例,病理上以嗜酸细胞增生为主和伴纤维化。[临床表现]LCH呈散发,以儿童居多,男女比例丝为1.5:1。LCH随着年龄增长,发病逐渐下降,而男性患者比例明显上升。临床病变以骨、皮肤、软组织最多见,其次为肝、脾、淋巴结及肺,再次为下丘脑-垂体及中枢神经系统。1.骨骼病变以扁骨为主,也可侵及长骨。病变呈孤立或多发,也可与其他器官同时受累。无任何症状者居多,也可有局部疼痛。眼眶病变,可引起眼球突出,出现本病的特殊性临床表现。颌骨,脊柱均可受侵。2.皮肤,软组织的损害以湿疹样皮炎最常见,其次为类似脂溢性皮炎的皮损、丘疹或结节。软组织受累时,局部出现肿块,易发生于头、颈部。3.肝、脾、淋巴结肿大较为常见,肿大程度不一。4.肺部病变可以局限,但更多为全身病变的一部分。5.尿崩症及神经系统损害神经系统受损通常局限于下丘脑-垂体,约1/4可并发尿崩症,并往往有多脏器累及和受损,而且常伴有发育障碍。中枢神经系统损害有几种形式,包括硬脑膜下侵犯,局部斑块形成,脑实质的损害;发生的部位在丘脑和小脑半球,其次是额、题叶。[诊断]主要依靠骨髓和活组织病理诊断。X线对骨损害的范围做出判断。其他CT,MR等必要时皆要使用。[分期]本病分类方法很多,其预后又大不相同,故做出诊断后进行分型、分期对指导治疗及评估预后还是有意义的。传统上将LCH分为LS、HSC及EG。LS主要见于婴儿,常急性起病,伴发热,呈多器官受侵,皮肤、肺、淋巴结、肝、脾易累及,溶骨病变相对较少,继发感染频率较高,病情重,常在6个月内死亡有人称之为“婴儿型恶性组织细胞瘤”或称“恶性或进行性LCH”。HSC以幼儿居多,常隐匿起病,骨骼损害者多,典型症状有突眼、颅骨缺损及尿崩三联症,疾病进行缓慢少数能痊愈,病死率低于LS,但可留后遗症如尿崩、发育障碍等。EG多见于年长儿及成人,起病缓慢,单发于骨的EG最多见,也可为多发性骨损害,大多临床呈良性过程,少做评分依据。数病例临床表现介于LS和HSC之间或EG转变为HSC或LS,称为中间型。小部分病人的病变始终局限于骨以外的某一器官,称为单器官型。另外少数病例表现特殊,难以归人某一型,称为难分型。目前,一些作者将LCH分为两大类。一类完全以良性表现为特征,病灶为单发,仅需最低限度的治疗即可有良好的效果。另一类则完全表现为进行性恶化的特征,发病年龄<2岁,常伴身体其他脏器的多系统、多部位的病灶,并有功能障碍,预后极差。中间类则较难定义。因此这是一个一直未被接受和应用的分类系统,主要因为对预后因素的判断结果常不一致。一个满意合理的分类系统,应反映病变的程度、年龄因素、侵犯的部位、数目和类型,以及病情的严重程度。目前有两种较合理的分期方法:另一类分期方法为以三个最影响预后的因素即年龄、器官累及数、器官有无功能损害做评分依据。1.年龄:小于2岁的1分,2岁和2岁以上的0分;2.器官累及数:小于4个为0分,4个及4个以上为1分;3.肺、肝、造血系统等器官功能受损的为1分,未受损的为0分。然后统计总分,将总分0、1、2、3分别定为I、II、III、IV期。越小病情越轻,预后越好。[治疗]许多LCH患者病情呈缓慢进展的过程,有的可自行缓解。因此在选择治疗方法时,应在疾病状况与治疗危险之间权衡利弊得失,并尽量避免毒性作用的发生。治疗方法包括:手术治疗、化疗、免疫治疗及放射治疗。这里只介绍放射治疗。