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盘点能透过血脑屏障的抗生素一、血脑屏障的临床意义血脑屏障（BBB）由脑毛细血管内皮细胞（BMECs）、基底膜和胶质细胞轴突构成。其中起主要作用的是BMECs，它的功能形态特征包括：胞浆厚度一致，少“窗”，几乎没有胞饮泡，细胞间孙普增医生：《胃病》专号
重度颅脑外伤术后反复顽固硬膜下积液，颅骨修补后致颅内感染更重且仍有积液昏迷不醒(患者已授权)重度颅脑外伤术后反复顽固硬膜下积液，颅骨修补后致颅内感染更重且仍有积液昏迷不醒，李小勇脑脊液科重行颅骨修补等治疗后终变清醒患者男，30岁，河北省保定市人。一、李小勇脑脊液科入院前病史患者于2017年6月21日，在工作执勤时意外被车撞致重度外伤昏迷，急诊至河北省保定市某三甲医院，查头颅CT示“双侧额叶及顶叶多发脑挫裂伤，左侧颞骨凹陷性骨折”（图-1）。图-1：2017年6月21日头颅CT急诊进行了左侧颞骨凹陷骨折复位术（图-2）。图-2：2017年6月21日头颅CT术后次日即2017年6月22日，昏迷加重，复查头颅CT示脑水肿加重，有出血（图-3），当天急诊给予了双侧额颞去骨瓣减压术，术后给予气管切开及营养神经等对症支持治疗。图-3：2017年6月22日头颅CT术后次日2017年6月23日，查头颅CT示双侧去骨瓣减压术后（图-4）。图-4：2017年6月23日头颅CT该院继续治疗半月，期间3次查头颅CT（图-5、图-6、图-7）水肿有改善，且患者意识有好转。图-5：2017年6月24日头颅CT图-6：2017年6月25日头颅CT图-7：2017年6月29日头颅CT因患者意识有点好转，于2017年7月11日（在河北省保定市某三甲医院治疗20天）转至北京某医院进行康复治疗，入院时查头颅CT示硬膜下有积液（图-8）。图-8：2017年7月11日头颅CT但转院后第2天即2017年7月13日，体温升高至39度，且开始间断出现四肢强直发作伴大汗，意识障碍再次变差，查头颅核磁（图-9）后认为硬膜下张力性积液形成，左侧为著伴左侧脑室受压；给予腰大池置管引流。图-9：2017年7月13日头颅CT2017年7月14日（住院治疗3天），化验脑脊液常规及生化均示颅内感染，给予抗感染治疗，查头颅CT示左侧硬膜下积液有所减少（图-10）。图-10：2017年7月14日头颅CT该院继续治疗11天，期间化验化验脑脊液常规及生化仍颅内感染，且仍间断有痉挛发作，期间3次查头颅CT（图-11、图-12、图-13）示左侧硬膜下张力性积液加重、伴中线移位。图-11：2017年7月18日头颅CT图-12：2017年7月24日头颅CT图-13：2017年7月25日头颅CT因左侧硬膜下积液不断加重（腰大池引流12天），拔除了腰大池引流，给予左侧硬膜下积液穿刺外引流，术后意识有点好转。左侧硬膜下积液穿刺外引流后3天即2017年7月28日，查头颅核磁示积液有减少（图-14）。图-14：2017年7月28日头颅核磁左侧硬膜下积液穿刺外引流后4天即2017年7月29日，查头颅CT示硬膜下积液稍有减少（图-15）。图-15：2017年7月29日头颅CT左侧硬膜下积液穿刺外引流后15天即2017年8月8日，查头颅CT示硬膜下积液没有再继续减少（图-16）；避免加重颅内感染，于是拔除硬膜下引流再次更换为腰大池引流。图-16：2017年8月8日头颅CT第2次腰大池引流后4天即2017年8月12日，查头颅CT示硬膜下积液又有增多（图-17）。图-17：2017年8月12日头颅CT2017年8月16日（该院治疗36天），进行了左侧额颞部顽固性硬膜下积液腔探查、囊壁切除术，右侧额部硬膜下积液腔探查、囊壁切除术及双侧额颞部颅骨修补术。颅骨修补术后次日即2017年8月17日，查头颅CT示原双侧张力性积液腔消失（图-18）。图-18：2017年8月17日头颅CT颅骨修补术后2天即2017年8月18日，患者意识有所好转，表现为睁眼时间延长，查头颅CT（图-19）后认为颅骨修补术后，未见异常。图-19：2017年8月18日头颅CT但颅骨修补术后3天即2017年8月19日，出现发热和间断痉挛发作，还增加了头部术区切口愈合差伴皮缘渗液，脑脊液化验再次显示颅内感染，调整抗生素为万古霉素联合美罗培南静脉抗感染治疗；同时给予了拔除头皮皮下引流管。