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肝腹水
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“腹水难收”？生活小妙招，轻松收腹水梅阿姨有肝硬化病史，平时一直规范化治疗，病情控制稳定，近期儿女请梅阿姨外出旅游，劳累加上饮食不节制，肚子像吹气球一样，人也越来越乏力，胃口也变差了。一直以为自己是胃肠道不舒服，医院就诊B超检查却提示大喻晓医生的科普号
中医辨证治疗“肝腹水”，我可以！腹大如鼓、皮色苍黄、小便短少、脉络暴露，这是什么病？这很有可能是得了“肝腹水”！得了这种病，自己食不下、睡不着，家人跟着心慌慌，朋友见了更是躲远远。你能想象日夜腹胀难耐的痛苦吗？你能体会病情缠绵反复的绝望吗？唉！真是愁！今天我们就讲述一个遇到这种难题的患者的故事。那是一个春暖花开的日子，万物复苏、一片欣欣向荣，一位86岁的老爷子被家人搀扶着进了诊室，满脸的阴沉。今年3月份老先生无明显诱因出现了腹胀、双下肢水肿，起初是双足水肿，后逐渐至双下肢，伴有双下肢沉重感，就诊于北大第三医院，查腹部CT提示：肝脏比例失调、边缘凹凸不规则，腹盆腔大量积液，住院诊断为：肝硬化失代偿期腹水肾功能不全肝功能异常等，予以利尿保肝等对症治疗，好转出院。然而5月无明显诱因再次发病，腹部胀大如鼓、双下肢中度凹陷性水肿、乏力、食欲不振，西医建议患者行腹腔穿刺放腹水，但老爷子心中畏惧、抵触，因此来到了我们这里，想寻求中医救治。看着老先生满脸痛苦但仍充满着渴望的眼神，看着家属充满期待的样子，我深知这次遇到挑战了！收治入院后进一步了解到患者既往有20余年糖尿病、高血压病史，所幸规律治疗、病情控制良好，发现肾功能不全3年、未系统治疗，10余年前曾行双侧腹股沟疝手术。70余年前曾患血吸虫病，50余年前曾患肺结核，均已治愈。从事同位素相关教学实验工作40余年。查体方面，可见患者面色晦暗，肝掌，胸前散在蜘蛛痣，心肺检查无异常，腹部膨隆，无压痛、反跳痛，移动性浊音（+），双下肢中度凹陷性水肿。中医四诊：可见患者目无光彩，面色晦暗，双下肢中度凹陷性水肿，舌暗红，舌苔薄白微腻。腹胀、乏力、食欲不振。脉弦细。腹部超声检查单提示患者大量腹水，深度约9.5cm。初步诊断：中医诊断鼓胀病湿浊中阻、气虚血瘀证，西医诊断肝硬化失代偿期考虑血吸虫病和中毒性肝病引起肝硬化合并腹水、低蛋白血症，另外有肾功能不全、2型糖尿病、高血压。肝硬化腹水以“腹部胀满、小便短少、甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要临床表现，属于中医“鼓胀”范畴。中医内科学教材中讲鼓胀基本病机为肝失疏泄、脾失健运、肾失气化，病性属本虚标实，虚为肝脾肾亏虚，或阳气衰微，或阴血不足，实为气、血、水、毒互结。结合临床症状对患者进行辨证：腹胀，腹部膨隆，食欲一般，大便稀溏，双下肢中度凹陷性水肿——提示湿浊困阻，三焦不利。目无光彩，乏力——提示患者正气虚损。舌暗红，舌苔薄白微腻，脉弦细——提示气虚血瘀。综上，辨证为“湿浊中阻，气虚血瘀”证。综观唐宋以前医籍不难发现，古籍记述的三焦病，其临床特点与肝硬化腹水有极其吻合之处。临床实践也证明从三焦病的论治去治疗肝硬化腹水，疗效显著。“三焦者，决渎之官，水道出焉。”——《素问·灵兰秘典论》●“三焦者，中渎之府，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”——《灵枢·本输》●“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”——《难经·三十一难》三焦的生理功能为：●主持诸气，总司人体气化●疏通水道，运化水液。故三焦病多表现为气机通利功能失常和人体水液、水谷运化功能障碍。三焦功能的紊乱当为肝硬化腹水的主要因素之一。“三焦有水气者，气滞不通，决渎之官内壅也。盖水聚于胃，气能传化，今气不升降，水聚不行，则脾经受湿，故为腹满浮肿之症”——《太平圣惠方·三焦总论》综合唐宋医籍对三焦病典型临床表现的描述，也可以看出其确与肝硬化腹水有众多吻合之处：“三焦积气，渐成水病，腹胀四肢浮肿”“三焦有水气，满闷不能食，胸胁支满，目眩，心下痞满，隔间有水，目眩悸动”“三焦气不通，心腹胀，喘促，大小便不利”“三焦气满，皮肤坚胀”故而可以依据三焦病的论治思路治疗肝硬化腹水。辨病方面——三焦病治宜“升降气机，疏通气道”。辨证方面，针对湿浊中阻，治以行湿散满。针对气虚血瘀，治以补气活血化瘀综上选用我科常用的“利水方“加减，中医外治法予以中药湿热敷。上方，一方面消肿利水从上、中、下焦把关，白茅根、蝉蜕、冬瓜皮、车前子、黄芪均可入肺经，泻肺气；茯苓、白术、鸡内金、木香、砂仁、黄芪、茵陈入脾胃经，理气消胀、健脾化湿；猪苓入肾经，利尿消肿化湿。并且黄芪、白茅根、冬瓜皮、车前子、茯苓、白术、木香、砂仁等药也是行湿散满之品。二则中晚期肝硬化患者均有不同程度的气虚血瘀，即虚损生积，加之湿浊困阻、瘀热内久，耗伤阴血，因此以黄芪、丹参补气活血化瘀，阿胶补血滋阴。西医方面予以基本的利尿、补充白蛋白及降糖、降压等治疗。2周后患者复查超声提示腹水较前明显减少，并且腹胀、双下肢等症均缓解。由此可见肝硬化腹水的治疗当疏导三焦，升降气道，以复三焦气机升降之宜。肝纤维化/肝硬化的基本病机为气虚血瘀，还应注重补气活血化瘀。病情日久，阴血耗伤，需兼顾养血滋阴。中医之路道阻且长，吾辈应当如冉冉升起的太阳一样，带着满满的能量，不忘初心，不懈努力！希望未来我们在面对患者的诉求之时，可以自信的说出：我可以！我行！陈艳医生的科普号