1.LCH治疗原则(1)局部病灶无器官功能障碍,无症状无骨或软组织侵犯,可采用切除、刮除术或穿刺活检,获得细胞学诊断及治疗作用,也可进行随访观察。(2)局部病灶无器官功能障碍,病灶发生于骨、软组织或皮肤,有疼痛或局部功能受限;病灶位于非重要的骨或软组织,可行穿刺、穿刺注射、切除或刮除等方法治疗。承重的骨,邻近眼、耳、和脊髓部的病灶,可行局部放疗。皮肤病灶可用氮芥湿敷或放疗。(3)多病灶而无器官功能障碍,无症状者,可随访(完全无症状的极少见)。(4)多病灶而有器官障碍,症状可有发热、体重减轻、生长停滞、骨或软组织的局部症状等,可在开始时使用大剂量激素冲击治疗;如失败,可用单或多化疗药联合治疗。(5)多病灶,伴肝、脾和造血系统功能障碍,立即用序贯法治疗;如失败,在生命危机状态,可行骨髓移植。2.放疗指征不同资料表明,孤立的骨病灶行刮除术后局部完全治愈率达70%~90%,手术后即刻开始,并未提高疗效。因而对无临床症状和无放疗指征的病例,应持保留态度。(1)局部手术后单灶性复发;(2)由于部位等原因行刮除术较困难或易引起并发症,如眼眶周围、筛窦、关节、颅’底、椎体等处;(3)病灶邻近重要器官,如脊髓、大脑半V球、视神经等,需要一个快速、有效的治疗方法时,可采用放疗;(4)病变范围大,仅行活检,如承重骨;(5)止痛:放疗对缓解骨病变引起的疼痛有良好效果。对椎体病变,部分或全部被压缩引起局部疼痛,可行放射治疗。有些作者认为,放疗对部分压缩或溶骨破坏有良好效果,对完全压缩,若无症状则不需放疗;(6)乳突病变对放疗效差,一般刮除术后放疗7)皮肤、外阴、口腔等表浅病灶,可用电子线或深、浅部X线治疗;(8)全身性病变,在使用化疗效果很好的病例,如骨和齿龈等处病变仍有进展时,可配合放疗。注意:没有症状的骨的病变,X线片显示有硬化边缘常可自然吸收,因此不是放疗的适应症。3.放疗方法对骨的病变,照射野应包括病变周围正常组织1~2cm范围。若病变在干端,应避开骨骺。按病变部位不同选择不同能量的射线。放疗剂量与局部控制率的关系不十分清楚,一般主张用低剂量,高剂量不能增高疗效,反而可能引起不良的并发症。国外文献报告组织量从6Gy到35Gy皆可获得良好效果。我国程广源报告病灶组织12~24Gy,每次1~2Gy,每周2~3次疗效很好。一般主张剂量在20~30Gy,2~3周。较高的剂量用于较大的病变。照射时应注意对周围敏感器官如眼、甲状腺、生殖器官的保护。尿崩症患者,照射野要充分覆盖下丘脑和垂体,约5cmX5cm至7cmX7cm照射野。Greenberger等报道21例患者,剂量在3.45~16Gy,有4例获得完全反应,另4例部分反应。Minehan等报道>15Gy剂量的反应率为3/5,<15Gy的反应率为7/23。4.放疗评价(1)骨病变对放疗效果好,约87%病变好转。单发的骨LCH生存率为100%,无脏器障碍的多灶LCH生存率为82%~96%。(2)尿崩症总放疗有效率约为28%。尿崩症症状发生在1周内开始治疗效果较好长期尿崩症,行放疗有利于防止局部病灶进展和神经内分泌功能进一步损害。(3)对脑内的局部病灶,放疗有良好的效果。(4)对全身广泛病灶,有作者主张行半身放疗。除肺内病灶外,亦可得到良好效果。
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