经右胸、上腹正中二切口行食管癌切除右胸内吻合术34例

经右胸、上腹正中二切口行食管癌切除右胸内吻合术34例

朱学应 王保明 徐先全 高理锦

(安徽省肺科医院胸心外科，安徽合肥230022)

[摘要] 目的 探讨经右胸、腹二切口行食管癌切除术式的应用。方法 经右胸、上腹正中二切口行食管癌切除胸顶食管胃底端侧吻合手术34例，其中胸上段8例，胸中段癌22例，胸下段癌4例，均用吻合器在胸腔内吻合，其中8例在超胸顶吻合。结果 手术切除率为100％，其中根治性切除30例，姑息性切除4例，无手术死亡病例、无吻合口瘘及其他严重并发症发生，吻合口狭窄1例，术后40天分次行食管扩张后临床症状好转。结论 经右胸、上腹正中二切口行食管癌切除胸顶食管胃底端侧吻合手术，提高肿瘤切除率，充分清扫胸、腹腔淋巴结，对呼吸功能影响小，肺部并发症少，吻合口瘘发生率低，术后恢复快。

[关键词] 二切口；食管肿瘤；胸外科手术；吻合术

Effect of Right Thoracotomy, Ventrotomy and Right Upper Mediastinum Anastomosis on Patients with Thoracic Segment Esophageal Carcinoma: A Report of 34 Cases

(Dept of Cardiothoracic Surgey, Anhui Pulmonary Hospital, Hefei Anhui 230032)

ZHU Xue-ying, WANG Bao-ming, XU Xian-quan, GAO Li-jin

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effects of surgical treatment by right posterior thoracotomy, ventrotomy and right upper mediastinum anastomosis for patients with thoracic esophageal carcinoma. Method 34 patients with esophageal carcinoma of the thoracic segment underwent a radical esophagectomy and a two-incision lymphadenectomy by right posterior thoracotomy and upper middle laparotomy were selected, stapler were used to perform the anastomoses inside the thoracic cavity, including 8 cases of super-cupula pleurae anastomosis. Results The rate of surgical resection was 100%, included radical resection 30 cases, palliative resection 4 cases, There was no postoperative death, no stomas fistula occurred and no serious complications occurred in this group. Stomas stricture 1 man-time, and through persistent repeating pneumatic dilation in the period of 40d post operation, clinical symptom improved. Conclusions Esophagectomy by right thoracotomy and laparotomy is a safe and effective procedure, with enhancing the resection rate of tumors, thoroughly scavenging thoracic cavity and abdominal cavity lymphaden, little affecting respiratory function, little pulmonary complications, lower rate of stomas fistula and quickly postoperative recovery.

[Key words] two incision; esophageal neoplasms; thoracic surgical procedures; anastomosis

我院从2007年8月-2010年10月采用经右胸、上腹正中二切口行食管癌切除、右胸膜顶胃食管端侧吻合器吻合，8例超胸顶吻合，并将胸胃做成管状固定于食管床治疗食管癌34例，效果满意。现报告如下：

1 资料和方法

1．1 ～般资料

本组34例中，男28例，女6例。年龄44-75岁，中位数年龄58岁。其中胸上段8例，胸中段癌22例，胸下段癌4例,术前食道钡餐摄片及食道镜检查确诊，34例均是鳞癌。按TNM 分期工b期3例，Ⅱ期10例(T2N0M0H1G2 4例 T2N1M0H1G3 4例 T4aN0M0H1G2--3 2例)，Ⅲa期17例，Ⅳ(T4bN_M_H1G_)期4例。

1．2 方法

气管插管全麻后，患者取左侧卧位右斜位，右侧用支撑器支撑固定，髂部前后各放置方垫一个，用宽布带固定于手术台，调整手术台使其左侧成45^。，取右胸第4肋间前外侧切口进胸，游离全胸段食管及癌肿。清扫食管旁、隆突下、纵隔淋巴结，用手指扩大食管裂孔，剪开腹膜，显示贲门。调整手术台使其右侧成30^。，做上腹部正中切口进腹，游离全胃，保留胃血管弓、胃网膜右及胃右血管，腹部淋巴结按贲门癌根治清扫。将胃经食管裂孔上提入胸腔，切除食管，上切缘距肿瘤上缘大于5cm，下切缘为贲门处，将胃底与食管近端吻合器吻合，26例在胸膜顶吻合，8例超胸顶吻合,胃底部与胸膜顶壁层胸膜切口边缘间断缝合4～5针，并将胸胃做成管状固定在食管床内，胸腔放闭式引流管，分别关闭胸、腹部切口，手术结束。