但拔除引流管后3天的时间内，双侧皮瓣下积液形成，期间3次查头颅CT（图-20、图-21、图-22）均示双侧额颞部再次出现硬膜下积液在不断增加。虽然给予间断穿刺抽吸，右侧皮瓣下抽出少量红色血性渗液；左侧皮瓣下为黄色浑浊脑脊液，且左侧额颞部伤口愈合差伴皮缘渗液进一步加重。图-20：2017年8月20日头颅CT图-21：2017年8月21日头颅CT图-22：2017年8月22日头颅CT患者在北京的医院治疗43天后因病情仍无改善，于是家属决定转到李小勇脑脊液科做进一步治疗。二、李小勇脑脊液科治疗过程和结果2017年8月23日（颅脑损伤术后昏迷63天，反复双侧硬膜下积液、发热43天即颅骨修补术后7天）住入李小勇脑脊液科；入院时：昏迷，间断高热，头部敷料包扎固定好伴局部渗出，双侧额颞部颅骨修补术后改变，尚未拆线，左侧修补区头皮下积液、张力高；颈强直并抵抗，颈前气管切开套管固定在位，痰液粘稠；四肢肌力检查不合作，肌张力增高；双上肢呈屈曲态，双下肢呈伸直状态，大小便失禁（图-23）。图-23：2017年8月23日入院时入院时头颅CT（图-24）示颅脑损伤术后并双侧颅骨修补术后改变，双侧额部颅板下混杂密度影，双侧额叶密度减低，脑外积水(修补区、硬膜下)；肺部感染（片子丢失）；低钠血症；低蛋白血症。图-24：2017年8月23日头颅CT入院后2天即2017年8月25日，进行了左侧侧脑室腹部外引流+左侧原颅骨修补钛网取出术（图-25）。图-25：2017年8月25日头颅CT住院治疗5天即2017年8月28日，刺痛后上肢能动，引流出黄色脑脊液，引流管壁内有血色脑脊液（图-26）。图-26：2017年8月28日住院治疗7天即2017年8月30日，刺痛后下肢能稍动一下，眼睛变的能眨眼睛；头左侧头皮下积液、张力变塌陷（图-27）。图-27：2017年8月30日住院治疗10天即2017年9月4日，引流出的脑脊液颜色变淡黄色，变清亮（图-28）；查头颅CT示引流术后状态，骨窗变塌陷（图-29）。图-28：2017年9月4日图-29：2017年9月4日头颅CT住院治疗32天即2017年9月26日，引流出的脑脊液变透明清亮（图-30），查头颅CT示骨窗进一步塌陷（图-31）。图-30：2017年9月26日图-31：2017年9月26日头颅CT住院治疗94天即2017年11月27日，左侧骨窗头皮瓣塌陷良好，眼神变好（图-32），但体温仍在37度左右波动。图-32：2017年11月27日住院治疗138天即2018年1月10日，进行了左侧颅骨修补术（图-33、图-34）。图-33：2018年1月10日头颅CT图-34：2018年1月10日左侧颅骨修补术后继续治疗2个月，期间3次查头颅CT（图-35、图-36、图-37）示硬膜下积液慢慢完全消失。图-35：2018年2月5日头颅CT图-36：2018年2月27日头颅CT图-37：2018年3月12日头颅CT住院治疗202天即2018年3月13日，进行了脑室腹腔分流术（图-38）。图-38：2018年3月13日头颅CT2018年4月8日（李小勇脑脊液科治疗228天），出院时：由入院时的颅脑外伤术后反复双侧硬膜下积液、颅内严重感染变正常（图-39）；体温变完全正常，入院时昏迷好转为嗜睡；刺痛后肢体能动，四肢肌张力变基本正常（图-40）。图-39：出院时头颅CT图-40：2018年4月8日三、出院后随访出院后4个月即2018年8月13日来院复查。复查时：病情进一步好转为：意识较出院时变好些，上肢自主活动基本正常，能简单言语交流但脾气有点暴躁时有骂人（图-41）；查头颅CT无异常（图-42）。图-41：2018年8月13日图-42：2018年8月13日头颅CT出院后一年半即2019年11月28日，来院复查。复查时：身体大幅度好转，意识变完全清楚，言语交流变基本正常；上肢活动完全正常，能自己吃饭；但遗留了重度脑外伤后下肢不能走路（图-43）；查头颅CT示无异常（图-44）。图-43：2019年11月28日图-44：2019年11月28日头颅CT出院后5年余即2023年7月，来院复查。复查时：精神挺好，言语交流完全正常，上肢活动完全正常，仍遗留了重度脑外伤后下肢不能行走（图-45）。图-45：2023年7月李小勇医生的科普号