2 结果

全组手术切除率为100％，其中根治性切除30例，姑息性切除4例，无手术死亡，无吻合口瘘及其他严重并发症发生。吻合口狭窄1例，术后40天分次行食管扩张后临床症状好转。

3 讨论

由于食管的解剖特点，食管癌手术切口的选择较多。选择恰当的手术径路关系到肿瘤切除的彻底性、淋巴结清扫范围、并发症发生以及生存质量等，可根据病变部位、分期及手术者经验和习惯等决定，其目的都是为了彻底切除肿瘤及清扫引流淋巴结^[[1]]。影响食管癌预后的因素主要是淋巴转移。食管癌的淋巴转移与食管的淋巴结引流一致，即沿食管纵轴向上或向下转移，向上可达纵膈及颈部，向下可到腹部。合理的手术切口应尽可能满足原发肿瘤的彻底切除，引流淋巴结的彻底清扫，确保手术安全及降低手术并发症和死亡率。右胸、上腹正中二切口手术入路是由Lewis-Sanb于1946年提出的，此切口可充分显露整个胸段食管，便于清扫淋巴结和胸顶的吻合。由于胸段食管位置偏右，对于位于主动脉弓平面及气管隆突平面的食管癌，特别是侵及奇静脉、胸导管的食管癌，左胸切口显露差，柯宏刚等^[[2]]认为右胸切口显露好、易于操作，便于进行上纵隔、气管隆突及食管旁的淋巴结清扫，方便切除受侵奇静脉及结扎胸导管，增加肿瘤切除率，操作也十分方便。本组病例2例侵及奇静脉，行奇静脉切除，2例与主动脉弓粘连，1例侵及气管壁外膜，1例与下肺静脉粘连，4例均行姑息性切除，术中标记，术后放疗。上腹正中切口显露胃血管好，清扫腹腔淋巴结也十分方便，且便于切断右膈肌角及幽门成形，暴露清楚，操作方便，出血少。腹部正中切口有利于清除胃幽门旁、小弯侧、胃左血管旁及脾动脉旁等淋巴结．而经食管裂孔或打开膈肌行腹部淋巴结清扫很难做到彻底。二野淋巴结清扫是目前治疗胸段食管癌的主流手术方法, 可大大避免三野切除由于侵袭广，创伤大．并发症多和手术死亡率等缺点^[[3],[4]]。本组资料显示采用二切口较左胸一切口增加了清扫淋巴结范围，可充分对胸、腹腔二野淋巴结进行清扫,临床效果满意。

经左胸途径术式弓上吻合，由于主动脉弓占位及胃潴留使吻合口张力过大，影响吻合口的血供^[[5]]，加上更易发生的反流胃内容物的侵蚀和破坏及因切除长度受限而残留的不正常食管，使经左胸术式更易导致吻合口瘘发生。颈、胸、腹三切口，颈部吻合口张力大，血供差，吻合口瘘发生率高。右胸、上腹二切口可解决以上两种入路弊端，此外，我们采用了目前国内已经非常成熟的吻合器技术^[[6]]，将胸胃做成管状并用吻合器吻合，降低了吻合口张力，保证血供，大大减少吻合口瘘发生率^[[7]]。另外，因为吻合器技术的应用，因此在胸顶只要有2．0cm的正常食管即可完成器械吻合，可以做到尽量多的切除食管，从而基本可以保证上切线无癌残留。并且通过超胸顶机械吻合，可以达到与颈部吻合相同的切除高度。

由于右肺容积较左肺大，随呼吸出现的节律性肺膨胀可促进胃排空而减少胃潴留；同时经右胸途径术式可避免心脏和主动脉弓对胸胃的不均匀压迫而影响胃排空；而且经右胸手术对膈肌的解剖结构破坏相对较小，从而减少术后反流性食管炎的发生^[[8]]。右胸、腹二切口经食管裂孔而不切开膈肌，避免膈肌运动受损、导致患者肺通气功能及咳嗽、排痰能力下降，更适于老年呼吸功能较差的病人。另外右胸、腹二切口放置十二指肠营养管较左胸一切口更方便，术者可在胸腹部与胸胃外用手引导，且必要时行幽门成形也很方便。本组34例均手术切除，4例姑息性切除病例中，2例与主动脉弓粘连，1例侵及气管壁外膜，1例与下肺静脉粘连。无手术死亡病例、无吻合口瘘及其他严重并发症发生，吻合口狭窄1例，术后40天分次行食管扩张后临床症状好转。总之，右胸、上腹二切口作为一种术式，具有以上优点，应用于临床取得了较为满意的疗效，但仍有其不足之处，如：创伤大，较左经胸一切口增加了腹部切口，手术时间长，改变手术台倾斜度，病人不易固定等，有待进一步完善。